04.03.2020
Пояснично-тазовая транспедикулярная фиксация вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца
Современные требования при лечении пострадавших с вертикально-нестабильными повреждениями таза определяют необходимость применения биомеханически обоснованных способов погружного остеосинтеза с возможностью декомпрессии поврежденных невральных структур.
ВВЕДЕНИЕ
Вертикально-нестабильные повреждения таза включают в себя многочисленную группу повреждений заднего полукольца таза, сопровождающихся нарушением взаимосвязи поясничного отдела позвоночника с поясом нижних конечностей (пояснично-тазовая диссоциация). Особенностями их является высокая частота несвоевременной диагностики – до 30 %, неврологических осложнений – до 98 % и инвалидизации – до 50 % [1, 2, 3]. Частота неудовлетворительных исходов лечения достигает 20–60 %, что подчеркивает высокую актуальность исследований в этом направлении [4, 5]. Выбор способа фиксации вертикально-нестабильного повреждения таза во многом зависит от морфологии повреждений его заднего полукольца [1, 6].
Целью исследования явилась оценка результатов лечения пострадавших с вертикально-нестабильными повреждениями таза, которым выполнялась пояснично-тазовая фиксация (ПТФ) в одной из конфигураций (односторонней или двусторонней) в зависимости от морфологии повреждения заднего полукольца таза
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты лечения 29 пострадавших с вертикально-нестабильными повреждениями тазового кольца в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (травмоцентр первого уровня) за период с 2013 по 2017 г. Структура повреждений таза по классификации М.Е. Muller-AO/ ASIF включала: С1 – 19 (62,1 %), С2 – 3 (10,3 %), С3 – 7 (27,6 %) случаев.
Повреждения были представлены различными переломами крестца, а также разрывом крестцово-подвздошного сочленения в одном случае. Пострадавших мужского пола было 17 (58,6 %), женского 12 (41,4 %) человек.
Обстоятельства получения травмы: падение с высоты – 18 (39,0 %), дорожно-транспортное происшествие – 10 (54,3 %), сдавление – 1 (4,7 %) наблюдение.
В исследуемую группу включали пострадавших, имевших трудоспособный возраст (от 18 до 65 лет), нетяжелую черепно-мозговую травму (АIS ≤ 4 баллов), морфологию повреждения тазового кольца, позволявшую применить технологии остеосинтеза металлоконструкциями в виде транспедикулярной ПТФ.
При поступлении в противошоковую операцион - ную пострадавшего с вертикально-нестабильным повреждением тазового кольца устанавливали тяжесть повреждения по шкалам ISS и ВПХ-П (МТ), оценивали ориентировочную тяжесть состояния по шкале ВПХ- СП, проводили балльную оценку шокогенности травмы по методике Ю.Н. Цибина [7, 8]. Основные характеристики изучаемой группы приведены в таблице 1.
Таблица 1 Структура и характеристика изучаемой группы пострадавших, M ± m
.png)
Для определения последовательности оперативных пособий на тазовом кольце и других областях тела проводили более детальную оценку тяжести состояния пострадавших с использованием схемы-таблицы H.C. Pape [9]. Согласно данной схемы, пострадавшие были распределены на следующие клинические классы: стабильные – 5 (17,2 %), пограничные – 17 (58,6 %), нестабильные – 6 (20,7 %), критические – 1 (3,4 %) наблюдение.
При наличии у пострадавшего жизнеугрожающих последствий повреждений проводили неотложные операции по их устранению.
Два и более жизнеугрожающих последствий травм развились у 15 (51,7 %) пострадавших: продолжающееся тазовое – в 3-х, вну - трибрюшное – в 6-ти и наружное кровотечение – в 2-х случаях; асфиксия различного генеза – в 1-ом; напряженный пневмоторакс – в 3-х случаях.
У четырех пострадавших была множественная травма таза в виде внебрюшиного разрыва мочевого пузыря – 1; отрыв уретры в мембранозной части – 1; открытая травма таза (обширное мягкотканное повреждение или повреждения типа Моррель-Лавалье) – в 2-х наблюдениях.
В предоперационном периоде пострадавшим вы - полняли компьютерную томографию (КТ) таза и других поврежденных областей тела. Уточняли характер повреждений переднего и заднего отделов тазового кольца, вертлужной впадины, степень передне-заднего, вертикального, наружного и внутреннего ротационных смещений.
Во всех клинических наблюдениях для пояснично- тазовой фиксации применяли систему на основе транспедикулярных винтов.
Выбор между одно- или двусторонней конфигурациями ПТФ зависел от расположения линии перелома крестца по отношению к суставной фасетке L5/S1 позвонков. При продольных переломах крестца, проходящих кнаружи от суставной фасетки L5/ S1 позвонков, а также при полном разрыве крестцово-подвздошного сочленения использовали одностороннюю ПТФ. Напротив, при продольных переломах крестца с расположением линии перелома кнутри или через суставную фасетку L5/S1 позвонков, билатеральных переломах крестца, особенно Н- и U-образных, использовали двустороннюю ПТФ изолированно или в комби - нации с подвздошно-крестцовыми винтами.
Если пострадавшему для первичной стабилизации таза применяли подвздошно-крестцовые винты, то при условии стабильного общего состояния продольный перелом крестца дополнительно стабилизировали ПТФ в течение первых 48 часов после получения травмы (так называемый триангулярный остеосинтез). При тяжелом состоянии пострадавшего ПТФ выполняли дополнительно к подвздошно-крестцовым винтам только в период полного восстановления жизненно-важных функций организма и ликвидации осложнений (в сроки от 2-х до 3-х недель после травмы). Подвздошно-крестцовые винты использовали при наличии свободного коридора для их установки в телах S1 и S2 позвонков. Изолированно двустороннюю ПТФ применяли при двусторонних оскольчатых или Н- и U-образных переломах крестца с остаточным посттравматическим кифозом более 10 градусов, несмотря на выполненную непрямую репозицию, так как при таких морфологических вариантах переломов крестца нет возможности выполнить стабилизацию подвздошно-крестцовыми винтами. Транспедикулярные системы устанавливали в остром периоде травмы по малоинвазивной методике. Открытую методику ПТФ использовали при необходимости выполнения открытой репозиции, декомпрессии нервных структур в области крестца, а также в поздние периоды травматической болезни после купирования осложнений и улучшения общего состояния пострадавшего.
Интраоперационно выполняли полипроекционную рентгеноскопию таза с помощью C-дуги OEC 9900 Elit (General Electric, США).
Использовали дополнительные проекции входа (Inlet) и выхода малого таза (Outlet), при этом, исследования в данных проекцияхвыполняли под углом, близким к 90 градусам друг к другу. Вопросы травматологии Ближайшие результаты оценивали перед выпиской пострадавшего. Учитывали уровень болевого синдрома при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и сроки ранней вертикализации после операций. Неврологический дефицит оценивали по шкале K.J. Gibbons [10]. Отдаленные результаты лечения наблюдали в срок от 6 месяцев до 3-х лет. Функциональные результаты лечения определяли по шкале S.A. Majeed [11].
Оценку функциональных возможностей и качества жизни пострадавших с вертикально-нестабильными повреждениями таза проводили при помощи специализированной модифицированной шкалы SF-36 [12]. Базу данных на пострадавших создавали в программе Microsoft Office Excel 2010. Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ BioStat 2009 (Analyst SoftInc., США).
РЕЗУЛЬТАТЫ
При поступлении в противошоковую операционную пострадавшего с вертикально-нестабильным повреждением тазового кольца с целью временной фиксации использовали тазовый пояс (Медплант, Россия). Пострадавшим, отнесенным по тяжести состояния к классам «стабильные» (n = 5) и «погранич - ные» (n = 7), при условии стабильной гемодинамики (сАД > 90 мм рт.ст.), в остром периоде травмы выполняли окончательный остеосинтез поврежденных передних и задних структур тазового кольца. Для фиксации переломов переднего полукольца таза устанавливали мостовидную трансподвздошную транспедикулярную систему (n
=1) или канюлированные винты в переднюю колонну вертлужной впадины (n=7). Разрыв лонного сочленения фиксировали канюлированным винтом (n= 1), реконструктивной пластиной (n=2), транспедикулярной системой (n=1). Для дополнительной стабилизации заднего отдела таза применили ПТФ: одностороннюю – в 5-ти случаях, двустороннюю – в 7-ми случаях. В 7-ми наблюдениях исчерпывающий объем реконструктивно-восстановительных операций на поврежденных отделах тазового кольца был выполнен непосредственно в противошоковой операционной при поступлении пострадавшего в травмоцентр, а остальным - в сроки до 48 часов (период относительной стабилизации жизненно-важных функций организма). В 8-ми клинических наблюдениях ПТФ выполняли малоинвазивным способом через небольшие доступы-проколы с применением специальных направляющих систем.
Пострадавшим, отнесенным по тяжести состояния к классам «нестабильные» (n = 6) и «пограничные»(n=10) с неустойчивыми показателями гемодинамики (сАД < 90 мм рт. ст.), в противошоковой операционной производили временную фиксацию переднего
отдела таза аппаратом внешней фиксации (АВФ), при этом у 3-х задние структуры были стабилизированы рамой Ганца (DePuy Synthes, Швейцария). Трем пострадавшим выполняли окончательную остановку внутритазового кровотечения при помощи диагностической тазовой ангиографии и последующей эмболизации поврежденного сосуда. После ликвидации всех жизнеугрожающих последствий повреждений была проведена стабилизация задних структур таза подвздошно-крестцовыми винтами у 2-х пострадавших, а остальным 4-м– в период относительной стабилизации (до 48 часов), из них у 3-х после демонтажа рамы Ганца. В одном случае, в связи с наличием неврологического дефицита в виде полного нарушения функции тазовых органов из-за компрессии корешков конского хвоста (по шкале K.J. Gibbons – 4 балла) [10], на 2 сутки произвели декомпрессию крестцового канала с ревизией содержимого дурального мешка на уровне поперечного компонента Н-образного перелома крестца, устранение посттравматического кифоза крестца путем открытой репозиции и открытую двустороннюю ПТФ. Окончательный остеосинтез повреждений переднего отдела тазового кольца у всех пострадавших, также как ПТФ (из них одностороннюю – в 9-ти, двустороннюю – в 7-ми случаях), производили в период полной стабилизации жизненно-важных функций организма (в среднем спустя 2 недели после травмы).
Для стабилизации передних структур таза использовали следующие импланты: канюлированные винты, установленные в горизонтальную ветвь лонной кости (n=7), пластину - при разрыве лонного сочленения (n=5), мостовидную трансподвздошную транспедикулярную систему (n=1), транспедикулярную систему на лонное сочленение (n=2), АВФ применили в одном наблюдении при сопутствующей травме тазовых органов. ПТФ по малоинвазивной методике выполнена в 7-ми клинических наблюдениях.
У одного пострадавшего, отнесенного по тяжести состояния к классу «критические», в противошоковой операционной для временной остановки внутритазового кровотечения выполнили постановку баллона-обтуратора в аорту через бедренную артерию на стороне повреждения, стабилизацию таза рамой Ганца и передней рамкой АВФ, после чего выполнили внебрюшинную тампонаду таза. На вторые сутки после поступления демонтировали раму Ганца и осуществили остеосинтез продольного перелома крестца двумя подвздошно-крестцовыми винтами. На 4 сутки удалили тампоны из забрюшинного пространства полости таза. На 23 сутки после купирования осложнений (период полной стабилизации жизненно-важных функций организма) осуществили накостный остеосинтез повреждений переднего отдела тазового кольца реконструктивной пластиной, одностороннюю ПТФ. В течение первых двух недель после травмы от тробоэмболии легочной артерии скончался один (3,4 %) пострадавший. Осложнения развились у 18 (62,1 %) пострадавших, первично относящихся по тяжести состояния к классам «пограничные» и «нестабильные», и были связаны с сочетанной травмой других областей тела.
Миграция транспедикулярного винта в одном наблюдении была связана с неполноценной репозицией переломов заднего отдела таза и нестабильной фиксацией. Воспалительные изменения в области послеоперационной раны при использовании открытого способа установки ПТФ в остром периоде травмы у пострадавшей, отнесенной к классу «не стабильные», потребовали демонтажа транспедикулярной системы и фиксации тазового кольца в АВФ сложной компоновки.
У трех пострадавших с Н-образным переломом крестца наблюдали неврологический дефицит в виде нарушения функции тазовых органов (частичное – 1, полное – 1) и корешкового болевого синдрома – 1, по поводу чего выполнили декомпрессию крестцового канала. Средний срок стационарного лечения составил 41,0 ± 20,8 суток. Средний показатель уровня болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) при выписке пострадавших из травмоцентра составил 2,2±1,7 балла. Все пострадавшие вертикализированы в срок от 2-х до 4-х недель после окончательной стабилизации заднего отдела таза.
Оценка отдаленных результатов лечения проведена у 22 пострадавших сроки от 6 месяцев до 3-х лет. Количественная оценка функционального состояния таза по шкале S.A. Majeed составила 83,2±19,6 (min– 65, max – 100) балла [10].
Отличные и хорошие анатомо-функциональные результаты получены у 16-ти (72,7 %) пациентов, удовлетворительные– в 5ти (22,7%), неудовлетворительные – в одном (4,5%) наблюдении. Неудовлетворительные результаты лечения были связаны с развитием вторичного смещения в задних структурах таза и несращением вертикального перелома крестца, а также неврологическим дефицитом в виде частичного нарушения функции тазовых органов. Следует отметить, что при использовании
методики триангулярного остеосинтеза вертикализация и расширение двигательного режима пострадавших проведены в ранние сроки после операции.
Выполнена оценка качества жизни 22 пострадавших с вертикально-нестабильными повреждениями таза с помощью опросника SF-36 (табл. 2) [12].
Таблица 2
Основные параметры качества жизни (SF-36), n = 22
.png)
декомпрессию вовлеченных в повреждение нервных структур при осложненных переломах крестца.
Клиническое наблюдение
Пострадавшим было дано добровольное информированное согласие на публикацию клинического наблюдения.
Пострадавший Б., 38 лет, доставлен спустя 1 час после дорожно-транспортного происшествия. При поступлении АД 85 и 60 мм рт. ст., ЧСС 110 уд. в мин., сознание по шкале ком Глазго CGS – 12 баллов. При обследовании выявлены клинические признаки нестабильного повреждения тазового кольца. Выполнена временная иммобилизация таза тазовым поясом (Медплан, Россия). На СКТ таза выявлены переломы левых лонной и седалищной костей, трансфораминальный оскольчатый переломом боковой массы крестца слева с передне-задним и вертикальным смещением (рис. 1).
.png)
Линия трансфораминального перелома крестца располагалась кнаружи от суставной фасетки L5/S1 позвонков, перелом крестца классифицирован как тип 1 по B. Isler [13]. Общая тяжесть повреждения по шкале ISS составила 29 баллов. Пострадавший отнесен к клинической группе «нестабильные» и нуждался в применении лечебной тактики Damage Control Orthopedics.
Выполнили закрытую репозицию, внеочаговый остеосинтез переломов костей таза стержневым АВФ, а также неотложные хирургические операции на других областях. После чего осуществлен остеосинтез перелома боковой массы крестца слева подвздошно-крестцовыми винтами, установленными в тела S1 и S2 позвонков (рис. 2).
.png)
После стабилизации общего состояния пострадавшего на 2-ые сутки после травмы выполнили демонтаж АВФ, фиксацию перелома лонной кости канюлированным винтом и одностороннюю ПТФ левой половины тазового кольца транспедикулярной системой (рис. 3).
.png)
Разрешена ходьба на костылях с ограничением нагрузки на левую нижнюю конечность до 10 % от массы тела на 5-е сутки после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии на 20 сутки после травмы. Оценка отдаленных результатов лечения проведена в срок до 1,5 лет. Количественное значение по шкале S.A. Majeed составило 92 балла [11], что соответствует
отличному функциональному результату лечения. ДИСКУССИЯ
В настоящее время при лечении нестабильных повреждений таза предпочтение отдается минимально инвазивным способам внутренней фиксации [1, 5]. Стабилизация таза АВФ в ранние сроки после травмы, являясь компонентом противошоковых мероприятий, остается «золотым стандартом». АВФ позволяет эффективно фиксировать тазовое кольцо, но не способен длительно обеспечивать стабильную фиксацию задних структур таза при вертикально-нестабильных повреждениях. Среди методов лечения вертикально-нестабильных повреждений таза концепция «Damage Control Orthopedics» отводит АВФ роль временной фиксации. Она реализуется за счет последующего перехода внешней фиксации на внутреннюю после стабилизации состояния пострадавшего [2, 5, 14, 15].
Подвздошно-подвздошная фиксация включает в себя использование трансподвздошных стяжек, транссакральных стяжек, трансподвздошных пластин и стержневых трансподвздошных внутренних фиксаторов. Фиксация трансподвздошными стяжками считается доступной и технически несложной. Однако имеются данные о недостаточной механической прочности этих систем, особенно при оскольчатых переломах крестца. Фиксация транссакральными стяжками обеспечивает достаточную жесткость и имеет больший предел прочности к циклическим нагрузкам по сравнению с задним триангулярным остеосинтезом. Принцип
компрессии задних структур стяжками нежелательно использовать при переломах крестца типа Denis 2, неврологических осложнениях. При дисморфии крестца могут отсутствовать «безопасные коридоры» для проведения транссакральных стяжек [6, 15, 16, 17].
Подвздошно-крестцовая фиксация канюлированными винтами возможна в ранние сроки после травмы, в том числе с дополнительной внешней фиксацией переднего полукольца. Классическая технология, предложенная в конце 80-х годов и доработанная в 90-х годах, заключается в фиксации крестцово-подвздошного сочленения винтами, проведенными в тела S1/S1–S2 позвонков [2, 18]. Малоинвазивность и хорошие результаты привели к широкому распространению способа. Однако многие авторы считают, что при этом важна хорошая репозиция, и при остаточном смещении задних структур более 0,5-1 см применение или осакральных винтов не оправдано. Переломы крестца типа Denis 2, осложненные неврологической симптоматикой, и поперечные переломы крестца (тип Denis 3) являются противопоказанием для этого способа.
Установка только одного илиосакрального винта не позволяет рекомендовать пациентам в ранние сроки даже дозированную нагрузку на нижнюю конечность [19]. Риск мальпозиции винтов возрастает при дисморфии крестца [20], введении винта в S2 позвонок и в случаях двухстороннего или осакрального блокирования, когда уже введённый винт является препятствием для другого [19]. Имеются неоднозначные данные по выбору длины винтов: ряд исследователей в своих работах не смогли продемонстрировать существенных различий в стабильности подвздошно-крестцовых винтов различной длины [21]. Повреждения нервных корешков при установке илиосакральных винтов встречаются достаточно часто, до 20 % случаев [18]. Миграция или
поломки винтов отмечаются в большом количестве наблюдений – до 30 % [19, 21].
Открытая репозиция и фиксация задних структур таза пластинами (типа «Маttа», «Double Соbrа») актуальны при сопутствующих переломах крестца по типу Denis 2 – 3, когда есть необходимость декомпрессии невральных структур. Однако этот способ
имеет некоторые недостатки в виде необходимости билатеральной установки импланта в случае одностороннего повреждения, трудности анатомического контурирования, травматичности хирургического доступа, большой вероятности ятрогенного повреждения невральных структур винтами. Имеются сообщения о малоинвазивной технике установки пластин [22].
Биомеханические стендовые испытания показали, что пластины имеют удовлетворительную прочность фиксации в области задних структур таза, но не могут предотвращать ротационные смещения в переднем полукольце. Трансподвздошная фиксация пластинами (по переднему контуру крестца) отличается более высокой стабильностью, но сопряжена с высоким риском ятрогенных осложнений [6, 16].
Способ трансподвздошной внутренней фиксации задних отделов таза транспедикулярными винтами обеспечивает устойчивость к ротационным смещениям в заднем отделе, при этом сохраняется тенденция к вертикальным смещениям. Для более стабильной
фиксации необходимо применение двух мостовидных стяжек. Некоторые авторы указывают, что противопоказанием к установке трансподвздошных внутренних фиксаторов является двусторонняя нестабильность заднего отдела таза [16, 23].
Способ пояснично-тазовой фиксации при вертикально-нестабильной травме таза становится в последнее время более актуальным. ПТФ в вертебрологии стала широко применяться в 80-х годах. Методика пояснично-тазового дистракционного спондилодеза для фиксации переломов крестца впервые была описана в 1994 году [24]. Известно два основных вида ПТФ, при которых установленные на позвоночнике фиксирующие элементы (винты, крючки, проволока):
1) крепятся к крыльям подвздошных костей при помощи контурированных стержней или упираются на них сверху (Galveston technique, STIF); 2) соединяются через стержни с введенными в кости таза винтами. Недостатком первого вида фиксации является неудовлетворительная стабильность имплантов. При обоих видах фиксации высок риск развития поломок стержней,
нестабильности фиксаторов в связи с малой площадью контакта и большой нагрузкой, недостаточной осевой фиксации [25].
Современная методика ПТФ подразумевает использование систем транспедикулярных винтов, фиксированных в телах L4–L5 позвонков и в задних отделах крыльев подвздошных костей, соединенных между собой стержнями. Варианты введения транспедикулярных винтов в таз разнообразны: в задние отделы подвздошных костей напрямую или через тело S2 позвонка, в боковые массы крестца или тела S1/S2 позвонков, комбинации этих способов. Опыт показывает, что эти методики не всегда
гарантируют устойчивость задних структур таза к ротационным нагрузкам.
В дальнейшем была предложена методика триангулярной пояснично-тазовой фиксации, которая сочетает в себе вертикальную пояснично-тазовую транспедикулярную фиксацию и поперечную фиксацию подвздошно-крестцовыми винтами.
В литературе появляется все больше данных об успешном ее применении при вертикально-нестабильных повреждениях таза [1, 4, 26, 27, 28]. В ходе проведенных сравнительных экспериментальных исследований триангулярная пояснично-тазовая фиксация продемонстрировала биомеханическое превосходство по сравнению с изолированной подвздошно-крестцовой фиксацией или илио-сакральной фиксацией канюлированными винтами.
С помощью стендовых биомеханических испытаний доказана устойчивость данной комбинации металлоконструкций к вертикальным и ротационным смещениям, поэтому данный способ остеосинтеза заднего отдела таза биомеханически обоснован [28].
К недостаткам открытой ПТФ, выполняемой в ранние сроки после травмы, относят вероятность вскрытия забрюшинной тазовой гематомы, дополнительную кровопотерю, местные инфекционные осложнения [29].
Малоинвазивная методика ПТФ лишена этих недостатков. Операция выполняется из нескольких небольших доступов, что минимизирует интраоперационную травму, позволяет выполнить более высокий спондилодез, а также сократить сроки лечения и реабилитации. К особенностям малоинвазивной методики ПТФ следует отнести невозможность установки дистрактора на
элементы самой металлоконструкции и последующего низведения поврежденной половины таза, необходимость формирования отдельной раны для крестцовой ляминэктомиии и установки поперечного коннектора при двусторонней ПТФ, время операции и облучение больше, чем при открытой методике [27].
Ранняя репозиция переломов крестца сокращает частоту вторично развивающихся неврологических расстройств, возникающих из-за формирования костной мозоли или фиброза. Выполнение этих манипуляций в ранние сроки позволяет активизировать пострадавшего и способствует благоприятному неврологическому прогнозу [14].
Современные взгляды на лечение пострадавших с вертикально-нестабильными повреждениями тазового кольца требуют применения биомеханически обоснованных способов погружного остеосинтеза с возможностью устранения компрессии поврежденных невральных структур. Пояснично-тазовая фиксация или триангулярная фиксация с возможностью одновременного доступа для декомпрессивной ляминоэктомии крестца или локальной фораминотомии в случаях выраженного неврологического дефицита являются оптимальной тактикой лечения при таких повреждениях.
ВЫВОДЫ
1. При вертикально-нестабильных повреждениях тазового кольца пояснично-тазовая фиксация на основе транспедикулярных винтов может активно применяться у пострадавших в остром периоде травмы, при этом предпочтение следует отдавать малоинвазивной методике ее установки.
2. Большое разнообразие морфологических вариантов повреждения задних структур таза требует тщательного подбора импланта или их комбинации.
3. Пояснично-тазовая фиксация может использоваться изолированно либо в дополнение к подвздошно-крестцовым винтам в виде триангулярного остеосинтеза.
4. Расширение объема операции и использование операционных доступов к задним структурам таза требуется при необходимости выполнения открытой репозиции и декомпрессии нервных структур.
ЛИТЕРАТУРА
1.Донченко С.В., Слиняков Л.Ю., Черняев А.В. Применение позвоночно-тазовой транспедикулярной фиксации при лечении нестабильных повреждений тазового кольца // Травматология и ортопедия России. 2013. No 4. С. 67-74.
2.Шапкин Ю.Г., Селиверстов П.А. Тактика лечения нестабильных повреждений таза при политравме // Новости хирургии. 2015. No4. C. 452-459.
3.Denis F., Davis S., Comfort T. Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases // Clin. Orthop. Relat. Res. 1988. Vol.227. P. 67-81.
4.Тутынин К.В., Шнякин П.Г., Шубкин В.Н. Опыт хирургического лечения вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца методом дистантной триангулярной пояснично-подвздошной фиксации // Политравма. 2017. No 4. С. 38-43.
5.Fractures of the pelvis and acetabulum (AO): Principles and Methods of Management. 4 ed. / M. Tile, D.L. Helfet, J.F. Kellam, M. Vrahas; AO Education AO Foundation. Davos: AO Publishing, 2015. 1000 p.
6.Trans-iliosacral plating for vertically unstable fractures of sacral spine associated with spinopelvic dissociation: A cadaveric study / P. Padalkar, B.P.Pereira, A. Kathare, K.K. Sun, F. Kagda, T. Joseph // Indian J. Orthop. 2012. Vol. 46, No 3. P. 274-278.
7.Быков И.Ю., Ефименко Н.А., Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия: национальное руководство. М. : ГЭОТАР – Медиа. 2009. 860 с.
8.Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р. Прогнозирование тяжести травматического шока в клинике // Травматический шок. 1975. С. 75-80.
9.Timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma: role of conventional indicators in clinical decision making / H.C. Pape, P.V. Giannoudis, C. Krettek, O. Trentz // J. Orthop. Trauma. 2005. Vol. 19, No 8. P. 551-562.
10.Gibbons K.J., Soloniuk D.S., Razack N. Neurological injury and patterns of sacral fractures // J. Neurosurg. 1990. Vol. 72, No 6. P. 889-993.
11.Majeed S.A. Grading the outcome of pelvic fracture // J. Bone Joint Surg. Br. 1989. Vol. 71, No 2. P. 304-306.
12.Ware J.E. Jr., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection // Med. Care. 1992. Vol. 30, No 6. P. 473-483.
13.Isler B. Lumbosacral lesions associated with pelvic ring injuries // J. Orthop. Trauma. 1990. Vol. 4, No. 1. P. 1-6.
14.Дятлов М.М. Повреждения магистральных нервов таза (обзор литературы) // Проблемы здоровья и экологии. 2005. С. 44-49.
15.Козопас В. С. Современные способы и методы лечения переломов костей таза // Новости хирургии. 2016. Т. 24, No 6. С. 601-609.
16.Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Дыдыкин А.В. Экспериментальная разработка и клиническое применение минимально инвазивной внутренней стержневой фиксации тазового кольца // Травматология и ортопедия им. Н.Н. Приорова. 2001. No 4. С. 21-33.
17.Triangular osteosynthesis and iliosacral screw fixation for unstable sacral fractures: a cadaveric and biomechanical evaluation under cyclic loads / T.A. Schildhauer, W.R. Ledoux, J.R. Chapman, M.B. Henley, A.F. Tencer, M.L. Routt Jr. // J. Orthop. Trauma. 2003. Vol. 17, No 1. P. 22-31.
18.Близнец Д.Г., Рунков А.В., Кочетков В.В. Использование индивидуальных проекций для интраоперационного контроля положения или осакральных винтов и концепция коридоров безопасности // Современные проблемы науки и образования. 2017. No 2. URL:
19.Малоинвазивная фиксация крестцово-подвздошного сочленения винтами / Г.М. Кавалерский, Л.Ю. Слиняков, А.В. Черняев, С.В. Донченко // Кафедра травматологии и ортопедии. 2014. No1(9). С. 5-6.
20.Miller A.N., Routt M.L. Jr. Variations in sacral morphology and implications for iliosacral screw fixation // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2012. Vol.20,No 1. P. 8-16. DOI: 10.5435/JAAOS-20-01-008.
21.Vertically unstable pelvic fractures fixed with percutaneous iliosacral screws: does posterior injury pattern predict fixation failure? / D.R. Griffin, A.J. Starr, C.M. Reinert, A.L. Jones, S. Whitlock // J. Orthop. Trauma. 2003. Vol. 17, No 6. P. 399-405.
22.Lindahl J. Management of pelvic ring injuries. Academic dissertation. Helsinki, Finland: Helsinki University Hospital, University of Helsinki. 2015. P. 26-29.
23.A minimally invasive stabilizing system for dorsal pelvic ring injuries / T. Dienstknecht, A. Berner, A. Lenich, M. Nerlich, B. Fuechtmeier // Clin. Orthop. Relat. Res. 2011. Vol. 469, No 11. P. 3209-3217. DOI: 10.1007/s11999-011-1922-y.
24.Käch K., Trentz O. Distraction spondylodesis of the sacrum in “vertical shear lesions” of the pelvis // Unfallchirurg. 1994. Vol. 97, No 1. P. 28-38.
25.Kebaish K.M. Sacropelvic fixation: techniques and complications // Spine. 2010. Vol. 35, No 25. P. 2245-2251.
26.Hoffmann M.F., Dudda M., Schildhauer T.A. Unilateral triangular lumbopelvic stabilization: indications and techniques // Unfallchirurg. 2013. Vol.116, No 11. P. 985-990. DOI: 10.1007/s00113-012-2337-2.
27.Williams S.K., Quinnan S.M. Percutaneous lumbopelvic fixation for reduction and stabilization of sacral fractures with spinopelvic dissociation patterns // J. Orthop. Trauma. 2016. Vol. 30, No 9. P. e318-e324. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000559.
28.Toogood P., McDonald E., Pekmezci M. A biomechanical comparison of ipsilateral and contralateral pedicle screw placement for modified triangular osteosynthesis in unstable pelvic fractures // J. Orthop Trauma. 2013. Vol. 27, No 9. P. 515-520. DOI:
29.Complications associated with surgical stabilization of high-grade sacral fracture dislocations with spino-pelvic instability / C. Bellabarba,
T.A.Schildhauer, A.R. Vaccaro, J.R. Chapman // Spine. 2006. Vol. 31, No 11 Suppl. P. S80-S88.
А.К. Дулаев, И.В. Кажанов, В.А. Мануковский, А.В. Петров, С.И. Микитюк
Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург, Россия
Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования«Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия
Теги: тазовое кольцо
234567 Начало активности (дата): 04.03.2020 12:24:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: нестабильные повреждения тазового кольца, переломы крестца, пояснично-тазовая фиксация, малоинвазивный остеосинтез
12354567899
Похожие статьи
Лучевая диагностика переломов костей таза,осложненных повреждением тазовых органовРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Эндопротезирование тазобедренного сустава с применением укрепляющих колец Мюллера
ПРИМЕНЕНИЕ СТЕРЖНЕВОГО АППАРАТА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
