Интегральный подход к выбору метода хирургического лечения пациентов с пателлофеморальным артрозом (ПФА)

21.02.2020

Интегральный подход к выбору метода хирургического лечения пациентов с пателлофеморальным артрозом (ПФА)

Изучением проблемы пателлофеморального артроза (ПФА) стали заниматься сравнительно недавно. В настоящее время не
выработаны единые подходы к терминологии, этиологии и патогенезу, а также тактике лечения данного заболевания.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время для травматолога-ортопеда важно придерживаться концепции обеспечения оптимального качества жизни пациента после хирургического вмешательства[1, 2]. Именно результаты его оценки в процессе дооперационного обследования, мониторинга в период оказания лечебных мероприятий служат конечной точкой общей характеристики адекватности проводимой операции, в частности, у пациентов с ПФА [3].

Подобная акцентуация на сохранении оптимума функционирования при ПФА связана с рядом релевантных особенностей данного заболевания:

1) приблизительная частота распространенности достигает 6,9–36,1 % в различных популяциях, однако точных сведений не зарегистрировано [3, 4];

2) встречаемость высока среди людей молодого и среднего возраста (до 50 лет), что провоцирует нарушение качества жизни наиболее трудоспособного населения [5];

3) пателлофеморальный синдром и артроз является облигатным ранним предиктором развития тибиофеморального артроза[5, 6];

4) отсутствие единого подхода к лечению данного заболевания [6].

Изложенное выше побудило создатьинтегральный подход к выбору метода оперативного лечения ПФА с учетом мульти-факториальной природы заболевания, а также клинико-анатомических особенностей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе отделения ортопедии No 2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» проведено проспективное когортное исследование, тип модели – «исследование в одной группе» у 88 человек (48 женщин и 40 мужчин в возрасте 18–45 лет, средний возраст 31,5 ± 4 года).

Подход к выбору метода оперативного лечения осуществляли с помощью разработанной авторами программы для ЭВМ (свидетельство о регистрации программы ЭВМ No 2018615675), учитывающей ряд показателей:1)релевантные клинические признаки и данные опросников качества жизни; 2)данные лучевых методов диагностики и МРТ (рис. 1). Послеоперационные

сроки наблюдения составили 3–6–12 месяцев.

Оценку послеоперационных результатов проводили с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), шкалы OxfordKneeScore (биомеханико-функциональный статус), а также KneeSocietyScore (объем движений в коленных суставах) [8, 9].

Клинические примеры

Клинический пример No 1.Больная А., 34 года, была госпитализирована в отделение ортопедии No 2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» по поводу пателлофеморального болевого синдрома. Хронической соматической патологии не выявлено.

Больная предъявляла жалобы на боль в левом коленном суставе постоянного характера при повышенной физической активности

(ходьба свыше 800 м, активные движения) в течение последних 6 мес., а также ограничение движений в суставах, нарушение

походки.

Походка у пациентки нарушена из-за боязни возникновения боли. Консервативное лечение по поводу пателлофеморальной

боли получала в течение 1 года в виде препаратов (НПВС, хондропротекторы) и физио-функциональных методик, которое
приносило временный положительный эффект. Перед операцией провели анализ оценки состояния пателлофеморального
сустава (рис. 2).

Таким образом, было установлено, что у пациентки А., 34-х лет, имеется ПФА с минимальными анатомо-функциональными отклонениями. Методом лечения является артроскопия коленного сустава с последующей модификацией физических нагрузок. В 2016 году ей было выполнено оперативное вмешательство – артроскопический дебридмент левого коленного сустава,

резекционная хондропластика зон хондромаляции, латеральный релиз ретинакулума. В ходе операции обнаружена хондромаляция надколенника 2–3 степени (повреждение латеральной фасетки).

Полученные результаты в исследуемые сроки представлены в таблице 1, и в настоящее время отрицательной динамики не выявлено.

Клинический пример No 2. Больная Д.,31 год, была госпитализирована в отделение ортопедии No 2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» по

поводу хронической артралгии левого коленного сустава. Хронической соматической патологии не выявлено.

Больная предъявляла жалобы на упорные боли в левом коленном суставе в течение 7 последних лет при ежедневной физической активности, а также ограничение движений в суставах, нарушение походки. Походка у пациентки нарушена из-за боязни возникновения боли. Консервативное лечение по поводу пателлофеморальной боли получала постоянно курсами в течение года (НПВС, хондропротекторы) и физио-функциональных методик, которое приносило временный положительный эффект продолжи-тельностью около 3-х месяцев. Перед операцией провели анализ оценки состояния пателлофеморального сустава (рис. 3).

У данной пациентки выявлено наличие ПФА с умеренными анатомо-функциональными отклонениями.

Методом лечения является обязательное проведение реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава. Важным

ориентиром выбора операции является критерий дистанции TT-TG (проекционное расстояние между перпендикуляром из
середины большеберцовой бугристости и межмыщелковой борозды), который характеризует нестабильность надколенника, у пациентки он составил 22 мм.

В 2017 году проведено оперативное вмешательство – артроскопический дебридмент левого коленного сустава и пластика разгибательного аппарата правого коленного сустава по Fulkerson. Была выявлена хондромаляция надколенника 3–4 степени с латеральным подвывихом надколенника. Выполнена резекционная хондропластика зон хондромаляции, латеральный релиз

ретинакулума и вентрализация бугристости б/берцовой кости по FULKERSON (рис.4).

Иммобилизация левой нижней конечности в гипсовой лонгете в течение 3-х недель, затем – курс физиомеханотерапии для восстановления функции коленного сустава. Полученные результаты в исследуемые сроки представлены в таблице 2, отрицательной динамики не выявлено и в настоящий момент

Клинический пример No 3. Больная Б., 33 года, была госпитализирована в отделение ортопедии No 2 ГАУЗ «РКБ МЗРТ» по поводу хронической артралгии правого коленного сустава. Хронической соматической патологии не выявлено.

Больная предъявляла жалобы на постоянную боль в правом коленном суставе в течение 3 последних лет при ежедневной физической активности, а также ограничение движений в суставах, нарушение походки. Консервативное лечение по поводу пателлофеморальной боли получала, однако положительного эффекта отмечено не было. Перед операцией провели анализ оценки состояния пателлофеморального сустава (рис. 5).

У пациентки диагностирован ПФА с выраженными анатомо-функциональными отклонениями. Среди базовых

критериев тяжести процесса выявлена дисплазия мыщелков бедра DeJour type C, генерализованная хондромаляция нестабильность (рис. 5), что было верифицировано путем диагностической артроскопии в комбинации с лечебным
дебридментом.

В 2017 году пациентке выполнили трохлеопластику правого коленного сустава в сочетании с релизом латерального ретинакулума надколенника. После - операционный период протекал без особенностей. Полученные результаты в исследуемые сроки представлены в таблице 3, отрицательной динамики за время наблюдения не отмечается.

ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Разработанная нами программа оценки состояния коленного сустава на предмет нарушений в пателлофеморальном сочленении

продемонстрировала хорошие результаты оценки, которые инструментально подтверждались такими точными методами диагностики как МРТ/КТ и артроскопия. Программа содержит интегральную информацию важных современных критериев, специфичных для нормальной биомеханики пателлофеморального сустава: угол квадрицепса (Q-угол), тип надколенника,
трохлеарная дисплазия, индекс Insall-Salvatti и дистанцию TT–TG. Кроме того, использует современные шкалы, содержащие не
только субъективные, но и объективные параметры оценки функции коленного сустава. Хирургам удалось максимально
откорректировать тактику оперативного вмешательства у исследуемых пациентов благодаря проведенному анализу по программе.

В результате были получены хорошие клинико-функциональные результаты лечения (рис.6). Таким образом,данную программу

можно рекомендовать для применения в лечебно-диагностическом процессе с целью определения оптимальной тактики лечения
пателлофеморального артроза в различных возрастных группах.

ЛИТЕРАТУРА

1.Новик А.А., Ионова Т.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / / под ред.акад.РАМН Ю.Л. Шевченко.

М.: ЗАО «Олма Медиа Групп», 2007. 320 с.

2. Кошель А.П. Качество жизни пациентов и принципы реконструктивно-пластической абдоминальной хирургии//Вопросы

реконструктивной и пластической хирургии. 2014. Т.1, No 48. С.6-10.

3. Patellofemoral pain consensus statement / K.M. Crossley, J.J. Stefanik. J. Selfe, N.J. Collins, I.S. Davis, Ch.M. Powers,J.McConnell,B. Vicenzino, D.M.Bazett-Jones, J.-F. Esculier, D. Morrissey, M.J. Callaghan. 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat. Part 1: Terminology, definitions, clinical examination, natural history, patellofemoral osteoarthritis andpatient-reported outcome measures // Br. J. Sports Med. 2016. Vol. 50. P. 839-843.

4. Crossley K.M., Hinman R.S. The patellofemoral joint: the forgotten joint in knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2011. Vol. 19, No

7. P. 765-767.

5. Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain: a cluster

randomised trial / M.S. Rathleff, E.M. Roos,J.L. Olesen, S. Rasmussen // Br. J. Sports Med. 2015. Vol. 49, No 6. P. 406-412.

6. Incidence, prevalence, natural course and prognosis of patellofemoral osteoarthritis: the Cohort Hip and Cohort Knee study / N.E.
Lankhorst, J. Damen, E.H. Oei, J.A.N. Verhaar, M. Kloppenburg, S.M.A. Bierma-Zeinstra, M. van Middelkoop // Osteoarthritis Cartilage. 2017. Vol. 25, No.5. P. 647-653.

7. Этиопатогенетические основы развития пателлофеморального артроза / Ф.М. Саид, И.Ф. Ахтямов, А.И. Кудрявцев, А.Н. Нуриахметов // Казанский медицинский журнал. 2018. T. 99,

Ф.М. Саид, И.Ф. Ахтямов, А.И. Кудрявцев Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.
Казань, Россия; Государственное автономное учреждение здравоохранения "Республиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань, Россия; Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань, Россия

Теги: артроз
234567 Начало активности (дата): 21.02.2020 21:41:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: артроскопия, надколенник, пателлофеморальный артроз, трохлеопластика
12354567899

Интегральный подход к выбору метода хирургического лечения пациентов с пателлофеморальным артрозом (ПФА)