06.11.2019
Двухэтапный метод лечения внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени
Тенденцией последнего времени в лечении внутрисуставных переломов дистального отдела костей (ДОКГ) является использование двухэтапной тактики с совершенствованием методик малоинвазивного остеосинтеза.
Введение
Внутрисуставные переломы дистального отдела костей голени (ДОКГ) в структуре травмы составляют 1-3 % случаев от всех переломов нижних конечностей и 5-12 % случаев среди всех переломов костей голени [13].
Переломы данной локализации относятся к наиболее тяжелым повреждениям, высокий риск осложнений при которых обусловлен как характером травмы, так и особенностями хирургического лечения.
При переломах дистального отдела костей голени костная травма не отделима от повреждения мягких тканей, которое происходит всегда, независимо от механогенеза, и обусловлено анатомией данной области[6].
Ранее травма мягких тканей не дооценивалась, что приводило к высокой частоте неудовлетворительных исходов.
В настоящее время установлено, что чем больше повреждение мягких тканей во время оперативного вмешательства, тем выше риск деваскуляризации костных фрагментов[4,7].
По данным S.M.TeenyиD.A.Wiss(1993)[16], после на костного остеосинтеза пластинами закрытых переломов дистального отдела большеберцовой кости отмечено до 37% гнойно-воспалительных осложнений.
Современные стратегии лечения внутри суставных переломов ДОКГ не отказываются от традиционной открытой репозиции и внутренней накостной фиксации, однако приоритетным направлением является минимизация операционной травмы, что проявляется в использовании двухэтапной тактики лечения с малоинвазильным интрамедуллярным остеосинтезом[5, 10, 11,
14].
Основу исследования составил анализ 84 клинических наблюдений пациентов с внутрисуставным и переломами ДОКГ, пролеченных в травматологическом отделении МАУ ЦГКБ No 24 (г. Екатеринбург) с 2008 по 2015 год.
Возрастной состав пациентов представлен диапазоном от 20 до 76 лет, средний возраст 40,7 ± 3,8 года.
Наиболее часто внутри суставные переломы ДОКГ встречались у людей трудоспособного возраста до 60лет (76 пациентов -90,5 %). В возрасте до 50 лет такой вид травмы чаще регистрировался у мужчин, после 50 лет преобладал у женщин.
Основными причинами возникновения переломов в данной области являлось падение с высоты более 1,5метров (45 случаев –54%) и ДТП (32 случая – 38 %).
Спортивная травма и падение с высоты менее 1,5 метров составило 2% (2) и 6% (5) случаев соответственно. Костный компонент повреждения больше берцовой кости систематизировали по классификации AO\ASIF [1] (табл.1).
Таблица 1
Распределение пациентов по типу перелома (классификация АО\АSIF)
Закрытые переломы в структуре травмы преобладали (71человек–84,5%), открытые переломы встречались в значительно реже (13пациентов–15,5 %). Среди закрытых переломов у 22 пациентов (31 %) отмечены ссадины, ушибы, гематомы в области дистального отдела голени, что увеличивало сроки предоперационной подготовки.
Повреждения мягкотканного компонента при закрытых переломах систематизировали по классификации H.G.Tscherne,L.Gotzen (1984) [16].
Открытые переломы сопровождались раной более 1 см с различной степенью повреждения мышци кожного покрова : преобладали II тип повреждения (классификация GustiloR.B.–AndersenJ.T.,1976) [8].
Во всех случаях раны зажили, что позволило применить накостный остеосинтез. У всех пострадавших была использована двухэтапная тактика.
В качестве метода первичной стабилизации в 54 случаях (64,3%) применили скелетное вытяжение за пяточную кость, в 30 случаях (35,7 %) – дистракционный модуль аппарата внешней фиксации (АВФ).
Реконструктивный этап выполняли с использованием трех методик :
1) открытая репозиция и внутренняя фиксация накостными металлофиксаторами (ОР и ВФ) – 69 случаев (82,1 %);
2) чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова (ЧКО) 9 случаев (10,7 %);
3 )интрамедуллярный остеосинтез (ИМО) – 6 случаев (7,2%).
Для оценки эффективности репозиции проводили анализ рентгенограмм голеностопного сустава в двух проекциях с измерением
эпиметадиафизарного угла до и после стабилизации повреждения с последующим определением разницы этих параметров –Δ ЭДУ(Л.Н. Соломин, К.Л. Корчагина, 2010) [2].
Оценку функциональных результатов лечения осуществляли в баллах по модифицированной шкалеE.Mazur(2006)[12]. Шкала включала субъективные и объективные параметры, отражающие функцию травмированной конечности и выраженность болевого синдрома: 70 баллов и выше – отличные и хорошие, 60 – 69 баллов – удовлетворительные, ниже 60 баллов – неудовлетворительные результаты.
В работе использовали клинический, рентгенологический и статистический методы исследования.Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета анализа данных Microsoft Excel, 2010.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При поступлении больного в приемное отделение выполняли клинико-рентгенологическое обследование и первичную фиксацию поврежденной конечности скелетным вытяжением или в дистракционном модуле АВФ, достигая малоинвазивной репозиции, первичной стабилизации перелома и разгрузки пораженного голеностопного сустава.
Скелетное вытяжение при внутрисуставных переломах ДОКГ отличалось от традиционного:спицу через пяточную кость проводили изнутри кнаружи перпендикулярно оси стопы и под углом 10-15° к суставной поверхности голеностопного сустава, так, что бы после установки груза стопа принимала варусное положение.
Далее спицу фиксировали в стандартном полукольце из набора аппарата Илизарова. Вес груза рассчитывали, исходя из веса человека (10 % от массы тела), в среднем 7,2 кг ±1,4 кг.
Дистракционный модуль АВФ накладывали следующим образом: проводили 2 мм спицу через середину пяточной кости снаружи внутрь под углом 10 – 15 градусов к фронтальной плоскости голеностопного сустава, затем проводили 2 мм спицу через бугристость большеберцовой кости, перпендикулярно к ее сагиттальной оси.
Голень помещали в собранный модуль АВФ из двух опор (проксимальной – кольцо и дистальной–3/4 сектор), которые соединяли тремя телескопическими стержнями.
Спицу, проведенную через пяточную кость, фиксировали к дистальной ¾ опоре, далее выполняли закрытую ручную репозицию перелома с устранением ротационного смещения: центрировали первый межпальцевой промежуток по биомеханической оси конечности.
После устранения ротационных смещений к проксимальной опоре АВФ фиксировали спицу, проведенную через метафиз большеберцовой кости. При достижении удовлетворительного положения отломков (рентгенологический или ЭОП-контроль) через проксимальный метафиз большеберцовой кости и пяточную кость проводили дополнительные спицы под углом к ранее проведенным. Время оперативного вмешательства составляло в среднем 20±4,8 минуты.
Первичное устранение грубых смещений отломков в области перелома и восстановление равномерности суставной щели голеностопного сустава достигалось механизмом лигаментотаксиса, который реализовался как за счет направления проведения спицы через пяточную кость, так и за счет избирательной и дозированной дистракции по телескопическим стержням (патент No 2564080 РФ) [3].
Для оценки восстановления осевых взаимоотношений в суставе измеряли эпифизарно-диафизарный угол (ЭДУ) поврежденного голеностопного сустава во фронтальной и сагиттальной плоскости; проводили рентгенометрический анализ разницы данного параметра до и после стабилизации повреждения (Δ ЭДУ = дЭДУ травмированного сустава после стабилизации повреждения – дЭДУ контралатерального, не травмированного сустава).
При переломах типа В достаточно большая разница со здоровой конечностью (ΔЭДУ=4-5°и более 5°) была зарегистрирована только у пациентов на скелетном вытяжении (11 случаев –32,3% от всех переломов типа В на скелетном вытяжении, в 9 случаях данный результат был выявлен при переломах типа В3).
При переломах типа С достаточно большая разница со здоровой конечностью(ΔЭДУ=4-5°и более 5°) была зарегистрирована также у большинства пациентов (15) на скелетном вытяжении (75 % от всех переломов типа С, фиксированных на скелетном вытяжении, при этом в 7 из 15 случаев данный результат выявлен при переломах типа С3).
Большая разница в показателе со здоровой конечностью(ΔЭДУ=4-5°и более 5°) была зарегистрирована у 6 пациентов с АВФ (27,2 % от всех переломов типа С, фиксированных АВФ).
Таким образом, скелетное вытяжение, как метод первичной стабилизации внутрисуставных переломов ДОКГ, можно рекомендовать пациентам с переломами типа В1 и В2 без смещения или с минимальным смещением фрагментов, при условии что травма мягкотканного компонента по H.G. Tscherne [17] оценивалась на 0-1.
Дистракционный модуль АВФ, как метод первичной стабилизации, показан при переломах типа В1 и В2 со смещением фрагментов более 2 мм и при переломах типа В3, С1, С2, С3, при повреждениях мягких тканей 2-3 по H.G. Tscherne [16], а также в случаях любого открытого перелома, независимо от степени тяжести по классификации R.B.Gustilo [8].
Разработанный нами алгоритм первичной стабилизации повреждений, исходя из совокупной оценки костного и мягкотканного повреждения в области голеностопного сустава, представлен на рисунке 1.
После госпитализации пострадавшего в профильное травматологическое отделение для уточнения морфологии перелома выполняли компьютерную томографию (КТ), позволяющую детально изучить характер повреждения и выбрать оптимальный метод лечения (закрытая или открытая репозиция, хирургический доступ, необходимость костной пластики, металлофиксатор).
Пациентам назначали стандартное медикаментозное лечение (обезболивание, сосудистая и антикоагулянтная терапия). При повреждении или трофических нарушениях мягких тканей назначали антибиотики, кожный покров в области эпидермальных пузырей обрабатывали растворами антисептиков.
Выбор метода остеосинтеза осуществляли в зависимости от типа перелома по классификации AO\ASIF и состояния кожного покрова в области голеностопного сустава (наличие/отсутствие отека, характер заживления ссадин, эпидермальных пузырей) по разработанному алгоритму (рис. 2).
Расширение показаний к интрамедуллярному остеосинтезу позволило выполнить реконструктивные операции при переломах типа В1, В2, В3, а также в некоторых случаях при переломах
Методики хирургического лечения
Методика открытой репозиции и внутренней фиксации состояла из последовательного выполнения 4 этапов: открытый остеосинтез наружной лодыжки, восстановление суставной поверхности большеберцовой кости, восполнение дефекта метафизарной области дистального отдела большеберцовой кости, стабильная фиксация дистального отдела большеберцовой кости.
Перелом малоберцовой кости фиксировали пластиной, предварительно анатомически от моделированной;наиболее часто использовали 1/3 трубчатую или реконструктивную пластину.
Для выполнения открытой репозиции большеберцовой кости использовали несколько доступов, оптимальный выбирали по данным КТ-обследования (согласно колонной КТ классификации X.Tang,D.C.Lü(2012)[15]) и состоянию кожного покрова.
В вышеуказанной классификации ДОББК разделен на 4 колонны (передняя, задняя, медиальная и латеральная). Выбор оптимального доступа зависел от степени фрагментированности отломков в колонне и от количества поврежденных колонн.
При повреждении одной колонны выбирали идентичный ее названию доступ. Сочетание повреждения передней колонны и любой другой предполагало использовать передне-медиальный/латеральный доступ, перелом малоберцовой кости фиксировали из отдельного доступа.
Сочетание перелома задней колонны с любой другой диктовало использование заднего доступа (фиксировали задний отдел большеберцовой кости и малоберцовую кость), второй доступ был идентичен названию поврежденной колонны.
Расширенный передне-латеральный доступ выбирали при повреждении всех 4 колонн.
Наиболее часто использовали передне-медиальный(38 случаев–58%)и передне-латеральный (16 случаев – 25%)доступы.
После выполнения доступа проводили репозицию перелома, который временно фиксировали спицами. Восполнение дефекта метафизарной области дистального отдела большеберцовой кости потребовалось в 29 случаях.
Для восполнения дефекта использовали аутокость(14), наноуглеродный трансплантат(2),биокомпозит(13).После
восполнения дефекта метафизарной области выполняли фиксацию дистального отдела большеберцовой кости.
Для остеосинтеза использовали 3 типа пластин:пластина«лист клевера», комбинированная пластина, реконструктивная пластина, в 2 случаях при переломах типа С 3 использовали комбинацию из 2 пластин (пластина «лист клевера» + 1/3 трубчатая пластина).
Методика чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова выполнялась традиционно. Через дистальный эпиметафиз
большеберцовой кости проводили три перекрестные спицы, через проксимальный метафиз большеберцовой кости -две перекрестные спицы, через пяточную кость –две перекрестные спицы.
Монтировали аппарат Илизарова из 4 колец, вблизи перелома проводили1-2 спицы с упорной площадкой снаружи, натяжением которых производили коррекцию положения отломков.
До фиксации голеностопного сустава в аппарате проверяли восстановление полного объема движений. Опору с пяточной кости демонтировали через 4 недели после операции.
Методика интрамедуллярного остеосинтеза отличалась от традиционного исполнения применением модифицированного стержня с возможностью дистального полиаксиального блокирования.
В типовом стержне формировали 2 дополнительных отверстия в дистальном отделе стержня, проекции которых находились выше горизонтальной плоскости перелома: уровень формирования отверстий определялся индивидуально в каждом клиническом случае.
После устранения смещений в АВФ отломки временно фиксировали спицами илизажимами для кости. Формировали точку входа стержня в проксимальном эпиметафизе большеберцовой кости с помощью треугольного шила. Под контролем ЭОП формировали канал последовательным рассверливанием разверстками от 9 до 11 мм, после чего забивали стержень.
Проводили дистальное блокирование стержня 3-5 винтами ниже перелома(стандартный вариант), затем дистальное блокирование выше плоскости перелома двумя винтами (модификация). Далее выполняли проксимальное блокирование стержня. АВФ демонтировали.
Противопоказанием к ИМО были переломы с эпиметафизарным дефектом кости или тотальным разрушением суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости. По завершении хирургического вмешательства выполняли контрольную рентгенографию голени с голеностопным суставом в 2 проекциях, проверяли восстановление движений в суставе.
На вторые сутки после операции назначали ЛФК, выполняли перевязки в плановом режиме. Из ранних послеоперационных осложнений у 10 (11,9 %) больных отмечено развитие инфекционно-воспалительного процесса (заживление раны вторичным натяжением).
У трех из них (3,6 %) переломы типа С) к развитию данного осложнения привело использование нескольких хирургических доступов (широкое скелетирование дистального отдела больше-берцовой кости, девитализация параоссальных мягких тканей).
В 2 случаях из 3 проведено удаление металлофиксаторов в сроке до 2 недель и выполнение ЧКО аппаратом Илизарова.
В одном случае после проведения санационных мероприятий и направленной антибиотикотерапии к моменту выписки из стационара инфекционно-воспалительный процесс был купирован.
Ближайшие результаты лечения (до 6-ти месяцев после операции) изучены у всех 84 больных. Отличные результаты получены у 55 больных (65,5 %), хорошие – у 19-ти (22,6 %), удовлетворительные – у пяти (5,9 %), неудовлетворительные –также у 5 (5,9%) пациентов.
В позднем после операционном периоде осложнения встретились в 5 (5,9 %) случаях. В одном (1,2 %) выявлен рецидив инфекционно–воспалительного процесса (флегмона голени после ОР и ВФ из 3 доступов), что потребовало удаления пластин в сроке 3 месяца; перелом на момент удаления пластин был консолидирован.
У 4 пациентов (4,8 %) через 3 месяца после операции (открытая репозиция перелома из стандартного переднемедиального доступа, проведение костной аутопластики и остеосинтеза двумя пластинами) развилась стойкая сгибательно-разгибательная контрактура голеностопного сустава.
Результаты лечения в отдаленном периоде (от 6-ти месяцев до 3 лет) изучены в 65 случаях. Отличные результаты достигнуты у 40 больных (61,5 %), хорошие – у 16-ти (24,6 %), удовлетворительные– у 6 (7,1 %), не удовлетворительные – у 3 (4,6 %) пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, двухэтапная тактика лечения внутрисуставных переломов ДОКГ, разработанные алгоритмы выбора методов первичной стабилизации и окончательного остеосинтеза, ранняя декомпрессия пораженного сустава, выбор хирургического доступа к дистальному отделу голени в зависимости от сектора повреждения по данным КТ, восполнение субхондральных костных дефектов аутотрансплантатами, оптимальные и модифицированные металлофиксаторы, интраоперационное
восстановление полного объема движений, позволили получить отличные и хорошие результаты в 86,1 % случаев.
Клинический пример использования метода ИМО с модифицированным стержнем
Больная С., 43 года, получила автодорожную травму. При поступлении левая нижняя конечность была фиксирована транспортной шиной, при осмотре определялась варусная деформация нижней трети левой голени 10- 15°, ссадины и гематомы дистального отдела голени.
На рентгенограммах визуализировался перелом дистального эпиметадиафиза левой большеберцовой кости со смещением отломков по ширине и под углом.
Для детализации морфологии повреждения выполнена компьютерная томография голени и голеностопного сустава, диагностирован внутрисуставной перелом дистального эпиметадиафиза левой большеберцовой кости, перелом верхней трети диафиза малоберцовой кости, тип С1.
В условиях приемного покоя выполнена фиксация левой нижней конечности АВФ (рис. 3).
Через 7 дней после первичной стабилизации выполнен открытый интрамедуллярный остеосинтез левой большеберцовой кости модифицированным стержнем.
Учитывая особенности перелома, отверстие выполнено на уровне отломков диафиза, винт обеспечивает компрессию отломков между собой (рис. 4).
Оценка по шкале Mazur E.– 87 баллов, результат отличный. Функция голеностопного сустава в 3 месяца после операции представлена на рисунке 5.
С.М. Кутепов , Е.А. Волокитина, Е.В. Помогаева, Ю.В. Антониади, М.В. Гилев ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, МАУ «Центральная городская клиническая больница No 24», г. Екатеринбург
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по внутреннему остеосинтезу/М. Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер. [Берлин] : Springer-Verlag ; М. : Ad Marginem, 1996. Гл. 1–3. С. 290.
2. Определение референтных линий и углов длинных трубчатых костей: пособие для врачей / Л.Н. Соломин, Е.А. Щепкина, П.Н. Кулеш, В.А. Виленский, К.Л. Корчагин, П.В. Скоморошко. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2012.48 с.
3. Способ временной фиксации внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени: пат. 2564080 Рос. Федерация. No 2014151095/14 ; заявл.16.12.2014; опубл. 27.09.1015, Бюл.No 27.12 с.
Теги: остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 06.11.2019 15:00:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: голень, дистальный отдел, внутрисуставные переломы, двухэтапная тактика, остеосинтез
12354567899
Похожие статьи
Сроки остеосинтеза по методу ИлизароваРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Внутрисуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости: эволюция взглядов на хирургическое лечение
Интраоперационная репозиция при остеосинтезе костей предплечья
Травмы нижней конечности
