12.09.2019
Грыжа позвоночника: оперировать или лечить?!» | Интервью с нейрохирургом Николаем Коноваловым
Оперировать грыжу или нет - до сих пор остаётся очень дискутабельной темой в медицинском сообществе. На эту тему написано уже огромное количество постов, статей, снято в сотнях видео роликах, но единого мнения ранее не было.
Оперировать грыжу или нет - до сих пор остаётся очень дискутабельной темой в медицинском сообществе. На эту тему написано уже огромное количество постов, статей, снято в сотнях видео роликах, но единого мнения найдено не было.На эти и многие другие вопросы отвечает в интервью ведущий спинальный нейрохирург России, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий отделением спинальной хирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. ак. Н. Н. Бурденко» Николай Александрович Коновалов врачу неврологу, мануальному терапевту Епифанову Антону.
Епифанов: Мы сегодня поговорим о такой проблеме, как грыжа.
Коновалов: Надо говорить не просто о грыже, а генеративных заболеваниях - это комплекс негативных изменений, который возникает с возрос том, а именно изменения связочного-опорного аппарата позвоночника, который приводит к таким симптомам, в первую очередь как выпячивание диска грыжи, сужение позвоночного канала, нестабильности, различные спондилолистезы, артрозы суставов, отечные синдромы. Это дегенеративное состояние заболевания, которое надо рассматривать всецело и вместе. Самая частая из негаративных изменений -грыжа межпозвонкового диска.
Епифанов: Тогда есть ли дигиниратика и просто старение. Может человек постареть без дегенеративного заболевания?
Коновалов: Я часто вижу снимки, человеку 80 лет, а спина у него на 30 лет. А часто люди30-40 лет имеют изменения в позвоночнике, как люди в 80 лет. Но при этом бывает, что изменения на МРТ не имеют никаких клинических проявлений.
Ключевым фактором здесь является генетическая предрасположенность, не возможность правильно связочному аппарату переносить нагрузки и он из-за этого разрушается, стареет преждевременно. Все это относится к составу хрящевой ткани и генетической предрасположенности опорно-связочного аппарата.
Епифанов: Такой вопрос -кому нужно делать операцию, а кому не нужно. Я понимаю, что на это не реально ответить с кондачка.
Коновалов: Я задаю пациенту всегда один вопрос. Уровень качества жизни у вас поменялся, если человек говорит не устраивает, то рассматриваем хирургию. Если есть болевые синдромы, но он при этом нормально живет, смысла тогда нет. А если он не может делать привычные вещи, не устраивает состояние в котором он находится, больше двигаться, тогда мы можем рассматривать вопрос о хирургической коррекции.
Есть случаи когда не стоит заниматься консервативной терапией, а делать надо операции. Но в большинстве случаев надо начинать с консервативной терапии, а если нет эффекта, то рассматривать хирургию.
Епифанов: Впервые у меня был такой случай. Ко мне приехала на лечение молодая девушка и на третий раз она выходя из такси почувствовала дискомфорт, ее уложили на кушетку, произвели физиотерапию, но с кушетки она уже не встала.
Коновалов: Это же не по вашей вине, это ход болезни. Бывает, что болезнь развивается сильнее, чем мы можем помочь. В этом случае и нужно хирургическое вмешательство.
Епифанов: Я понимаю, что мы работаем в рисковом поле, пациенты достаточно тяжелые. Закончилось все благополучно, но такие случаи бывают.
Хочу спросить, вы же разбирали позвоночник, трогали из чего состоит грыжа? Можете ли вы сказать, что они бывают разные, бывают ли они плотные или менее плотные.
Коновалов: Да они разные. Поставьте 100 человек и увидите 100 типов кожи. На самом деле мы дифференцируем, мы оперируем большое количество опухоли. Есть гистологическая и анатомическая классификация опухоли.
Мы даже как хирурги, опухоль одной гистологической классификации по составу ткани очень сильно дифференцируем под разные структуры.
Разрушенные диски их можно по различным критериям, по состояниям хрящевой ткани.
Епифанов: Можно ли напрямую связать размер грыжи?
Коновалов: Есть самый важный критерий - это клинические проявления. Очень маленькая двухмиллиметровая или миллиметровая грыжа, выпавшее межпозвонковое отверстие, где проходит корешок, а там нет резервного пространства, может вызвать сильнейший болевой синдром, не копируемый консервативно, требующий хирургического вмешательства и в то же время большой секрет выпавший просвет позвоночного канала. Просвет позвоночного канала можно сравнить и он у каждого индивидуален.
Есть широкий позвоночный канал, он хоть и небольшой спинной мозг, небольшие по размеру карешки, большая грыжа может не вызывать никаких клинических проявлений. Поэтому не надо лечить и оперировать, а рентгенолог видит это и спрашивает как вы с этим ходите.
Я померил, а там полтора сантиметра. Корреляции между размерами и степенью проявления клинической картины практически нет.
Важно как болит, сколько болит, помогает консервативная терапия или нет.
Епифанов: Такой же вопрос про стеноз позвоночного канала?
Заметка:Стеноз позвоночного канала - это состояние, когда размеры позвоночного канала на поперечном срезе уменьшается, либо уменьшаются размеры мезпозвонковых отверстий, в результате чего сдавливается содержимое канала(спинной мозг, корешки).
Для меня стеноз - это я выясняю есть перемещающаяся хроморуиса, не важно какого размера там осталось окошечко.
Коновалов: Есть дистологический стеноз, это когда у вас есть изначально предполагаемый размер каналов, который человек родился и который сужается. В процессе жизни у человека начинает набухать межпозвонковый диск, образуется софит и самое главное безпозвонковые суставы начинают увеличиваться в размерах, потому что на них увеличивается нагрузка. Они пытаются превратить нестабильность и увеличиваются в размерах. Связки которые находятся внутри позвоночного канала, тоже немножко гипертрофируются, что бы производить нестабильность. В результате этого позвоночный канал, который изначально фактически круглый, сужается.
Это приводит к стенозу, причем даже сильно выраженный стеноз иногда не приводит не к какой клинической картине, поэтому не надо оперировать. Тоже самое с грыжей диска - самое главное это клинические проявления.
Несомненно бывают критические стенозы, когда совсем узкий, но это каждый раз надо индивидуально оценивать.
Епифанов: Есть еще такое объяснение, как скорость формирования этих стинотических изменений, потому что иной раз приходит пожилой человек, трудится на огороде.
Коновалов: Там хитрость другая. Человек всю зиму лежит на диване, кушает булочки, не занимается спортом, а потом начинается весна. Он встает буквой зю в огороде и по 4 часа полоть грядки, представляете какая нагрузка на позвоночник.
Для того что бы нормально полоть грядки весной вам надо зимой заниматься йогой, пилатесем, физкультурой и контролировать вес.
Самое главное в тренировках это постепенность, увеличение нагрузки по чуть-чуть. Задача делать не только силовые, но и стабилизирующие упражнения. Что укрепляет мышцы спины и делает их не большими, а делает функциональными, которые сохраняют нормальную стабильность позвоночника.
Епифанов: Вообще с реабилитацией у нас все сложно, потому что даже бумажки которые дают своим пациентам врачи страшная вещь.
Коновалов: Человек начинает делать эти упражнения, а они там довольно сложные. Существует многоступенчатость любой реабилитации. Если брать действительно хорошего специалиста, то он подскажет как поэтапно укреплять мышцы спины, не нанося себе ущерб. А если делать олимпийские упражнения, то можно нанести существенный урон, после чего придется нас посещать очень часто.
Есть интересная концепция фаст рака, когда реабилитацией нужно заниматься до операции.
Если человек лежит с болевым синдромом, он не двигается и ему нужно оперироваться. Он не укрепляет свои мышцы, а лежит на диване. Потом попадает в хирургическое отделение, стресс, операция. А потом ему говорят вставай, иди, ты должен заняться реабилитацией.
Если человек аккуратно будет делать упражнения до операции, подготавливать свой организм ко всему, что потом будет, то он легче перенесет операцию и раньше встанет.
Епифанов: Я не договор про стеноз. Приходить пожилой человек, у него стеноз. У меня кушеточка 70 см. Я спрашиваю можете залезть на кушетку. Она говорит без проблем.
Мне часто говорят пациенты, я с трудом дохожу до магазина. А в магазине они ложатся на тележки и им легче ходить.
Стеноз, когда человек нагибается вперед, диаметр позвоночного канала увеличивается. Поэтому эти люди пытаются восстановиться за счет наклона вперед. Как раз поднятие ноги на кушетку открывает позвоночный канал.
Синдром перемежающейся хромоты, когда человек находится в вертикальном положении и там происходит истощение нервных структур.
Епифанов: Вы сказали, что корешки тоже разные.
Коновалов: Давайте будем говорить о структуре спинного мозга. Здоровый спинной мозг имеет одинаковую структуру, в ходе заболевания они могут быть разные. Нервная ткань представляет пока она функционирует, довольно единообразное вещество, не отличающихся у одного человека от другого. Относительно корешков, я думаю по структуре они однотипны, но опять же это нервная ткань, определенной структуры, которая однотипна.
Форма корешка, если мы говорим про анатомическую вариабельность, то это длина, положение, диаметры.
Варианты различного прохождения могут быть разнообразны. В основном есть стандартное расположение, но бывают варианты развития немножко другие.
Епифанов:Ни так давно ходила в интернете статья и ее все друг другу. Один кандидат наук написал о том, что грыжи сдавливать корешок не может, потому что там корешек идет отверстие выше. Что все остальное неграмотно. Мне кажется это не соответствует действительности.
Коновалов: При нормальном расположение корешка, корешек как раз отходит немножко выше межпозвонкового диске. Если в диске проходит грыжа, она его передавливает. В месте его отхождения. Но один и тот же межпозвонковый диск может сдавливать корешек, который находится внутри позвоночного канала, где он отходит от дуального мешка.
Так же он может сдавливать корешок выходящий, который находится в межпозвонковым отверстие. Если бы он их не сдавливал, то болевого синдрома не происходило, не было бы синдрома нарушения движения. Поэтому это абсолютно четкие компрессионные синдромы. То что мы постоянно видим интраоперационно.
Но если корешек сдавлен, то он конечно подвержен компрессии, а часто в нем происходит изменения по типу воспалительной реакции, увеличение отечности, но часто и не происходит. Это индивидуально. Но компрессию корешка мы видим, часто видим то что он распластанная грыжа, но он не смещается, у него ограничена подвижность. Обычно критерием полноценной декомпрессии является то, что я могу совершенно свободно смещать корешки в разную сторону. Т.е по окончанию операции, когда человек нагибается, наклоняется, он свободно двигается и не вызывает болевой синдром.
Смешиваемость корешка внутри операции показывает то что он освобожден.
Епифанов: Я очень много общаюсь с массажистами, мануальными терапевтами, которые часто говорят что остеохондроз это мышцы.
Коновалов: Мы не можем с вами разделять, потому что генеративные заболевания развивают мифуцальные синдромы.
Частая вещь, человек приходит с жалобами на боль межлопаточной области. Делаем МРТ и практически всегда идеально, но болит. Потому что в межлопаточной области проходят мифуциальные синдромы.
Это очень хорошо лечится мануальной терапией, йогой, пилатесем и другими методами лечениями. На поясничном уровне крайне редко бывает неофисиальный синдром, а превалирует фасачный синдром.
Епифанов: Ваше мнение по диагнозу остеохондроз?
Коновалов: Это то что называется генеративные заболевания. Мы правда перешли на международную классификацию.
Остеохондроз - это российский аналог генеративные заболеваний. И та группа куда входили остеохондрозы, стенозы, грыжи сейчас называются генеративные заболевания.
Епифанов: Ко мне приходит пациент и у него болит нижняя часть спины. Часто это может быть крестцовый-повздошный сустав, фасетка поясничного отдела, грыжа. Все это в карточке в поликлинике будет называться остеохондроз. Но ведь это разные вещи.
Коновалов: Все это нарушение опорно-двигательного аппарата. Боли в межлопаточных областях возникает потому что возникает стресс, человек чуть чуть сутулится. Мышцам приходится верхнюю часть тела держать все время, они находятся в тонусе. Из-за этого нарушается метаболизм, они спазмируют и в них возникает болевой синдром, связанный с тем что мышца не может расслабиться.
Заметка: Миофасациальный синдром-хроническое состояние, связанное с формированием в мышечной ткани локальных уплотнений в виде триггерных (болевых )точек.
Епифанов: Как можно в трех предложениях объяснить людям, что операция - это не страшно.
Коновалов: Любой здравомыслящий человек может бояться операции, он может испытывать уверенность что все все будет хорошо.
Конечно он должен идти в места, где большой опыт этих хирургических операций. И нету не одной серии хирургических вмешательств, где не было бы осложнений. Но их минимизация, коррекция на ранних этапах - это самая важная вещь.
Здесь важен опыт хирурга, количество операций, которые он провел, знание рекомендательных протоколов и многие другие факторы.
Епифанов: Приходишь в фитнесс-центр и там тренер профессионал, но он плохо связывает слова, а есть тренер который вообще ничего не умеет, но он классный оратор. С хирургами такая же ситуация.
Коновалов: Должно быть сочетание. Люди которые занимаются нейрохирургией обязаны преподавать. Потому что когда ты обучаешь ты многое переосмысливаешь. Хороший врач должен уметь изъяснится, уметь правильно разговаривать.
Епифанов: Человек приходит к нейрохирургу, когда уже край. Он напуган. И если нейрохирург не может ничего объяснить?
Коновалов: Человек же не видит что вы с ним делаете в операционной. Первое это информация о враче и второе личное взаимоотношения с человеком. Помощь в объяснение, успокоение и разъяснение обязательно должна быть.
Епифанов: Зависит ли результативность операции от оборудования?
Коновалов: Конечно зависит. Потому что есть базовый набор. Мы пользуемся во всех операциях, это сложная техника, но без нее оперировать не возможно.
Существуют определенные увеличительные приборы, которые позволяют полноценно оперировать, освещение, навигационная система, диагностические системы, система ниромониторинга, система метаболической навигации и другие вещи, которые действительно бывают нужны.
Но отвечает за все хирург и вы должны знать эту технику от и до.
Епифанов: Вы за собой замечаете какую то профессиональную деформацию?
Коновалов: Конечно. Когда работа занимает практически все время его жизни, но по мне очень важно вовремя переключаться на какие - то другие виды деятельности. Для меня очень важен спорт.
Епифанов: У нас сегодня получилась такая проба пера. Большое вам спасибо
Материалы из интервью ведущий спинальный нейрохирург России, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий отделением спинальной хирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. ак. Н. Н. Бурденко» Николай Александрович Коновалов.
Теги: грыжа
234567 Начало активности (дата): 12.09.2019 11:35:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: грыжа, диски, позвоночник, операция, дегенеративные заболевания
12354567899
Похожие статьи
Диафрагмальные грыжиГрыжа Шморля. Симптомы. Диагностика
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Переломы ребер и разрыв диафрагмы с формированием трансдиафрагмальной межреберной грыжи в результате сильного кашля
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы на рентгене
