Истинная эффективность методики артродезирования при лечении перипротезной инфекции коленного сустава

20.02.2020

Истинная эффективность методики артродезирования при лечении перипротезной инфекции коленного сустава

Частота осложнений после артродезирования инфицированного коленного сустава достигает 84%, при этом уровень несостоятельности анкилоза варьирует от 17 до 80%. Вместе с тем, рецидив гнойного процесса достигает 50% случаев, и 73% больных отмечают наличие постоянного болевого синдрома после артродезирования.

ВВЕДЕНИЕ

Артродез коленного сустава используется хирургами более 100 лет и в настоящее время является вариантом лечения после

неудачной артропластики, опухоли костей, последствий тяжелой травмы, а также хронической перипротезной инфекции[1,2,3].

При наличии рецидивирующей перипротезной инфекции и безуспешности многократных попыток ревизионных операций, направленных на сохранение имплантата, ортопеды вынуждены прибегать к артродезированию сустава [4, 5]. Частота различного рода осложнений после артродезирования инфицированного сустава достигает 84 %, при этом уровень

несостоятельности анкилоза варьирует от 17 до 80 %. Последний критерий зависит от сопутствующих заболеваний, степени активности гнойного процесса и вида используемого остеосинтеза (накостная пластина, интрамедуллярный стержень,
аппарат внешней фиксации) [6].

Вместе с тем, рецидив гнойного процесса достигает 50 % случаев, и 73 % больных отмечают наличие постоянного болевого синдрома после артродезирования [7]. Шестилетняя выживаемость блокируемых интрамедуллярных стержней, используемых для анкилозирования коленного сустава, в зарубежных клиниках составляет 74,3 % [8]. Многократные рецидивы гнойно-воспали

тельного процесса и безуспешные попытки анкилозирования коленного сустава нередко являются причиной проведения
ампутации бедра [9].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов лечения 63 больных с перипротезной инфекцией коленного сустава, прошедших процедуру артродезирования с использованием аппарата Илизарова в период с 2005 по 2015 год. Среди пролеченных больных был 21 (33 %) мужчина и 42 женщины (67 %). Средний возраст пациентов составил 59,05 ± 9,64 года (от 29 до 80 лет).

Согласно классификации D.T.Tsukayama, у 25 (39,5%) больных отмечалась острая после операционная инфекция, поздняя хроническая – у 18 (28,5 %) пациентов и острая гематогенная – у 14 (22 %).

Положительная интраоперационная культура выявлена у 6 (10 %) больных. Хотелось бы отметить, что на момент поступления в нашу клинику у всех больных сроки манифестации гнойного процесса составили более 4 недель, что являлось абсолютным показанием для удаления инфицированного эндопротеза.

Всем больным выполняли клинические, гематологические, рентгенологические и микробиологические исследования с целью подтверждения наличия гнойно-воспалительного процесса и уточнения характера его течения. Вслед за этим классифицировали

перипротезную инфекцию согласно D.T. Tsukayama, а дефекты костей коленного сустава – согласно AORI (Anderson Orthopaedic
Research Institute, США).

Классификация AORI предусматривает следующие типы дефектов костей [10, 11, 12, 13]:

I тип (F1 и Т1) – минимальный дефект губчатой костной ткани метафиза бедра и/или большеберцовой кости без повреждения коллатеральных связок;

II тип (F2A или Т2А) – односторонняя потеря губчатой и кортикальной костной ткани бедра и/или большеберцовой кости;

(F2B и Т2В) – двусторонняя потеря губчатой и кортикальной костной ткани бедра и/или большеберцовой кости;

III тип (F3 и Т3) – выраженная потеря губчатой и кортикальной костной ткани с повреждением коллатеральных связок.

После предоперационной подготовки больного, планирования операции и выбора необходимых технических средств для ее реализации, включая ревизионный инструментарий для удаления компонентов эндопротеза (фирма Smith&Nephew и Depuy) и набор для чрескостного остеосинтеза по Илизарову (а.с. СССР No 1055499).

В ходе операции, после спинномозговой анестезии и укладки больного, производили обработку операционного поля. При

наличии ран или свищей выполняли тугое заполнение индикатором (разведенный раствор бриллиантового зеленого) последних
для визуализации гнойных затеков. Известными способами осуществлялся хирургический доступ к инфицированному суставу, с
помощью ревизионного инструментария бережно удалялись все элементы эндопротеза и остатки костного цемента. После чего
проводилась радикальная санация гнойно-воспалительного очага, адаптация резецированных отломков костей с последующей
фиксацией бедра и голени аппаратом Илизарова (рис. 1). Операцию завершали дренированием сустава и послойным ушиванием раны.

Курс эти отропной терапии (противомикробной и/ или противогрибковой) проводился в течение 2–3 недель, коррекцию

которой осуществляли после получения результатов интраоперационного микробиологического исследования.

Больных активизировали на вторые сутки после операции с инструктором ЛФК. Швы удаляли на 14–17 сутки после операции. В течение всего периода фиксации в аппарате Илизарова производилась компрессия на уровне стыка резецированных отломков бедра и большеберцовой кости, средний срок фиксации составил 4,62 ± 1,13 месяца(от 2 до 10 месяцев). Средний срок лечения

в стационаре составил 121,1 ± 13,56 дня.

Оценка результатов лечения больных с перипротезной инфекцией коленного сустава методикой артродезирования производилась нами на основе следующих критериев: степени подавления гнойно-воспалительного процесса и состоятельности анкилоза.

Функциональное состояние резецированного сустава у большинства больных было неудовлетворительным (согласно шкале

Knee Society Score) из-за отсутствия артикуляции.

Проанализированы результаты лечения 63 больных в сроки от 3 до 13 лет, средний срок наблюдения составил 8 ± 2,72 года.

Статистическая обработка проводилась при помощи программного обеспечения “Microsoft Excel” с вычислением среднего значения и статистического отклонения.

Исследование было одобрено комитетом по этике в соответствии со стандартами, изложенными в Хельсинской декларации 1975 г., пересмотренными в 2008 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ

После клинического осмотра у56 (89%) больных были выявлены свищи, раны – у 5 (8%), отекиги-перемия области после операционного шва – у 2 (3%) пациентов.

Дефекты костей коленного сустава классифицировали согласно AORI, при этом их оценку проводили после удаления компонентов эндопротеза и хирургической обработки для получения истинной характеристики дефицита костной ткани. Данные представлены в таблице1.

Среди дефектов коленного сустава I тип наблюдался в 27 % случаев, односторонние и двусторонние дефекты II
типа отмечались в 25 и 27 % соответственно, III тип выявлен у 27 % больных.

Микробиологическое исследование интраоперационного биоматериала было проведено 63 больным, из них у 43 (68 %) пациентов обнаружена грамположительная микрофлора в монокультуре, у 1(2 %)пациента–грамотрицательная микрофлора в монокультуре

и у 19 (30 %) больных – микробные ассоциации. Видовой состав бактерий представлен в таблице 2.

Оценка результатов лечения больных с перипротезной инфекцией коленног сустава методикой артродезирования производилась нами на основе следующих критериев: степени подавления гнойно-воспалительного процесса и состоятельности анкилоза.

Данные представлены в таблице 3.

Из таблицы 3 видно, что после удаления инфицированного эндопротеза коленного сустава и его артродезирования с
использованием аппарата Илизарова у 46 (73 %) больных удалось купировать гнойно-воспалительный процесс.

Однако у 17 (27%) отмечался рецидив инфекции, из них 12 больным с ранним рецидивом успешно выполнен дебридмент сустава без повторной резекции, одному проведено реартродезирование, двум больным– ампутация бедра (одна из которых умерла по причине сепсиса), и еще у двоих констатирован летальный исход по причине сепсиса через год после операции.

Консолидацию отломков коленного сочленения с первой попытки артродезирования наблюдали в 73 % случаев. Стоит отметить, что 17 (27%) больных с псевдоартрозами коленного сочленения и ампутированными конечностями изначально имели следующие типы дефектов : Iтип – у двух пациентов, II тип (F2AиT2A) –у четырех лиц, II тип (F2BиT2B) отмечен у шести больных и III тип был у пятерых.

ОБСУЖДЕНИЕ

Артродезирование сустава при лечении перипротезной инфекции является вынужденной мерой в случаях безуспешности ревизионных вмешательств, направленных на сохранение эндопротеза [2, 7, 14, 15].

В зарубежной и отечественной литературе представлены различные варианты остеосинтеза, наиболее популярные из них

интрамедуллярный стержень и аппарат внешней фиксации. Успех процедуры артродезирования в условиях гнойной инфекции
зависит от качества хирургической обработки, степени активности воспалительного процесса, величины дефектов костной ткани,
сопутствующих заболеваний и варианта используемого остеосинтеза [4, 6, 9, 16].

Мы посчитали целесообразным сравнить результаты артродезирования коленного сустава при лечении перипротезной инфекции в зависимости от величины дефектов костной ткани, при этом всем больным в качестве остеосинтеза использовали аппарат Илизарова. Исследуемые пациенты были поделены на группы согласно AORI (табл.4). Представленные данные демонстрируют

прямую зависимость результата артродезирования коленного сустава от величины имеющегося дефекта костей. Если величина
дефектов соответствует I или II типам (F2A и T2A) по AORI, то купирование инфекции и анкилозирование коленного сочленения

отмечается в 84,6 % и в 77,7 % с укорочением, не превышающим в среднем 3,6 см (рис. 2).

Если же величина дефектов соответствует II (F2 В и T2 В ) или III типам по AORI, то ликвидирование инфекции и успешное
анкилозирование коленного сочленения составляет 60 % и 70,5 % с укорочением, превышающим в среднем 3,9 см (рис. 3).

Наиболее успешные результаты артродезирования коленного сустава у больных с перипротезной инфекцией в условиях чрескостного остеосинтеза отмечаются при I и II типах (F2 A и T2 A ) согласно AORI. Вероятно, при II (F2 В и T2 В ) и III типах целесообразнее использовать артродезирующие имплантаты с диафизарной фиксацией, которые позволят сократить период реабилитации больных и сроки стационарного лечения, а также улучшить опорную функцию конечности за счет одномоментного уравнивания длины конечностей

Наиболее успешные результаты артродезирования коленного сустава у больных перипротезной инфекцией в условиях чрескостного остеосинтеза отмечаются при I и II типах (F2 A и T2 A ) согласно AORI. Вероятно, при II (F2 В и T2 В ) и III типах целесообразнее использовать артродезирующие имплантаты с диафизарной фиксацией, которые позволят сократить период реабилитации больных и сроки стационарного лечения, а также улучшить опорную функцию конечности за счет одномоментного уравнивания длины конечностей.

ВЫВОДЫ

Артродезирование коленного сустава с использованием аппарата Илизарова у больных с перипротезной инфекцией позволяет ликвидировать гнойный процесс у 73 % пациентов с уровнем рецидива в 27 % случаев. Вместе с тем, консолидация отломков коленного сочленения с первой попытки артродезирования наблюдалась у 73 % больных.

Конфликт интересов не заявлен.

Н.М. Клюшин, А.М. Ермаков, Ю.В. Абабков, А.Н. Коюшков Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган, Россия; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тюмень, Россия

Теги: эндопротезирование
234567 Начало активности (дата): 20.02.2020 19:00:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: эндопротезирование, коленный сустав, перипротезная инфекция, лечение, артродезирование, аппарат Илизарова
12354567899

Истинная эффективность методики артродезирования при лечении перипротезной инфекции коленного сустава