Рентгенологические характеристики акромиального отростка лопатки как прогностический фактор формирования неполнослойных разрывов вращательной манжеты

07.03.2020

Рентгенологические характеристики акромиального отростка лопатки как прогностический фактор формирования неполнослойных разрывов вращательной манжеты

Повреждения плечевого сустава составляют до 55 % среди всех повреждений крупных суставов, среди которых чаще всего
встречаются повреждения вращательной манжеты. Диагностика неполнослойных разрывов вращательной манжеты плечевого сустава является сложной задачей для травматолога.

ВВЕДЕНИЕ

Повреждения плечевого сустава – одна из наиболее часто встречающихся групп травм, составляющая от 16 до 55 % всех повреждений крупных суставов. В группе данных повреждений разрывы вращательной манжеты - наиболее часто встречаемая патология [1, 2].

Некоторые разрывы происходят в результате травмы, но большинство – результат дегенеративных изменений. Этиология этих повреждений мультифакторна, влияние оказывает возраст, гиповаскуляризация тканей и микротравматизация [3].

Была доказана связь морфологических характеристик лопатки и дегенеративных разрывов вращательной манжеты. Neer описал остеофиты передненижней поверхности акромиального отростка лопатки и указал на их ведущую роль в формировании разрывов вращательной манжеты [4]. Bigliani с коллегами выделил типы акромиального отростка, указав на превалирование разрывов вращательной манжеты при крючкообразном типе акромиального отростка [5]. В 1995 году Banas выявил зависимость между наклоном суставной поверхности лопатки во фронтальной плоскости и разрывом сухожилия вращательной манжеты, создав критерий латерального угла акромиального отростка лопатки (LAA, lateral acromial angle) [6]. В 2006 году Nyffeler представил критерий акромиального индекса (AI, acromial index), который оценивает латеральный размер акромиального отростка лопатки по отношению к плечевой кости и суставной поверхности лопатки [7]. Предположив, что больший латеральный размер акромиального отростка лопатки будет вертикализировать вектор действия силы дельтовидной мышцы, увеличивая, тем самым, нагрузку на сухожилия вращательной манжеты. В 2013 году Moor представил критерий критического угла плечевого сустава (CSA, critical shoulder angle), который комбинирует в себе оценку наклона суставной поверхности лопатки и латерального размера акромиального отростка.

В рамках своей работы Moor пришел к выводу, что значения CSA > 35 градусов характерны для дегенеративных полнослойных разрывов вращательной манжеты, а CSA < 30 градусов –для остеоартроза.

Основным механизмом формирования неполнослойного разрыва вращательной манжеты со стороны субакромиального пространства является субакроминальный импинджмент-синдром.

Schneeberger и коллеги создали модель субакромиального импинджмента у крыс, по результатам их работы разрыв всегда происходил со стороны субакромиального пространства [9].

Schneeberger выделил два механизма повреждения–разрушение волокон сухожилия вследствие трения об акромиальный отросток лопатки и увеличение давления наткани сухожилия, в результате чего постепенно происходили дегенеративные изменения. Fukuda в своем гистологическом исследовании подтвердил аналогичные изменения и механизмы развития [10].

МРТ и МР-артрография являются наиболее популярными методами в диагностике неполнослойных разрывов вращательной манжеты, обладая чувствительностью и специфичностью до 81 и 91,7 %, 85,9 и 96 % соответственно [11,12]. Однако рентгенография плечевого сустава является наиболее доступным и базовым методом обследования пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата.

По данным Fukuda, разрывы со стороны субакромиального пространства встречаются в 27 % случаев среди всех неполнослойных разрывов [13]. По литературнымданным, такие разрывы протекают с наиболее выраженным болевым синдромом и чаще требуют хирургического лечения [14].

Разрывы со стороны субакромиального пространства сопровождаются более выраженным тендинозом, а также при небольшой глубине разрыва очень сложно дифференцировать сигнал МРТ между тендинозом, тендинопатией или разрывом [15]. В работе Kong отмечено, что степень тендиноза оказывала прямое влияние на прогрессирование разрыва. Так, у пациентов с тяжелой степенью тендиноза прогрессирование разрыва наблюдалось в 7,64 раза чаще, чем у пациентов с легкой степенью тендиноза [16].

Критерии LAA, AI, CSA основаны на биомеханике плечевого сустава и оценивают влияние анатомии лопатки на формирование разрыва вращательной манжеты. Было доказано, что анатомия лопатки способна ускорить возрастную дегенерацию сухожилий [17, 18].

Все ранее опубликованные работы концентрировались на полнослойных дегенеративных разрывах сухожилий вращательной

манжеты, тогда как указанные критерии никогда не применялись для пациентов с не полнослойными разрывами.

Целью настоящего исследования является оценка рентгенологических характеристик акромиального отростка лопатки у пациентов с неполнослойным разрывом вращательной манжеты (НПРВМ) со стороны субакромиального пространства. Наша гипотеза

состоит в том, что доступные критерии (LAA, AI, CSA, размер субакромиального простаранства) для прогнозирования
полнослойных разрывов будут также достоверны при неполнослойных разрывах вращательной манжеты со стороны
субакромиальной поверхности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование представляет собой ретроспективный анализ данных историй болезни, лучевых методов исследования и

магнитно-резонансной томографии пациентов, проходивших лечение в Европейской клинике спортивной травматологии
и ортопедии (ЕКСТО, Москва). Артроскопическая ревизия плечевого сустава являлась «золотым» стандартом диагностики.

Из 63 пациентов, проходивших хирургические лечение в клинике в период с 2014 по 2017 год с диагнозом «неполнослойный разрыв вращательной манжеты», были отобраны 14 пациентов, среди которых 3 женщины и 11 мужчин.

Критериями включения были дегенеративный неполнослойный разрыв вращательной манжеты со стороны субакромиальной поверхности, верифицированный по данным МРТ и артроскопической ревизии; качественные рентгенограммы в стандартных проекциях (передне-задняя, Y-образная). Критерием исключения было низкое качество рентгенограмм, указание на явную травму в анамнезе, выраженный тендиноз по данным магнитно-резонансной томографии. Все неполнослойные разрывы со стороны субакромиального пространства были 2–3 степени по Ellman (рис.1).

В контрольную группу были включены пациенты, оперированные по поводу повреждения Банкарта, с артроскопически верифицированным отсутствием повреждения вращательной манжеты при осмотре со стороны субакромиального пространства и качественными предоперационными рентгенограммами в стандартных проекциях (передне-задняя, Y-образная). Контрольную
группу составили 14 пациентов, среди которых 13 мужчин и 1 женщина.

Всем пациентам контрольной и основной группы выполнялось хирургическое лечение артроскопическим методом по стандартным методикам. Все операции выполнялось в положении пациента «пляжное кресло» или в латеральной декубитальной позиции, в зависимости от предпочтений хирурга. Первым этапом было выполнение диагностической артроскопии, во время которой выполнялся осмотр плечевого сустава и субакромиального пространства из стандартных артроскопических портов (передний, задний), проводилась точная оценка объема патологии, отдельное внимание уделяли осмотру сухожилий вращательной

манжеты.

На рентгенограммах, выполненных в передне-задней проекции, определяли критерии LAA, AI, CSA и размер субакромиального

пространства по описанным авторами методикам.

Оценка критерия LAA (lateral acromion angle) производилась на стандартных передне-задних рентгенограммах плечевого сустава

путем определения угла между линиями, проведенными параллельно нижней поверхности акромиального отростка лопатки и
верхне-нижней границы суставного отростка лопатки (рис. 2).

Критерий AI рассчитывали по формуле: AI= GA/ GH, где GA – расстояние от суставной поверхностью лопатки до латерального края акромиального отростка лопатки, GH – расстояние между суставной поверхностью лопатки и латеральным краем головки плечевой кости [7].

Первично проводили линию, соединяющую верхнюю и нижнюю границы суставного отростка лопатки, далее параллельно проводили линию через латеральный край акромиального отростка лопатки и параллельно ей линию через самую латеральную точку головки плечевой кости (рис. 3).

Значения GA и GH были получены путем построения перпендикуляра к этим линиям.

Критерий CSA(critical shoulder angle)оценивался на стандартных передне-задних рентгенограммах плечевого сустава. Оценка

угла проводилась между двумя линиями – линии, соединяющей верхнюю и нижнюю границы суставного отростка лопатки, и
линии, соединяющей нижнюю границу суставной поверхности лопатки с латеральным краем акромиального отростка лопатки
(рис. 4).

Для оценки размера субакромиального пространства на передне-задних рентгенограммах использовали общепринятую методику [19]. Первично проводили линию параллельно нижней поверхности акромиального отростка лопатки, далее параллельно этой линии проводили линию через самую верхнюю точку головки плечевой кости. Далее опускали перпендикуляр, и длина перпендикуляра считалась размером субакромиального пространства(рис. 5)

На рентгенограммах в Y-образной проекции определяли тип акромиального отростка лопатки согласно классификации Bigliani

(рис.6).

На предоперационном этапе всем пациентам была выполнена МРТ плечевого сустава в одном центре (ЕКСТО, Москва)

на высокопольном томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Протокол исследования состоял из трех взаимно
перпендикулярных проекций (косая коронарная, косая сагиттальная и аксиальная), с применением импульсных последовательностей в Т2 взвешенном изображении (ВИ) в режиме градиентного эха – FFE_T2W, изображений, взвешенных по
протонной плотности – TSE PDW и с использованием эффекта подавления сигнала от жировой ткани – TSE PD SPAIR, с
толщиной среза 3 мм.

Все полученные данные заносили в стандартизированную таблицу MS Office Excel. Для сравнения качественных переменных использовали коэффициент Спирмена, для сравнения количественных переменных использовали критерий Манна-Уитни и Краскелла-Уоллиса. Статистическую обработку выполняли в программе SPSS.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Группы были сопоставимы по возрасту, характеру физической нагрузки, полу и стороне повреждения. Полученные данные для критериев LAA ,AI, CSA и размеров субакромиального пространства представлены в таблице 1 и в виде графиков box-plot (рис.7).

Распределение пациентов по анатомическому типу акромиального отростка лопатки не зависело от пола и возраста для обеих групп. В группе НПРВМ преобладали (71 %) изогнутый и крючкообразный типы (2 и 3 типы) акромиального отростка по Bigliani, в контрольной группе 2 и 3 типы встречались у 42 % пациентов (рис. 8).

Для критериев LAA, AI, CSA и размеров субакромиального пространства не было выявлено зависимости от пола, типа

акромиального отростка лопатки и возраста (р > 0,05 для всех значений). Для критериев CSA и размера субакромиального
пространства была получена статистически значимая (p < 0,05) разница между исследуемыми группами. Напротив, критерии
AI и LAA статистически не отличались в исследуемых группах. На рисунке 6 представлены итоги проверки гипотез (рис. 9).

Также в рамках работы была произведена оценка точности, чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного ответа и прогностической ценности отрицательного ответа для критериев AI, LAA, CSA и размеров субакромиального пространства. Результаты представлены в таблице 2.

Среди всех пациентов со значением CSA > 35º у 85 % был выявлен неполнослойный разрыв вращательной манжеты по данным

МРТ и артроскопической ревизии. Также была выявлена прямая корреляция между CSA и AI, обратная корреляция между
CSA и размером субакромиального пространства и обратная корреляция между CSA и LAA (рис. 10).

ОБСУЖДЕНИЕ

В литературных данных мы не нашли работ о прогностическом значении рентгенологических критериев для неполнослойного разрыва вращательной манжеты. Для изучения данного вопроса были отобраны основная (с наличием разрыва) и контрольная (без разрыва) группы пациентов, которым была выполнена артроскопия плечевого сустава. В контрольной группе было известно об отсутствии разрыва вращательной манжеты (по данным МРТ и артроскопии).

Существует множество работ, связывающих анатомию лопатки и дегенеративные разрывы вращательной манжеты. В

большинстве из них выявлена прямая зависимость между латеральным размером акромиального отростка лопатки, наклоном

суставной поверхности лопатки, ее инклинацией и развитием полнослойного дегенеративного разрыва вращательной манжеты/

Представленные ранее критерии LAA и AI не воспринимают плечевой сустав как единую систему [6, 7, 8]. Мы получили значения
LAA, сопоставимые с результатами других работ [6, 22, 23]. Мы получили статистически значимой разницы между группами.

Аналогичные результаты получены в работе Hamid не было выявлено зависимости между большим латеральным размером

акромиального отростка (LAA) лопатки и разрывами вращательной манжеты [22]. Учитывая полученные данные, согласующиеся с данными литературы, можно сделать вывод, что показатель LLA не является ценным для прогнозирования формирования неполнослойного разрыва вращательной манжеты со стороны субакромиального пространства. При исследовании критерия AI
для указанных групп мы не выявили статистически значимой разницы. Медиана AI в группе неполнослойных разрывов сухожилий вращательной манжеты была 0,67, в контрольной группе – 0,645. Значение AI 0,64, согласно Nyffeler, характерно для неповрежденного сустава,а 0,73 –для полнослойного разрыва вращательной манжеты

Наши результаты в этом отношении противоречат работе Nyffeler. В то же время, полученные нами данные схожи с результатами работы Ames с коллегами, где было опубликовано отсутствие значимой разницы AI у 115 пациентов с повреждениями вращательной манжеты, импинджмент-синдромом или повреждением Банкарта [24] с вариацией AI от 0,685 до 0,694. Мы выявили статистически значимую разницу в CSA между группами. Так, медиана CSA в группе разрыва была 36º, а в группе нестабильности – 32º.

По данным работы Cherci, в группе нестабильности CSA был 33º, а по данным Spiegl, в группе здоровых пациентов CSA был 32,1º.

Интересно, что в своей работе Miswan также использовал в качестве контрольной группы пациентов без клинической картины патологии в области плечевого сустава и верифицированного отсутствия повреждения вращательной манжеты, получив значение

CSA для этой группы 33,1º, а в группе разрывов вращательной манжеты – 39,4º.

По данным работы Cherchi, CSA > 35º обладает чувствительностью 53 % и специфичностью 74 % в диагностике дегенеративных разрывов вращательной манжеты, среди всех пациентов с CSA > 35º в работе Cherchi 68 % имели разрыв вращательной манжеты.

По другим данным, чувствительность CSA составляет 80 %, специфичность 75 %, превосходя AI и LAA – 78 % и 71 %, 65 % и 69 %

соответственно. По данным, опубликованным Moor, 84 % обследованных имели разрыв вращательной манжеты, а в работе
Spiegl – 79 %.

Мы получили значения чувствительности и специфичности для критерия CSA 79 % и 86 % соответственно, точность 82 %, а для

размера субакромиального пространства эти значения составляют 90 %, 72 % и 79 % соответственно. Эти два критерия обладают
наибольшей точностью, чувствительностью и специфичностью среди изучаемых критериев. По данным литературы, 2 и 3 тип
акромиального отростка лопатки характерен для дегенеративных разрывов вращательной манжеты. В нашей работе отмечено превалирование 2 и 3 типов акромиального отростка лопатки в группе пациентов с неполнослойными разрывами вращательной манжеты, но статистически значимая разница не выявлена.

Также была выявлена статистически достоверная разница размера субакромиального пространства между двумя группами пациентов, что подтверждает роль субакромиального импинджмент-синдрома в развитии неполнослойного разрыва вращательной манжеты [4]. Интересно, что CSA обладает наиболее сильными корреляционными связями среди всех критериев, подтверждая, тем самым, что является наиболее универсальным критерием. CSA является наиболее точным и легко воспроизводимым критерием.

К ограничениям метода можно отнести высокую зависимость от качества рентгенограмм и сложную методику воспроизведения

на МРТ [26].

Наша работа не лишена ограничений, в том числе –ретроспективная модель исследования, небольшие группы пациентов, один исследователь, проводивший измерения критериев. Тем не менее, в работе показана статистическидостоверная зависимость между формированием неполнослойного разрыва вращательной манжеты и рентгенологической анатомии акромиального отростка лопатки.

ВЫВОДЫ

• Выявлена значительная разница в анатомии акромиального отростка лопатки между группами пациентов с неполнослойными

разрывами вращательной манжеты и повреждением Банкарта.

• Доказана значимость критериев (CSA, critical shoulder angle) и размера субакромиального пространства как прогностического фактора неполнослойных разрывов вращательной манжеты плечевого сустава.

• Значимость критериев акромиального индекса (AI, acromialindex) и латерального угла акромиального отростка лопатки (LAA, lateral acromial angle) как прогностического фактора не полнослойных разрывов вращательной манжеты плечевого сустава не была доказана.

• Требуются дальнейшие работы в данном направлении и включение в анализ большего количества пациентов.

А.Н. Логвинов, Д.О. Ильин, П.М. Каданцев, О.В. Макарьева, М.Е. Бурцев, М.С. Рязанцев, А.В. Фролов, А.В. Королев

Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии(ECSTO), г. Москва, Россия

Теги: плечевой сустав
234567 Начало активности (дата): 07.03.2020 21:26:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: неполнослойный разрыв, вращательная манжета, плечевой сустав, критический угол плеча
12354567899

Рентгенологические характеристики акромиального отростка лопатки как прогностический фактор формирования неполнослойных разрывов вращательной манжеты