Гистопатология тканей кистевого сустава и некоторые клинико-морфологические корреляции у больных с последствиями переломов ладьевидной кости 14.11.2019

Гистопатология тканей кистевого сустава и некоторые клинико-морфологические корреляции у больных с последствиями переломов ладьевидной кости


Среди заболеваний проксимального отдела кисти важное значение придается посттравматическому остеоартрозу кистевого
сустава(ОАКС). В литературе, посвященной этой проблеме, мало исследований, в которых были бы изучены зависимости между
клиническими и морфологическими показателями у больных с посттравматическим остеоартрозом вследсвие несросшегося
перелома ладьевидной кости(ЛВК).


Григоровский В.В., Тимошенко Страфун С.С. Государственное учреждение "Институт травматологии и ортопедии Национальной Академии медицинских наук Украины", г. Киев, Украина

Патология кистевого сустава, ее диагностика и лечение последствий – актуальная проблема хирургии кисти. Среди заболеваний проксимального отдела кисти, важное значение придается остеоартрозу кистевого сустава (ОАКС) с поражением отдельных или многих костей запястья.


Одной из наиболее частых причин развития посттравматического ОАКС, по данным многих авторов, являются последствия переломов ладьевидной кости (ЛВК), которые клинически проявляются устойчивым болевым синдромом кисти, особенно при нагрузках, и нарушениями биомеханики запястья [1, 2, 3, 4, 5].

Выраженность патоморфологических изменений тканей сустава при ОАКС варьирует от случая к слу-чаю, что отображает воздействия ряда патогенетических факторов: тяжесть и топографию первичного повреждения, давность поражения, последующие после травмы лечебные мероприятия и хирургические вмешательства, особенности присоединения нарушений
биомеханики сустава и воспалительных процессов [6,7].

В литературе, посвященной этой проблеме, мало исследований, которые разносторонне характеризуют состояние тканей кистевого сустава: суставных поверхностей и спонгиозы ЛВК, суставной капсулы. Не изучены также корреляционные зависимости между клиническими показателями больных с поражением кистевого сустава и морфологическими показателями,
характеризующими состояние пораженных тканей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ


Материалом патоморфологического исследования послужили фрагменты 94 резектатов тканей кистевого  сустава, в частности: ЛВК (39 объектов), полулунной и некоторых других костей (12 объектов), суставной капсулы (43 объекта), полученных при выполнении по показаниям корригирующих хирургических вмешательств у 55 больных, у которых ОАКС был связан с последствиями несращения ЛВК после ее перелома.

Предварительно было получено информированное согласие пациентов, включенных в исследование, на использование медицинских данных.

Параметры клинико-рентгенологических показателей регистрировали за 1-2 дня до хирургического вмешательства, исходя из общепринятых для этой патологии методик с использованием измерительных приспособлений, прошедших метрологический контроль (табл. 1)




Показанием для хирургических вмешательств был симптоматический псевдоартроз ЛВК, сопровождающийся соответствующей клинико-рентгенологической симптоматикой: наличием болевого синдрома, в ряде случаев деформацией и укорочением ЛВК, асептическим некрозом ее фрагментов, развитием разгибательной нестабильности промежуточного сегмента, признаками остеоартроза кистевого сустава (scaphoіd nonunіon advanced collapse, SNAC) [12].

Для гистологического исследования удаленные фрагменты обычно использовали целиком, далее не измельчая. Проводили фиксацию тканей 10 % формалином, декальцинацию кусочков 5 % азотной кислотой, заливку в целлоидин, получение срезов толщиной до 10 мкм, окрашивание гематоксилином и эозином и гематоксилин-пикрофуксином по ван Гизон. Гистологические исследования проводились на микроскопах Olympus СХ-41 и МБС-2, фотографирование гистопрепаратов – в макрорежиме и на микроскопе Olympus СХ-41 фотоаппаратом Nikon D90.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Частота встречаемости случаев отдельных градаций клинических, рентгенологических и скиалогических показателей у больных ОАКС, связанным с несращением ЛВК после перелома, представлены в таблице 1.

В участках суставных поверхностей ЛВК выявляли разную степень дистрофически-деструктивных изменений (ДДИ): от слабо выраженных (рис. 1) до сильно выраженных (рис. 2). При низкой степени выраженности ДДИ суставной поверхности, которая соответствовала І стадии ОАКС, гиалиновый суставной хрящ (СХ) был сохранен, однако обнаруживал незначительные дистрофические изменения матрикса, фиброзирование поверхностной зоны СХ. При средней степени выраженности ДДИ наблюдалась деструкция ткани поверхностной и частично – промежуточной зоны СХ, хрящевой матрикс содержал вертикальные и горизонтальные щели, в участках сохраненного хряща встречались участки хондронекрозов, признаки выраженной дистрофии матрикса, кластеры-пролифераты хондроцитов. При высокой степени выраженности дистрофически-деструктивного поражения СХ был полностью или почти полностью разрушен, на суставной поверхности присутствовали остатки резко дистрофичного СХ, либо поверхность была образована склерозированной оголенной костью. В некоторых случаях в субхондральной спонгиозе встречались узелки-пролифераты хрящевой ткани, участки фиброзирования костномозговых полостей и сосудистых каналов, небольшие кисты с серозно-миксоидным содержимым.

Гистопатология псевдоартрозной поверхности. Основные варианты структуры псевдоартрозных поверхностей ЛВК были такие:

• поверхность, в которой преобладала неоднородного строения хрящевая ткань, кое-где с признаками пролиферации хондроцитов (рис. 2, 3);

• поверхность, покрытая пластом уплощенной фиброзной ткани неравномерной толщины (рис. 4);

• неровная поверхность, образованная неравномерно склерозированной костной тканью.

Замыкательная костная пластинка псевдоартрозной поверхности часто отсутствовала или имела нерегулярное строение с интерстициальными остеонекрозами, неравномерно выраженным остеосклерозом и участками остеорезорбции, что отражало состояние продолжающейся перестройки.

В костномозговых полостях ЛВК, лежащих в непосредственной близости к поверхности псевдоартроза, содержался отечный волокнистый костный мозг, на поверхностях перекладин часто встречались остеокласты.


Гистопатология губчатой костной ткани. В некоторых костных трабекулах встречались мелкие интерстициальные остеонекрозы в виде групп пустых остеоцитарных лакун. В таких балках поверхностные костные пластинки образовывали наслоения с жизне
способными остеоцитами. Если участки остеонекрозов случались регулярно во многих трабекулах, это соответствовало средней степени выраженности показателя. В части ЛВК участки остеонекрозов были довольно распространенными (рис. 4), при этом в костном мозге встречались медуллярные некрозы и/или крупнопетлистое фиброзирование – совокупность таких признаков
соответствовала высокой степени выраженности показателя. При крупноочаговых остеонекрозах в спонгиозе ЛВК часто наблюдались признаки продолжающейся и/или завершенной перестройки пластинчатой костной ткани в виде цементальных линий причудливого рисунка (рис. 5).

Гистопатология суставной капсулы. Синовиальный слой суставной капсулы (СК) формировал ворсинки различных размеров. В части наблюдений синовиальные ворсинки были довольно мелкими и невысокими, лишь немного выступая над поверхностью синовиального по-крова, в других случаях ворсинки формировали высокие выросты над окружающей поверхностью. В синовиальном слое капсулы кистевого сустава часто наблюдался фиброз собственной пластинки и ее ассимиляция с близлежащими участками волокнистого слоя. В большинстве биоптатов в синовиальном слое капсулы обнаруживались
участки неспецифического продуктивного воспаления с гиперемией микроциркуляторного русла собственной пластинки, очаговыми мононуклеарно-плазмоцитарными инфильтратами различной плотности. В небольшой части случаев гиперемия, десквамация синовиоцитов и воспалительная инфильтрация СК соответствовали эксудативному фибринозному воспалению (рис. 6).
  Корреляционные зависимости междуклиническими и морфологическими показателями. Распределение клинико-биопсийных случаев по градациям выраженности отдельных морфологических показателей приведено в таблице 2, корреляционные связи между клиническими и морфологическими показателями – в таблице 3