Лучевая диагностика переломов костей таза,осложненных повреждением тазовых органов


boat

Актуальность


Переломы костей таза составляют 40%всех переломов скелета, а в 15–30,7 % тяжелые переломы таза сочетаются с повреждениями органов брюшной полости и малого таза [1, 2, 4]. Тяжелые переломы костей таза почти всегда осложняются развитием выраженного травматического шока и очень часто значительной кровопотерей, что позволяет отнести их к потенциально смертельным повреждениям [3, 6]. В большинстве случаев отмечается множественный характер повреждений, при которых переломы костей таза наблюдаются до 70,5 % случаев [5, 7].

По данным ЦИТО, повреждения органов мочевыделительной системы при таких травмах составляют 45 % всех сочетанных повреждений, причем в половине случаев они характеризуются нарушением анатомической целостности органов – разрывом почек (8,3 %), мочевого пузыря (25 %), уретры (4,2 % всех повреждений органов мочевы-делительной системы) [4].

Диагностика повреждений таза и внутритазовых органов до настоящего времени вызывает большие трудности из-за тяжести состояния пострадавших и стертости клинической симптоматики [5, 7, 8]. Многие специалисты отмечают также недостатки рентгенологических методов исследования таких пострадавших [2, 7].

Недостаточная диагностическая ценность клинических симптомов и традиционных рентгенологических методик определяет необходимость внедрения в клиническую практику современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики, начиная с этапа оказания пострадавшим неотложной помощи.

Материалы и методы

В основе работы лежит опыт диагностики 527 пострадавших, с повреждениями таза, поступивших в БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи No 1» г. Омска за период с 2010 по 2012 г.

Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований в остром периоде травмы таза выполняли в следующей последовательности: 475 (90 %) пациентам была выполнена обзорная рентгенограмма костей таза в переднезадней проекции, 15 (3 %) — в специальных укладках, 368 (70 %) — УЗИ малого таза для исключения повреждения внутренних органов и забрюшинной гематомы, 278 (52,7 %) — мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). В 52 (10 %) случаях обзорную рентгенограмму костей таза не делали, так как была сразу выполнена МСКТ «с головы до пят», по программе политравма.

Из 527 пациентов женщин было 37,7 % (ДИ: 33,5–42 %), мужчин — 62,3 % (ДИ: 58–66,5 %). Изолированных и краевых переломов было органов, мягких тканей, наличие и локализацию забрюшинных гематом.

Выявлено 47,8 % (ДИ: 43,5–52,2 %),с нарушением целостности тазового кольца — 40,5 % (ДИ: 36,3–44,8 %), сложных переломов — 11,7 % (ДИ: 9,1–14,8 %). Среди последних, 48 % переломов были результатом воздействия повреждающих факторов высокой интенсивности. Неосложненные и краевые переломы в 94 % случаев были обусловлены воздействием низкой интенсивности.

Наиболее частой причиной переломов костей таза явились автомобильные аварии — 56 % (ДИ: 51,6–60,3 %) и дорожно-транспортные происшествия с участием пешеходов — 16 % (ДИ: 13–19,4 %).

При стабильном состоянии пациента рентгенография костей таза выполнялась в приемном отделении с помощью цифровых рентгенодиагностических аппаратов, при тяжелом состоянии пострадавшего — в реанимационном зале мобильными рентгеновскими аппаратами с использованием цифровых кассет и обработкой изображения на CR- системах (система для цифровой рентгенографии CR85-X). МСКТ проводили на томографах Light Speed-16 (General Electric), Brilliance CT-64 (Philips).

Кабинет МСКТ работает в круглосуточном режиме, оснащен аппаратом ИВЛ. Пациенты, поступающие по неотложной помощи с травмой таза, обследовались в любое время суток. Для статистического анализа использовали программу MedCalc® Version 11.6.1.0. Определяли относительные характеристики с расчетом 95 %-ной ДИ.

Результаты и их обсуждение

Диагноз перелома костей таза уточняли при рентгенологическом исследовании.

В первую очередь выполняли снимок в передне-задней проекции. Обзорная рентгенография таза у пострадавших с политравмой проводилась без предварительной подготовки, поэтому не всегда удавалось установить все переломы тазовых костей, особенно если они были без смещения и располагались в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений. На реанимационном этапе обзорная рентгенограмма таза входила в стандарты обследования пострадавших с политравмой. Предложены различные укладки при переломах таза.

Классическая укладка с валиком под коленями была возможна, если не были повреждены нижние конечности.

При хорошем качестве снимка она дает наибольшую информацию — видны все переломы как в переднем, так и в заднем отделе таза, характер смещений отломков таза (в том числе ротационные и вертикальные). При этом обязательно захватывали крылья подвздошных костей, по уровню расположения которых судили о наличии вертикального смещения какой-либо половины таза (рис. 1, а, б).
УЗИ обычно применяли в начале исследования для выявления кровотечения в брюшной полости у пациентов с нестабильной гемодинамикой.

При множественных повреждениях,несоответствии клинической картины и данных рентгенологического исследования, при подозрении на переломы вертлужной впадины, переломы крестца и повреждения крестцово-подвздошного сочленения, для определения стабильности переломов костей таза и нарушения целостности тазового кольца проводили более детальное и полное обследование с помощью КТ. При этом 38 % (ДИ: 32,1–44,2 %) переломов костей таза, выявленных при помощи КТ, не диагностировались при проведении рентгенографии.

В том числе в 29 % (ДИ: 23,6–34,9 %) случаев переломов крестца не было выявлено расхождения крестцово-подвздошного сочленения, 59 % (ДИ: 52,8–65 %) переломов краев вертлужной впадины и 43 % (ДИ: 36,9–49,3 %) вертикальных переломов тела крестца оставались незамеченными на рентгенограммах.

Обнаружение дополнительных переломов приводило к изменению тактики лечения пациента. Кроме этого, КТ позволяла диагностировать повреждения органов малого таза и сопутствующие травмы брюшной полости, грудной клетки и головного мозга при сочетанной травме.В зависимости от клинической ситуации использовали несколько протоколов проведения исследования. Учитывая обширность обследуемой области, полное обследование таза при его переломах проводили с использованием срезов толщиной 5 мм и шириной шага 5 мм, начиная выше подвздошных гребней и заканчивая ниже седалищной кости, с достаточным качеством полученных изображений.

КТ проводили в положении пациента лежа на спине с вытянутыми ногами и поднятыми вверх или сложенными на груди руками. Положение нижних конечностей использовали намеренно физиологическое, так как укладка в стандартной позиции нередко невыполнима из-за болевого синдрома, наличия гипсовой повязки и особенно при наложенных металлоконструкциях.

Сканирование проводили без наклона гентри по следующим техническим па-раметрам: напряжение — 140 кВ, сила тока — 94 мА, длительность — 30–35 с. Для изучения таза выполняли 60–70 аксиальных сканов в режиме спирального сканирования. При подозрении на перелом вертлужной впадины обязательно выполняли исследование с более тонкими срезами (шириной 1–3 мм), с перекрытием или без него, обязательным анализом изображений в мягкотканном и костном режимах. При этом ширина реконструкции изображений не превышала 60 % от ширины коллимации. Это позволяло более подробно оценить повреждение и выполнить мультипланарные реконструкции хорошего качества.

Трехмерную реконструкцию использовали для оценки и наглядности понимания сложных переломов (рис. 2, а г).


При подозрении на нарушение целостности сосудов у пострадавших с нестабильной гемодинамикой проводили мультиспиральную компьютерную ангиографию (МСКТА).

Оптимальными техническими параметрами МСКТА являлись: толщина среза 1–3 мм, интервал реконструкции — 1,5–2, алгоритм реконструкции — 40–50, направление сканирования краниокаудальное, задержка сканирования — 35–60 с, для получения артериальной, венозной и паренхиматозной фаз накопления контрастного вещества. Объем вводимого контрастного вещества при СКТА составлял 80–100 мл, скорость введения 1,5–3 мл/с. Этот протокол позволял оценить состояние как костных структур, так и внутренних органов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает по сравнению с МСКТ такими преимуществами, как отсутствие ионизирующей радиации и необходимость введения контрастных препаратов, но в связи с техническими ограничениями (необходимость специального анестезиологического оборудования, трудность доступа к пациенту, продолжительное время исследования) ее роль при острой травме таза минимальна.

Существует несколько классификаций повреждений костей таза. Мы в своей работе различали следующие переломы костей таза:

1— изолированные переломы отдельных костей таза, без нарушения целости тазового кольца;

2— переломы таза с нарушением целости тазового кольца (переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм и переломы заднего отдела тазового кольца, к которым относятся переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения);

3—двойные переломы типа Мальгеня;

4— переломы вертлужной впадины;

5— переломы-вывихи.

Представленная классификация давала возможность на основании данных клинического и рентгенологического исследований пострадавшего поставить правильный диагноз, заранее предугадать возможность тех или иных осложнений и своевременно принять соответствующие меры к их устранению.

Изолированные переломы тазовых костей протекали легко и обычно без осложнений. Общее состояние при этих повреждениях обычно оставалось вполне удовлетворительным. Для уточнения диагноза во всех случаях при подозрении на перелом костей таза выполняли рентгеновский снимок, захватывающий, как правило, весь таз в целом и по возможности пояснично-крестцовый отдел позвоночника (рис. 3,а — в). Совершенно недопустимо получать рентгенограммы отдельных костей таза, так как такие снимки могут послужить причиной серьезных диагностических ошибок.

Закрытые переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца без повреждения внутренних органов были одиночными или множественными. При одиночных переломах чаще всего нарушалась целость переднего полукольца в области лонных или седалищных костей (рис. 4, а — в).
При множественных переломах может произойти перелом передней части кольца с обеих сторон с образованием костных фрагментов, напоминающих по форме бабочку.

Одновременный перелом переднего и заднего полуколец, описанный впервые Мальгенем, относится к очень тяжелым повреждениям костей таза. В таких случаях происходит типичное смещение отломков – медиальный фрагмент лобковой кости смещается книзу, латеральный – кверху и кнаружи (рис. 5, а — в).

При подозрении на перелом вертлужной впадины помимо снимка в перед-незадней проекции выполняли снимки в дополнительных проекциях: переднезадняя проекция для одной тазовой кости, боковая проекция с отведением бедра и косые проекции. При подозрении на перелом вертлужной впадины и для меньшей травматизации пациента в большинстве случаев (85 %) выполнялись МСКТ (рис. 6, а — г).

Переломы костей таза всегда сопрово-ждаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200–500 мл) (рис. 7, а — г).

При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови (рис. 8,а — г ).

Тяжелые переломы костей таза сопровождались повреждением почек, уретры и мочевого пузыря — 12 % (ДИ: 8,3–16,6%), реже — прямой кишки и влагалища — 1,3% (ДИ: 0,3–3,6 %). У пациентов с нестабильными переломами таза в 25 % (ДИ: 19,9–30,7 %) случаев отмечались повреждения нижних мочевыводящих путей, и только в 6 % (ДИ: 3,4–9,6 %) случаев выявляли их при стабильных переломах.

Травма мочевого пузыря наблюдалась у 7 % (ДИ: 5–9,5 %) пациентов, обычно при тяжелых сочетанных травмах, проявлялась болями в нижней половине живота, бесплодными попытками осуществить мочеиспускание, отсутствием мочепузырной тупости над лобком, геморрагическим шоком. Травма уретры наблюдалась в 2,5 % (ДИ: 1,3–4,2 %) случаев, встречалась исключительно у мужчин, в 9 случаях сочеталась с переломами ветвей лобковой кости или крестцово-подвздошного сочленения, для нее были характерны болезненные позывы к мочеиспусканию и невозможность осуществить его.

При политравме сочетанные повреж-дения костей таза и органов брюшной полости встречались в 16 % (ДИ: 13– 19,4 %) случаев (рис. 9, 10, а — г).