14.11.2019
Гистопатология тканей кистевого сустава и некоторые клинико-морфологические корреляции у больных с последствиями переломов ладьевидной кости
Среди заболеваний проксимального отдела кисти важное значение придается посттравматическому остеоартрозу кистевого
сустава(ОАКС). В литературе, посвященной этой проблеме, мало исследований, в которых были бы изучены зависимости между
клиническими и морфологическими показателями у больных с посттравматическим остеоартрозом вследсвие несросшегося
перелома ладьевидной кости(ЛВК).
Патология кистевого сустава, ее диагностика и лечение последствий – актуальная проблема хирургии кисти. Среди заболеваний проксимального отдела кисти, важное значение придается остеоартрозу кистевого сустава (ОАКС) с поражением отдельных или многих костей запястья.
Одной из наиболее частых причин развития посттравматического ОАКС, по данным многих авторов, являются последствия переломов ладьевидной кости (ЛВК), которые клинически проявляются устойчивым болевым синдромом кисти, особенно при нагрузках, и нарушениями биомеханики запястья [1, 2, 3, 4, 5].
Выраженность патоморфологических изменений тканей сустава при ОАКС варьирует от случая к слу-чаю, что отображает воздействия ряда патогенетических факторов: тяжесть и топографию первичного повреждения, давность поражения, последующие после травмы лечебные мероприятия и хирургические вмешательства, особенности присоединения нарушений
биомеханики сустава и воспалительных процессов [6,7]. В литературе, посвященной этой проблеме, мало исследований, которые разносторонне характеризуют состояние тканей кистевого сустава: суставных поверхностей и спонгиозы ЛВК, суставной капсулы. Не изучены также корреляционные зависимости между клиническими показателями больных с поражением кистевого сустава и морфологическими показателями,
характеризующими состояние пораженных тканей.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом патоморфологического исследования послужили фрагменты 94 резектатов тканей кистевого сустава, в частности: ЛВК (39 объектов), полулунной и некоторых других костей (12 объектов), суставной капсулы (43 объекта), полученных при выполнении по показаниям корригирующих хирургических вмешательств у 55 больных, у которых ОАКС был связан с последствиями несращения ЛВК после ее перелома.
Предварительно было получено информированное согласие пациентов, включенных в исследование, на использование медицинских данных.
Параметры клинико-рентгенологических показателей регистрировали за 1-2 дня до хирургического вмешательства, исходя из общепринятых для этой патологии методик с использованием измерительных приспособлений, прошедших метрологический контроль (табл. 1)
Показанием для хирургических вмешательств был симптоматический псевдоартроз ЛВК, сопровождающийся соответствующей клинико-рентгенологической симптоматикой: наличием болевого синдрома, в ряде случаев деформацией и укорочением ЛВК, асептическим некрозом ее фрагментов, развитием разгибательной нестабильности промежуточного сегмента, признаками остеоартроза кистевого сустава (scaphoіd nonunіon advanced collapse, SNAC) [12].
Для гистологического исследования удаленные фрагменты обычно использовали целиком, далее не измельчая. Проводили фиксацию тканей 10 % формалином, декальцинацию кусочков 5 % азотной кислотой, заливку в целлоидин, получение срезов толщиной до 10 мкм, окрашивание гематоксилином и эозином и гематоксилин-пикрофуксином по ван Гизон. Гистологические исследования проводились на микроскопах Olympus СХ-41 и МБС-2, фотографирование гистопрепаратов – в макрорежиме и на микроскопе Olympus СХ-41 фотоаппаратом Nikon D90.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Частота встречаемости случаев отдельных градаций клинических, рентгенологических и скиалогических показателей у больных ОАКС, связанным с несращением ЛВК после перелома, представлены в таблице 1.В участках суставных поверхностей ЛВК выявляли разную степень дистрофически-деструктивных изменений (ДДИ): от слабо выраженных (рис. 1) до сильно выраженных (рис. 2). При низкой степени выраженности ДДИ суставной поверхности, которая соответствовала І стадии ОАКС, гиалиновый суставной хрящ (СХ) был сохранен, однако обнаруживал незначительные дистрофические изменения матрикса, фиброзирование поверхностной зоны СХ. При средней степени выраженности ДДИ наблюдалась деструкция ткани поверхностной и частично – промежуточной зоны СХ, хрящевой матрикс содержал вертикальные и горизонтальные щели, в участках сохраненного хряща встречались участки хондронекрозов, признаки выраженной дистрофии матрикса, кластеры-пролифераты хондроцитов. При высокой степени выраженности дистрофически-деструктивного поражения СХ был полностью или почти полностью разрушен, на суставной поверхности присутствовали остатки резко дистрофичного СХ, либо поверхность была образована склерозированной оголенной костью. В некоторых случаях в субхондральной спонгиозе встречались узелки-пролифераты хрящевой ткани, участки фиброзирования костномозговых полостей и сосудистых каналов, небольшие кисты с серозно-миксоидным содержимым.
Гистопатология псевдоартрозной поверхности. Основные варианты структуры псевдоартрозных поверхностей ЛВК были такие:
• поверхность, в которой преобладала неоднородного строения хрящевая ткань, кое-где с признаками пролиферации хондроцитов (рис. 2, 3);
• поверхность, покрытая пластом уплощенной фиброзной ткани неравномерной толщины (рис. 4);
• неровная поверхность, образованная неравномерно склерозированной костной тканью.
Замыкательная костная пластинка псевдоартрозной поверхности часто отсутствовала или имела нерегулярное строение с интерстициальными остеонекрозами, неравномерно выраженным остеосклерозом и участками остеорезорбции, что отражало состояние продолжающейся перестройки.
В костномозговых полостях ЛВК, лежащих в непосредственной близости к поверхности псевдоартроза, содержался отечный волокнистый костный мозг, на поверхностях перекладин часто встречались остеокласты.
Гистопатология губчатой костной ткани. В некоторых костных трабекулах встречались мелкие интерстициальные остеонекрозы в виде групп пустых остеоцитарных лакун. В таких балках поверхностные костные пластинки образовывали наслоения с жизне
способными остеоцитами. Если участки остеонекрозов случались регулярно во многих трабекулах, это соответствовало средней степени выраженности показателя. В части ЛВК участки остеонекрозов были довольно распространенными (рис. 4), при этом в костном мозге встречались медуллярные некрозы и/или крупнопетлистое фиброзирование – совокупность таких признаков соответствовала высокой степени выраженности показателя. При крупноочаговых остеонекрозах в спонгиозе ЛВК часто наблюдались признаки продолжающейся и/или завершенной перестройки пластинчатой костной ткани в виде цементальных линий причудливого рисунка (рис. 5).
Гистопатология суставной капсулы. Синовиальный слой суставной капсулы (СК) формировал ворсинки различных размеров. В части наблюдений синовиальные ворсинки были довольно мелкими и невысокими, лишь немного выступая над поверхностью синовиального по-крова, в других случаях ворсинки формировали высокие выросты над окружающей поверхностью. В синовиальном слое капсулы кистевого сустава часто наблюдался фиброз собственной пластинки и ее ассимиляция с близлежащими участками волокнистого слоя. В большинстве биоптатов в синовиальном слое капсулы обнаруживались
участки неспецифического продуктивного воспаления с гиперемией микроциркуляторного русла собственной пластинки, очаговыми мононуклеарно-плазмоцитарными инфильтратами различной плотности. В небольшой части случаев гиперемия, десквамация синовиоцитов и воспалительная инфильтрация СК соответствовали эксудативному фибринозному воспалению (рис. 6).
Подавляющее большинство пар показателей (табл.3) обнаруживают низкие параметры коэффициента ассоциации, лежащие в диапазоне очень слабых значений (по абсолютному значению ниже, чем 0,3).
При этом из изученных пар показателей лишь три обнаружили коэффициент ассоциации с абсолютным значением, лежащем в диапазоне от 0,3 до 0,5:
• "давность травмы" – "ДДИ псевдоартрозной поверхности ЛВК" – зависимость положительная, высокодостоверная, свидетельствующая о том, что почти в половине случаев несращения ЛВК увеличение срока давности травмы коррелирует с высокой степенью ДДИ псевдоартрозной поверхности: фиброзированием либо остеосклерозом и оголением замыкающей костной пластинки;
• "интенсивность боли" – "остеонекрозы в ЛВК" –зависимость положительная, достоверная, свидетельствующая о том, что примерно в 1/3 случаев интенсивность болевого синдрома в области кистевого сустава коррелирует с размерами остеонекрозов в ЛВК, т.е. у пациентов болевой синдром высокой интенсивности сочетается с крупноочаговыми остеонекрозами спонгиозы;
• "выраженность контрактуры кистевого сустава"
– "гипертрофия ворсинок синовиального слоя капсулы кистевого сустава" – зависимость положительная, с вероятностью ошибки параметра коэффициента ассоциации р<0,1, т.е. у 1/3 пациентов контрактура ки
-стевого сустава высокой степени сочетается с выраженной гипертрофией ворсинок синовиального слоя капсулы.
ДИСКУССИЯ
Проведенное клинико-морфологическое исследование в целом подтвердило представления об участии патологии многих компонентов сустава в формировании комплекса изменений, которые в итоге приводят к ОАКС после переломов и несращений ЛВК [3, 14].В первую очередь это дисциркуляторные изменения костной ткани ЛВК. Нарушения кровоснабжения, вероятно, возникают уже в первые часы после механической травмы и непосредственно вызваны разрывом или компрессией питающих сосудов костей запястья, учитывая их мелкие размеры и легкую травмируемость [2, 15]. Острая травма сосудов, прежде всего артерий, которые проникают в кость на поверхностях, не занятых суставным хрящом, вероятно, вызывает появление очагов острой ишемии в костном мозге и костной ткани. Окончательные размеры очагов ишемического остеомедуллярного некроза кости зависят от возможностей компенсации нарушения кровоснабжения из коллатеральных источников уже в первые часы после травмы.
Поскольку потенциальные источники коллатерального кровоснабжения поврежденной кости вследствие травмы обычно также бывают травмированы, становится очевидным развитие ишемических остеомедуллярных некрозов ЛВК.
Каждый перелом ЛВК является индивидуальнымв аспекте повреждения источников кровоснабжения кости после травмы суставной капсулы, межкостных связок запястья и т.п. Это косвенно подтверждается выявленной нами вариацией топографии и размеров остеомедуллярных некрозов, разным характером процесса организации очагов некроза и формированием
различной структуры псевдартрозной поверхности. Особенности последней также обнаруживают значительную вариацию, которая заключается в формировании незрелой хрящевой ткани, нерегулярного фиброзного покрытия или полного оголения склерозированной замыкательной костной пластинки.
ДДИ суставных поверхностей ЛВК и других костей кистевого сустава являются отдаленным последствием травмы структур сустава, в том числе и переломов ЛВК, и рассматриваются как проявления позднего ОАКС [1, 8, 14]. В патогенезе ОАКС играют роль как нарушения биомеханики сустава, тесно связанные с несращением ЛВК после перелома, так и хронический воспалительный процесс в суставной капсуле [16, 17]. Нами на довольно большом морфологическом материале определены градации основных морфологических показателей в структурах сустава, в частности, соотношение частот встречаемости определенных градаций (табл. 2) и изучены корреляционные связи между ними и рядом клинических показателей: анамнестических, симптоматических и рентгенометрических, всесторонне характеризующих состояние кистевого сустава в посттравматическом периоде. Впрочем, как оказалось, многие клинические показатели не обнаруживают тесных и достоверных корреляционных связей с морфологическими показателями повреждения тканей ЛВК и суставной капсулы.
Параметры коэффициента ассоциации, имеющие наибольшие абсолютные значения, установлены для пар "клиника – морфология" и представлены в таблице 3.
Трудности определения стадий SNAC по обычным рентгенограммам отмечают некоторые авторы [18]. Это не в полной мере соответствует выявленным у по-добных пациентов патоморфологическим изменениям, соответствующим степени выраженности дистрофически-деструктивных изменений тканей кистевого сустава. Полученные в нашем исследовании данные о слабой и недостоверной корреляции между клинико-рентгенологическими и гистологическими признаками стадий артроза косвенно подтверждают трудности вы-несения объективных оценок состояния тканей кистевого сустава при ОАКС.В единичных исследованиях клинико-морфологических зависимостей в случае развития ОАКС определяли факторы риска и прогностические показатели развития дегенеративных изменений [19]. При этом для оценок состояния костной ткани ЛВК авторы использовали данные лишь рентгенологического метода.
Наиболее тесная связь авторами была найдена междулокализацией переломов в проксимальной трети ЛВК и нестабильностью отломков. Средние величины межкарпальных углов увеличивались по мере прогрессирования ДДИ, однако их параметры не обнаруживали достоверной корреляции с длительностью несращения, а также в случаях как леченных, так и не леченных переломов. Выявленные зависимости позволили авторам рекомендовать мероприятия по восстановлению карпальной стабильности путем хирургического вмешательства, которое соединяет отломки, для предупреждения развития ОАКС [20].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Клиническая симптоматика посттравматических изменений ЛВК, вызванных несросшимся ее переломом, весьма разнообразна и для большинства показателей варьирует в широких пределах. Наиболее часто регистрируется болевой синдром большой интенсивности, высокая степень выраженности капсулита, контрактуры кистевого сустава, снижение индекса высоты
кистевого сустава.2. Патологические изменения в тканях кистевого сустава характеризуются разнообразием в качественно-количественном отношении, являются последствиями острого травматического нарушения кровоснабжения в ЛВК и суставной капсуле и проявляются в виде дистрофически-деструктивных, продуктивно-репаративных и воспалительных процессов.
3. Максимальные значения силы корреляционных связей (по коэффициенту ассоциации) выявлены в парах показателей "клиника – морфология":
• "давность травмы" – "ДДИ псевдоартрозной поверхности ЛВК" – зависимость положительная, высокодостоверная;
• "интенсивность боли" – "остеонекрозы в ЛВК" –зависимость положительная, достоверная;
• "выраженность контрактуры кистевого сустава" –"гипертрофия ворсинок синовиального слоя капсулы кистевого сустава" – зависимость положительная, с вероятностью ошибки параметра коэффициента ассоциации <0,1.
ЛИТЕРАТУРА
1.Allende B.T. Osteoarthritis of the wrist secondary to non-union of the scaphoid // Int. Orthop. 1988. Vol. 12, No 3. P. 201-211.2.Buijze G.A. Scaphoid fractures: anatomy, diagnosis and treatment: PhD Thesis. Amsterdam: University of Amsterdam. Faculty of Medicine, 2012. 286 p.
3.Cone-beam computed tomography: a new low dose, high resolution imaging technique of the wrist, presentation of three cases with technique / J. De Cock, K. Mermuys, J. Goubau, S. van Petegem, B. Houthoofd, J.W. Casselman // Skeletal Radiol. 2012. Vol. 41, No 1. P. 93-96. doi: 10.1007/s00256-011-1198-z.
4.Long-term results of fracture of the scaphoid. A follow-up study of more than thirty years / H. Düppe, O. Johnell, G. Lundborg, M. Karlsson, I. Redlund-Johnell // J. Bone Joint Surg. 1994. Vol. 76, No 2. P. 249-252.
5.Acute fractures of the scaphoid / J.M. Haisman, R.S. Rohde, A.J. Weiland; American Academy of Orthopaedic Surgeons // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88, No 12. P. 2750-2758.
6.Vascularized bone graft from the iliac crest for the treatment of nonunion of the proximal part of the scaphoid with an avascular fragment / M. Gabl, C. Reinhart, M. Lutz, G. Bodner, A. Rudisch, H. Hussl, S. Pechlaner // J. Bone Joint Surg. Am. 1999. Vol. 81, No 10. P. 1414-1428.
7.Treatment of scaphoid waist nonunions with an avascular proximal pole and carpal collapse. A comparison of two vascularized bone grafts / D.B. Jones Jr., H. Bürger, A.T. Bishop, A.Y. Shin // J. Bone Joint Surg. Am. 2008. Vol. 90, No 12. P. 2616-2625. doi: 10.2106/JBJS.G.01503.
8.Watson H.K., Ballet F.L. The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis // J. Hand Surg. Am. 1984. Vol. 9, No 3. P. 358-365.
9.Hudak P.L., Amadio P.C., Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand). The Upper Extremity Collaborative Group (UECG) // Am. J. Ind. Med. 1996. Vol. 29, No 6. P. 602-608.
10.Traumatic instability of the wrist. Diagnosis, classification, and pathomechanics / R.L. Linscheid, J.H. Dobyns, J.W. Beabout, R.S. Bryan // J. Bone Joint Surg. Am. 1972. Vol. 54, No 8. P. 1612-1632.
11.Kinematics of the wrist. I. An experimental study of radial-ulnar deviation and flexion-extension / Y. Youm, R.Y. McMurthy, A.E. Flatt, T.E. Gillespie // J. Bone Joint Surg. Am. 1978. Vol. 60, No 4. P. 423-431.
12.Proximal row carpectomy vs four corner fusion for scapholunate (Slac) or scaphoid nonunion advanced collapse (Snac) wrists: a systematic review of outcomes / J.S. Mulford, L.J. Ceulemans, D. Nam, T.S. Axelrod // J. Hand Surg. Eur. Vol. 2009. Vol. 34, No 2. P. 256-263. doi: 10.1177/1753193408100954
13.Mohr W. Arthrosis deformans. In: Spezielle pathologische Anatomie / Eds. W. Doerr, G. Seifert. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer-Verlag, 1984. Bd. 18/I. S. 257-372.
14.Strauch R.J. Scapholunate advanced collapse and scaphoid nonunion advanced collapse arthritis – update on evaluation and treatment // J. Hand Surg. Am. 2011. Vol. 36, No 4. P. 729-735. doi: 10.1016/j.jhsa.2011.01.018.
15.Kozin S.H. Incidence, mechanism, and natural history of scaphoid fractures // Hand Clin. 2001. Vol. 17, No 4. P. 515-524.
16.Berdia S., Wolfe S.W. Effects of scaphoid fractures on the biomechanics of the wrist // Hand Clin. 2001. Vol. 17, No 4. P. 533-540.
17.Use of condition-specific patient-reported outcome measures in clinical trials among patients with wrist osteoarthritis: A systematic review / S.M. McPhail, K.S. Bagraith, M. Schippers, P.J. Wells, A. Hatton // Adv. Orthop. 2012. Vol. 2012, ID 273421. doi: 10.1155/2012/273421.
18.Reproducibility of radiographic classification of scapholunate advanced collapse (SLAC) and scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC) wrist / K. Vishwanathan, A. Hearnden, S. Talwalkar, M. Hayton, S.R. Murali, I.A. Trail // J. Hand Surg. Eur. Vol. 2013. Vol. 38, No7. P. 780-787. doi: 10.1177/1753193413484629.
19.Development of degenerative changes in the wrist with pseudarthrosis of the scaphoid bone / D. Mirić, M. Bumbasirević, C. Vucković, A. Lesić // Acta Chir. Iugosl. 2005. Vol. 52, No 2. P. 73-76.
20.Pillai A., Jain M. Management of clinical fractures of the scaphoid: results of an audit and literature review // Eur. J. Emerg. Med.2005. Vol. 12, No 2. P. 47-51
Теги: кистевой сустав
234567 Начало активности (дата): 14.11.2019 22:06:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: запястье, ладьевидная кость, несращение, кистевой сустав, остеоартроз, клинические показатели, морфологические показатели, корреляционные зависимости
12354567899
Похожие статьи
Роль спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений лучезапястного сустава и кистиРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Травмы плечевого пояса и верхней конечности
Новые аспекты в лечебной культуре при сколиотической болезни у детей и подростков
Спиральная компьютерная томография лучезапястного сустава и кисти (топографо-анатомические особенности региона)
