МРТ-семиотика вывиха акромиального конца ключицы

23.02.2020

МРТ-семиотика вывиха акромиального конца ключицы

МРТ относится к наиболее эффективным методикам выявления повреждения АКС, позволяющим определить максимум сопутствующих изменений костных и мягкотканных структур.

ВВЕДЕНИЕ

Основными причинами повреждений АКС, по данным литературы, бывают падения на вытянутую руку и на область плечевого сустава [1–3]. Вывихи акромиального конца ключицы составляют более 10 % всех случаев острой травмы плечевого пояса, от 7 до 25 % среди других вывихов [4–7].

Изучение отдаленных результатов лечения вывихов акромиального конца ключицы показало, что неудовлетво-рительные исходы обусловлены отсутствием четко разра-ботанных принципов лечения данной патологии без учета тяжести повреждения связочного аппарата и давности травмы.

При этом от типа повреждения зависит способ вправления, схема лечения и реабилитации, итоговый прогноз для пациента[1, 6, 8]. В связи с этим чрезвычайно важным является точная диагностика повреждения и определение тяжести травмы в соответствии с современными классификациями. Существует несколько классификаций повреждений АКС: Neer classification, Craig classification, Tossy JD [9, 10, 11]. Чаще всего используется классификация Rockwood [12–16]. Основным методом диагностики повреждений АКС является полипозиционная рентгенография плечевого сустава [4, 17–19]. Для получения более объективных данных применяют методику Zanca (функциональная рентгенография), с нагружением верхней конечности грузом в 3–4 кг для сравнительной оценки ключично-лопаточных сочленений с обеих сторон [8]. Для уточнения характера повреждения используют ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию [20–22].

В последнее время ряд авторов рекомендует в стандартный протокол исследования пациентов с вывихом акромиального конца ключицы включать МРТ, однако подробного описания МРТ-семиотики изменений связочного аппарата при различной степени повреждения в АКС не приводится [22, 23]. В работе F. Alyas et al., 2008, более подробно описаны возможности МРТ в определении повреждений связок при остром и хроническом повреждении [24]. U. Nemec et al., 2011, считают, что в дополнение к клинической оценке и рентгенографии МРТ может дать важные результаты в отношении степени повреждения связок, которые

могут влиять на выбор метода лечения [25]. По мнению K. Izadpanah et al., 2013, cтресс-МРТ облегчает одновременное получение морфологической и функциональной информации о состоянии связок, фиксирующих АКС. При острых поражениях AКС методика
позволяет различать частичные и полные повреждения связок, при хронических – обеспечивает информацию о функции сочленения [26].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Методом магнитно-резонансной томографии было обследовано 15 больных с повреждением АКС до и после лечения на магнитно-резонансном томографе Siemens Magnetom Symphony Maestro Class, мощностью 1,5 Тл с целью более детального изучения плечевого сустава и акромиально-ключичного сочленения.

Протокол обследования включал протонно-взвешенные последовательности в аксиальной и коронарной плоскостях, Т2 взвешенные с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях, Т1 взвешенные в сагиттальной и коронарной плоскостях. Данный алгоритм применен нами, так как позволяет получить наиболее полную информацию о степени повреждения всех составляющих как АКС, так и плечевого сустава. Определяли размеры суставной щели: сопоставление поврежденной и здоровой сторон, клювовидно-ключичное расстояние (норма 1–1,3 см) и акромиально-ключичное расстояние (норма 0,3–0,8 см), наличие отека в кости и окружающих тканях (рис. 1).

Статистическая обработка данных

Обработку результатов исследования проводили с помощью программы Attestat (И.П. Гайдышев, 2001), встроенной в Microsoft Excel.

Статистически значимыми считали различия при р < 0,05, где р – уровень значимости этих критериев. Все результаты представлены в виде M ±σ, где М – выборочное среднее, σ– стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с классификацией Rockwood, 1984, больные до лечения были разделены на три группы по степени повреждения АКС на основании данных магнитно-резонансной томографии. У трех больных выявлена первая степень повреждения АКС, вторая

степень– у семи больных, третья степень – у пяти больных [3] (рис. 2).

Данные о степени повреждения АКС в соответствии с классификацией Rockwood представлены в таблице 1.

Степень повреждения клювовидно-ключичной связки варьировала от неоднородности сигнала, что свидетельствовало о частичном повреждении, до полного ее разрыва. При оценке состояния связок и мышц использовали классификацию Nemec U et al., 2011 [25] (рис. 3).

У всех больных выявлялся отек окружающих мягких тканей, отек костного мозга в области акромиального конца ключицы и акромиального отростка лопатки. У семи пациентов определялся частичный разрыв, отек сухожильно-мышечного отдела трапециевидной мышцы в области АКС (рис. 4).

В таблице 2 представлены данные о сопутствующих изменениях костных структур и мягких тканей

(кроме разрыва связок).

Как показали данные МРТ, повреждения структур плечевого сустава при вывихе акромиального конца ключицы были выявлены у трех больных первой группы, четырех больных второй группы, четырех больных третьей группы. Наиболее часто диагностировалось повреждение ротаторной манжеты.

После оперативного лечения определялось остаточное смещение акромиального конца ключицы у 3 больных (4,6 ± 0,3 мм) (рис. 5).

По мнению большинства авторов, занимающихся лечением и диагностикой повреждений и заболеваний АКС, рентгенографии принадлежит ведущая роль в определении характера и степени повреждения. Все основные классификации указанной патологии также основаны на классической рентгенографии с различными вариантами применяющихся проекций[8, 14, 17]. Тем не менее, в последние годы в работах ряда зарубежных авторов указано на неоднозначную интерпретацию рентгенограмм при обследовании больных с патологией АКС. Высказано мнение, что визуальный анализ не всегда позволял поставить точный диагноз, и специалисты по-разному трактовали данные рентгенографии при их распределении в соответствии с классификацией Rockwood, в связи с чем рекомендовалось измерение различных параметров, а не простой визуальный анализ [14, 17, 19, 27]. Более категоричны в своем мнении по поводу рентгенографии J.D. Gorbaty et al., 2016, которые считают, что классификация Rockwood, основанная на сопоставлении рентгенографии и патологической анатомии травмы, не может использоваться для полной оценки повреждения мягких тканей [28].

Анализ сравнительно небольшого количества работ зарубежных авторов о применении МРТ для диагностики повреждения АКС показал, что все они свидетельствуют о необходимости использования МРТ в диагностическом алгоритме обследования больных с травмой и заболеваниями АКС, более тщательном изучении МРТ-семиотики повреждения АКС [24, 26, 29, 30].

Проведенное группой авторов исследование по систематическому обзору различных баз данных, касающихся методов визуализации для точной диагностики повреждения акромиально – ключичного сочленения, показало, что на сегодняшний день нет единого мнения о «золотом» стандарте для диагностических процедур, необходимых для классификации острой травмы АКС.

Отсутствует также четкий консенсус в отношении протокола для диагностики на основе различных видов визуализации и классификации повреждений АКС [31].

Первой работой, где была представлена попытка представить классификацию повреждений АКС по данным МРТ, является исследование G.E.Antonio et al., 2003, где указано, что МР-томография позволяет использовать прямой метод классификации, а не полагаться на измерения, проводимые при обычной рентгенографии. КК связка играет центральную роль в поддержании

стабильности АКС, и ее состояние, по мнению авторов, следует тщательно изучить при анализе МРТ–изображений.

Авторы предложили свою классификацию повреждений АКС по данным МРТ, которая отличается очень кратким набором показателей, далеко не полно характеризующих состояние мягких тканей плечевого и АКС, а также костных структур[32].

В 2011 году. U. Nemec et al. предложили адаптированную для МРТ классификацию повреждения связок АКС. В предложенной классификации в зависимости от степени повреждения по Rockwood указана степень повреждения АКС, КК связки, АК связки, трапециевидной и дельтовидной мышц по данным МРТ. Однако, несмотря на описанные в тексте статьи некоторые изменения связок, мышц и костных структур, в классификации указано только есть или нет разрыв (отрыв) связки или мышцы [25].

В связи с этим напрашивается вывод о необходимости разработки более подробной классификации повреждения АКС и плечевого сустава на основании данных МРТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. МРТ относится к наиболее эффективным методикам выявления повреждения АКС, позволяющим определить максимум сопутствующих изменений костных и мягкотканных структур.

2. МРТ–семиотика вывиха акромиального конца ключицы включает в себя гораздо больший перечень визуализируемых патологических изменений, чем при рентгенографии, в том числе различную степень разрыва связок и мышц, отек подкожной

клетчатки, сухожильно-мышечных отделов, повреждение мягкотканных образований плечевого сустава.

3. Учитывая возможности МРТ в визуализации мягких тканей, ее роль в оценке результатов лечения вывиха акромиального конца ключицы, она должна иметь первостепенное значение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кавалерский Г., Силин Л., Сорокин А. Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы // Врач. 2007. No 12. С. 58-61.

2. Травматология : нац. рук. / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1104 с.

3. Rockwood C.A. Jr. Injuries to the acromioclavicular joint. In: Rockwood C.A. Jr, Green D.P., editors. Fractures in adults. 2ndEd. Philadelphia: J.B.Lippincott, 1984. Vol. 1. P. 860-910.

4. Хижко И.И. Дополнительная (аксиальная) рентгенография ключицы в положении больного сидя // Вестник рентгенологии и радиологии. 1984. No 6. С. 77-78.

5 .Shaffer B.S. Painful conditions of the acromioclavicular joint // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1999. Vol. 7, No 3. P. 176-188.

6. Ретроспективный анализ оперативных методов лечения вывихов в грудино-ключичном сочленении (обзор литературы) / Е.А. Кочнев, А.С.Свириденко, С.В. Люлин, И.А. Мещерягин, А.В. Шелепов, Р.В. Девятых, С.А. Алексеев // Гений ортопедии. 2018. Т. 24, No 3. С. 385-392.

7. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при повреждениях акромиального конца ключицы / И.И. Мартель, А.Г. Карасев, С.П.Бойчук, Е.А. Карасев, Х.Т. Бадалов // Гений ортопедии. 2013. No 3. С. 5-8.

8. Zanca P. Shoulder pain: involvement of the acromioclavicular joint. (Analysis of 1,000 cases) // Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med. 1971. Vol. 112, No 3. P. 493-506.

9. Craig E.V. Fractures of the clavicle. In: Rockwood C.A., Matsen F.A., editors. The Shoulder. Philadelphia: WB Saunders, 1990. P. 367-412.

10. Acute lateral dislocated clavicular fractures: arthroscopic stabilization with TightRope / P. Motta, L. Bruno, A. Maderni, P. Tosco, U. Mariotti // J.Shoulder Elbow Surg. 2014. Vol. 23, No 3. P. e47-e52. DOI: 10.1016/j.jse.2013.05.016.

11. Tossy J.D., Mead N.C., Sigmond H.M. Acromioclavicular separations: useful and practical classification for treatment // Clin. Orthop. Relat. Res. 1963. Vol. 28. P. 111-119.

12. Inter- and intraobserver reliability of the Rockwood classification in acute acromioclavicular joint dislocations / M.M. Schneider, M. Balke, P. Koenen, M. Fröhlich, A. Wafaisade, B. Bouillon, M. Banerjee // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2016. Vol. 24, No 7. P. 2192-2196.

13. Rockwood's classification of the acromioclavicular joint injuries. In: Bucholz R.W., Heckman J.D., Rockwood A.J. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol. 1. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1991.

14. Interobserver and intraobserver reliability of radiographic classification of acromioclavicular joint dislocations / J.D. Ringenberg, Z. Foughty, A.D.Hall, J.M. Aldridge 3rd, J.B. Wilson, M.A. Kuremsky // J. Shoulder Elbow Surg. 2018. Vol. 27, No 3. P. 538-544. DOI: 10.1016/j.jse.2017.09.021.

15. Rockwood C.A. Jr., Wirth M.A., Lippitt S.B. The Shoulder. Matsen F., Lippitt S., editors. 4th Ed. Philadelphia: Saunders, 2009. Vol. 2. 1704 p.

16. Lasanianos N.G., Panteli M. Acromioclavicular (AC) joint dislocation. In: Lasanianos N.G., Kanakaris N.K., Giannoudis P.V., eds. Trauma and Orthopaedic Classifications. A Comprehensive Overview. London: Springer-Verlag, 2015. Ch. 1. P. 3-6.

17. Reliability of radiographic measurements for acromioclavicular joint separations / O. Gastaud, J.L. Raynier, F. Duparc, L. Baverel, K. Andrieu, N.Tarissi, J. Barth // Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2015. Vol. 101, No 8 Suppl. P. S291-S295. DOI: 10.1016/j.otsr.2015.09.010.

18. Standard axillary radiographs of the shoulder may mimic posterior subluxation of the lateral end of the clavicle / S. Rahm, K. Wieser, C. Spross, M.Vich, C. Gerber, D.C. Meyer // J. Orthop. Trauma. 2013. Vol. 27, No 11. P. 622-626. DOI: 10.1097/BOT.0b013e31828f912c.

19.Inter- and intraobserver reliability of the radiographic diagnosis and treatment of acromioclavicular joint separations / M.J. Kraeutler, G.R.Williams Jr., S.B. Cohen, M.G. Ciccotti, B.S. Tucker, J.S. Dines, D.W. Altchek, C.C. Dodson // Orthopedics. 2012. Vol. 35, No 10. P. e1483-e1487.

20. Менщикова Т.И., Бадалов Х.Т., Карасев А.Г. Ультразвуковая оценка особенностей структурного состояния акромиально-ключичного сустава у больных с вывихом акромиального конца ключицы в зависимости от срока после травмы // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. No 9-3. С. 50-54.

21. Yu Y.S., Dardani M., Fischer R.A. MR observations of postraumatic osteolysis of the distal clavicle after traumatic separation of the acromioclavicular joint // J. Comput. Assist. Tomogr. 2000. Vol. 24, No 1. P. 159-164.

22. Ultrasound of the coracoclavicular ligaments in the acute phase of an acromioclavicular disjunction: Comparison of radiographic, ultrasound and MRI findings / M. Faruch Bilfeld, F. Lapègue, H. Chiavassa Gandois, M.A. Bayol, N. Bonnevialle, N. Sans // Eur. Radiol. 2017. Vol. 27, No 2. P.483-490. DOI: 10.1007/s00330-016-4413-4.

23. Experimental and clinical evaluation of acromioclavicular joint structures with new scan orientations in MRI / F.K. Schaefer, P.J. Schaefer, J.Brossmann, R.E. Hilgert, M. Heller, T. Jahnke // Eur. Radiol. 2006. Vol. 16, No 7. P. 1488-1493.

24. MR imaging appearances of acromioclavicular joint dislocation / F. Alyas, M. Curtis, C. Speed, A. Saifuddin, D. Connell // Radiographics. 2008. Vol. 28, No 2. P. 463-479.

25. MRI versus radiography of acromioclavicular joint dislocation / U. Nemec, G. Oberleitner, S.F. Nemec, M. Gruber, M. Weber, C. Czerny,
C.R. Krestan // AJR Am. J. Roentgenol. 2011. Vol. 197, No 4. P. 968-973. DOI: 10.2214/AJR.10.6378.

26. A stress MRI of the shoulder for evaluation of ligamentous stabilizers in acute and chronic acromioclavicular joint instabilities / K. Izadpanah, J.Winterer, M. Vicari, M. Jaeger, D. Maier, L. Eisebraun, J. Ute Will, E. Kotter, M. Langer, N.P. Südkamp, J. Hennig, M. Weigel // J. Magn. Reson. Imaging. 2013. Vol. 37, No 6. P. 1486-1492. DOI: 10.1002/jmri.23853.

27. New quantitative radiographic parameters for vertical and horizontal instability in acromioclavicular joint dislocations / M.A. Zumstein, P. Schiessl, B. Ambuehl, L. Bolliger, J. Weihs, M.H. Maurer, B.K. Moor, M. Schaer, S. Raniga // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2018. Vol. 26, No 1.

28. Gorbaty J.D., Hsu J.E., Gee A.O. Classifications in Brief: Rockwood Classification of Acromioclavicular Joint Separations // Clin. Orthop. Relat. Res. 2017. Vol. 475, No 1. P. 283-287. DOI: 10.1007/s11999-016-5079-6.

29. Arthroscopic treatment of acute acromioclavicular dislocations using a double button device: Clinical and MRI results / P. Loriaut, L. Casabianca, J. Alkhaili, B. Dallaudière, E. Desportes, R. Rousseau, P. Massin, P. Boyer // Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2015. Vol. 101, No 8. P. 895-901.

30. Takase K. MRI evaluation of coracoclavicular ligament injury in acromioclavicular joint separation // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2011. Vol. 21, No 8. Р. 563-568. DOI: 10.1007/s00590-011-0760-7.

31.The acutely injured acromioclavicular joint - which imaging modalities should be used for accurate diagnosis? A systematic review / J. Pogorzelski, K. Beitzel, F. Ranuccio, K. Wörtler, A.B. Imhoff, P.J. Millett, S. Braun // BMC Musculoskelet. Disord. 2017. Vol. 18, No 1. P. 515.

32. Pictorial essay. MR imaging appearance and classification of acromioclavicular joint injury / G.E. Antonio, J.H. Cho, C.B. Chung, D.J. Trudell, D.Resnick // AJR Am. J. Roentgenol. 2003. Vol. 180, No 4. P. 1103-1110

К.А. Дьячков, Г.В. Дьячкова, Ю.Л. Митина, Т.А. Ларионова

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган, Россия

Теги: магнитно-резонансная томография
234567 Начало активности (дата): 23.02.2020 21:38:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: кромиально-ключичное сочленение, вывих, магнитно-резонансная томография
12354567899

МРТ-семиотика вывиха акромиального конца ключицы