Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных 10.09.2019

Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) даёт боли следующее определение: «Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или возможным повреждением тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает её через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни. Боль — это телесное ощущение, но она также представляет собой всегда неприятное и поэтому эмоциональное переживание».

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли, к хронической относят боль, которая сохраняется более 3 месяцев без устранения вызвавшей её причины продолжается сверх нормального периода заживления. Традиционно используемый 3-месячный интервал времени от момента возникновения болевых ощущений в большей степени подходит для разграничения острого и хронического болевого синдрома не онкологического генеза, тогда как в случае боли, связанной со злокачественным новообразованием, данный срок может оказаться слишком длительным. Главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения.

 
При этом хроническую боль выделяют как самостоятельное заболевание — хронический болевой синдром (ХБС). При прогрессировании опухолевого процесса ХБС отягощает жизнь больного и окружающих его людей, представляет собой серьёзную медицинскую и социальную проблему.

Выяснение патогенеза, определение типа боли, её динамики, построение чёткого плана лечебных мероприятий и их активный контроль — обязательные компоненты эффективной терапии ХБС.

1. ПРИЧИНЫ ХБС У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Выделяют следующие основные причины болевых синдромов у онкологических больных:

1.1. Боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, окклюзия сосудов и др.).

• Боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы).

• Боль при паранеопластических синдромах (артро-, нейро, миопатии).

• Боль как следствие астенизации (пролежни, трофические язвы, запор).

• Боль,обусловленная противоопухолевым лечением:

- при осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах, отёках);

- при осложнениях химиотерапии (мукозиты, полинейропатия, генерализованная миалгия, астенический некроз, артралгии);

- при реакциях и осложнениях лучевой терапии (поражение кожи и слизистых оболочек, костей, фиброз, неврит, плексит, миелопатия и др.).

2. ДИАГНОСТИКА

2.1. Оценка интенсивности боли

2.1.1. Шкала вербальных оценок

По шкале вербальных оценок (ШВО) (измеряется в баллах при совместном решении врача и пациента):

0 — боли нет;

1 — слабая боль;

2 - умеренная боль;

3 - сильная боль;

4 - нестерпимая боль.

2.1.2. Визуально-аналоговая шкала

По визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (от 0 до 100%). Пациенту предлагают отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует интенсивности боли.

Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая — «нестерпимая боль». С помощью линейки измеряется расстояние от «боли нет» до точки, отмеченной пациентом.

Как правило, для проведения методики используется обратная (не градуированная) сторона 10-сантиметровой бумажной, картонной или пластмассовой линейки (рис. 1).

Степень интенсивности боли по ВАШ:

• Нет боли — 0,

• Слабая — до 40% (до 4 см),

• Умеренная — 40-70% (4-7 см),

• Сильная — более 70% (более 7 см),

• Нестерпимая — 100% (10 см).

К преимуществам данной шкалы относятся её простота и удобство.

Недостатком является одномерность ВАШ — оценка лишь интенсивности боли. Эмоциональная составляющая болевого синдрома вносит существенные погрешности в результаты, полученные с помощью ВАШ. Другими недостатками теста является невозможность его выполнения в устной форме или по телефону, необходимость наличия расходных материалов и затруднительность применения у лиц с когнитивными нарушениями. В последнем случае оценка интенсивности боли проводится аналогично педиатрической практике — на основе поведенческих реакций, выражения лица, положения и движений тела, мышечного напряжения, вербализации и вокализации, а также возможности отвлечь или утешить пациента.

2.1.3. Нумерологическая оценочная шкала

Нумерологическая оценочная шкала (НОШ), иначе — числовая рейтинговая шкала, является цифровой версией ВАШ. Она представляет собой горизонтальную линию, длиной 10см, с расположенными на ней цифрами от 0 до 10 ,где 0 — «отсутствие боли», 10 — «нестерпимая боль».

Пациента просят выбрать число от 0 до 10, соответствующее выраженности его болевых ощущений. НОШ может применяться как в устной форме (в т.ч. по телефону), так и в графическом виде, что является преимуществом в сравнении с ВАШ.

Однако НОШ также принимает во внимание только один компонент болевого синдрома — его интенсивность и не учитывает всю сложность и особенности природы боли у конкретного пациента.



Рисунок 1. Шкалы для оценки интенсивности боли.

2.2. Оценка физической активности (ФА) больных по пятибалльной шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

0 — нормальная физическая активность (ФА);

1 — ФА незначительно снижена;

2 — ФА умеренно снижена (постельный режим — менее 50% дневного времени);

3 — ФА значительно снижена (постельный режим — более 50% дневного времени);

4 — полный постельный режим.

2.3. Оценка качества ночного сна

• хороший (6-8 ч.);

• удовлетворительный (4-6 ч.);

• плохой (менее 4 ч.).

2.4. Оценка эффективности обезболивающей терапии:

• Оценка времени начала аналгезии после разовой дозы препарата;

• Продолжительность действия разовой дозы препарата;

• Расчёт разовых и суточных доз основного анальгетика в динамике на этапах терапии;

• Расчёт суточных доз дополнительных анальгетиков;

• Оценка длительности терапии анальгетиком (сут.).

2.5. Оценка переносимости противоболевой терапии:

• Учёт ПЭ (побочных эффектов) предшествующей терапии;

• Выявление основных ПЭ, связанных с приёмом анальгетика: седации, головокружения, тошноты, рвоты, повышенного потоотделения, сухости во рту, головной боли, снижения аппетита, нарушений функций пищеварительного тракта (запоров, диареи), задержки мочи, общей слабости, психических расстройств;

• Степень выраженности ПЭ по четырёх-балльной шкале:

0 — ПЭ отсутствуют (отличная переносимость);

1 — лёгкая (хорошая переносимость);

2 — умеренная (удовлетворительная переносимость);

3 — сильная степень выраженности (плохая переносимость).

Для диагностики невропатического компонента боли применяют опросник DN4 (Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire).

3. ЛЕЧЕНИЕ

3.1. Принципы терапии хронического болевого синдрома

Эффективная терапия хронической боли — сложная задача, которая требует многостороннего подхода с использованием различных методов и лекарственных средств. Основным, наиболее удобным, в большинстве случаев эффективным и безопасным методом лечения ХБС является фармакотерапия.

Фундаментальными её принципами у онкологических больных, согласно рекомендаций ВОЗ (1986, 1996), являются следующие:

3.1.1. Ступенчатый подбор анальгетиков

Последовательное использование анальгетиков разных групп — от ненаркотических анальгетиков и НПВП до «слабых» и «сильных» опиоидов в соответствии с трёхступенчатой «лестницей обезболивания» ВОЗ (рис. 2).

Переход на более сильный анальгетик определяется недостаточностью эффекта принимаемого препарата в максимально переносимой дозе и/или развитием нежелательных явлений. Валидационные исследования ступенчатой методики обезболивания ВОЗ демонстрируют её эффективность у 77-90% онкологических больных.

3.1.2. Индивидуальный подбор доз анальгетиков «по нарастающей»

Эффективность анальгетиков у одного и того же пациента варьируется.

В связи с этим выбор препарата и подбор дозы путём «титрования» должен осуществляться строго индивидуально, с учётом интенсивности боли и переносимости лекарственного средства.

3.1.2. Приём «по часам», а не «по требованию больного»

Анальгетик должен вводиться регулярно с целью предотвращения, а не устранения боли после её возникновения. Применение анальгетика «по требованию» требует значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие. Лекарственные препараты длительного действия при необходимости должны быть дополнены средствами быстрого действия для купирования прорывной боли.

3.1.3. Активное применение адъювантов

Необходимо учитывать патофизиологическую основу боли (ноцицептивная, нейропатическая) и её локализацию (висцеральная и костно-суставная и т.п.) и дополнять обезболивающую терапию ко-анальгетиками (антидепрессантами, антиконвульсантами, спазмолитиками, глюкокортикостероидами и т.д.).

Данные препараты могут применяться на любой ступени обезболивания.

3.1.4. Приоритетное использование неинвазивных форм лекарственных препаратов

Предпочтение должно отдаваться пероральному способу введения анальгетика как наиболее эффективному, простому, удобному и наименее болезненному для большинства пациентов. Альтернативой пероральным лекарственным формам являются суппозитории с НПВП и трансдермальные терапевтические системы опиоидов. К инъекционному способу введения анальгетиков для постоянной терапии ХБС следует прибегать в исключительных случаях при невозможности использования неинвазивных лекарственных форм.

При этом более предпочтительным является подкожный путь введения; внутривенные инъекции используются только в случае необходимости достижения быстрого эффекта; внутримышечный путь введения в силу болезненности не должен применяться для постоянного обезболивания. В некоторых случаях(при наличии интенсивного болевого синдрома и недостаточном контроле боли посредством традиционной опиоидной терапии) может рассматриваться эпидуральное или интратекальное введение опиоидов.

3.2. Интервенционное лечение хронической онкологической боли

Интервенционное лечение хронической онкологической боли можно разделить на две категории:

• Нейромодулирующие техники, к которым можно отнести интратекальное или эпидуральное введение опиоидов или других активных препаратов, а также воздействие специальным образом модулируемого электрического тока на отдельные нервы или нервные стволы.

Импульсная радиочастотная абляция позволяет специалисту воздействовать на смешанные нервы,прерывая импульсацию по нему, не затрагивая двигательные порции нервных волокон. Это делает возможным отключение болевой импульсации от определённой зоны на любом уровне — от отдельного нерва до сплетения или чувствительных дорзальных ганглиев спинного мозга на
срок до нескольких месяцев;

• Нейродеструктивные техники, к которым относят полную или частичную деструкцию болепроводящих путей химическим или термическим способом.

Наиболее часто в лечении ХБС применяют деструкцию нервов (например, чревного сплетения при опухоли поджелудочной железы и органов брюшной полости, невролиз подчревного сплетения и непарного ганглия — при опухолях малого таза, радиочастотную абляцию ганглия тройничного нерва — при опухолях лица и т.д.).

К недостаткам интервенционного лечения боли следует отнести необходимость участия в лечении специально подготовленных квалифицированных специалистов, дорогостоящего оборудования и длительного мониторинга пациентов в связи с определёнными рисками вследствие лечения.

Поэтому, интервенционные методы лечения хронической онкологической боли должны рассматриваться при недостаточной эффективностирекомендованной «лестницы» ВОЗ. В любом случае решение об использовании интервенционных методов лечения и выборе конкретного метода всегда должно приниматься индивидуально с учётом потенциальной пользы и всех возможных рисках для пациента.

В настоящее время специалисты, занимающиеся лечением болевого синдрома, располагают различными методами, среди которых — фармакотерапия анальгетиками периферического и центрального действия, адъювантные лекарственные средства, использование контролируемой пациентом анальгезии, регионарные методы обезболивания (проводниковые блокады нервных стволов и сплетений, эпидуральная,субарахноидальная, сакральная анестезия, хроническая эпидуральная электростимуляция), консервативные методы денервации (алкоголизация, химическая денервация периферических и центральных нервных структур, радиочастотный нейролизис), хирургические методы (хордотомия, ризотомия, микрохирургические методы), лучевая терапия, чрескожная электростимуляция, иглотерапия




Рисунок 2. «Лестница обезболивания» хронической онкологической боли у взрослых согласно ВОЗ (1986, 1996) с учётом рекомендаций ЕАПП (2012).

Таблица 1. Перечень зарегистрированных в РФ опиоидных анальгетиков в неинвазивных лекарственных формах, разрешённых для терапии боли онкологического генеза




Таблица 2. Перечень зарегистрированных в РФ опиоидных анальгетиков в инъекционных лекарственных формах, разрешённых для терапии боли онкологического генез



3.3. Фармакотерапия хронического болевого синдрома

Препараты неопиоидного ряда первой ступени (парацетамол,нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП) назначают при болевом синдроме слабой интенсивности.

При усилении боли, неэффективности и/или непереносимости препаратов первой ступени переходят на терапию опиоидами (рис. 2). Зарегистрированные в РФ опиоидные анальгетики, показанные для терапии боли онкологического генеза, представлены в таб. 1 и 2.

Как обсуждалось выше, в терапии ХБС предпочтение следует отдавать неинвазивным лекарственных формам.

Препараты дигидрокодеина, бупренорфина и тапентадола, формально зарегистрированные в РФ, до настоящего времени не доступны для применения.

3.3.1. Первая ступень «лестницы обезболивания» ВОЗ

К первой ступени «лестницы обезболивания» ВОЗ относят препараты группы ненаркотических анальгетиков(парацетамол, метамизол)и НПВП(ацетилсалициловая кислота, диклофенак, кеторолак, кетопрофен, лорноксикам, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб и т.д.). Препараты данной группыингибируют образование простагландинов в периферических тканях и ЦНС.

Они являются ко-анальгетиками и препаратами выбора в терапии костно-мышечной боли, в т.ч. связанной с метастазами. НПВП уменьшают перифокальноевоспаление, отёк и сдавление тканей.

Ненаркотические анальгетики парацетамол и метамизол, а также кеторолак оказывают практически исключительно центральное анальгетическое действие и не обладают клинически значимым противовоспалительным эффектом.

Приём НПВП возможен в течение длительного времени при условии оценки риска развития нежелательных явлений, их профилактики и мониторинга.

Недопустимо превышение максимальной суточной дозы препаратов, указанной в инструкции по применению, в частности: парацетамола — 4,0 г; ибупрофена —1200 мг; лорноксикама — 16 мг; мелоксикама — 15 мг; диклофенака — 150 мг; целекоксиба — 400 мг. Максимальная суточная доза метамизола при пероральном приёме — 4,0 г; инъекционно — 2,0 г (в 2-3 приёма).

Рекомендуется ограничивать продолжительность курсового применения метамизола 5 дням иили использовать интермиттирующее введение препарата. Максимальная суточная доза кеторолака составляет при приёме внутрь — 40 мг; при инъекционном введении — 90 мг в несколько приёмов. Продолжительность курсового применения кеторолака (в т.ч. в виде инъекций) не должна превышать 5 дней.

При необходимости анальгетики первой ступени дополняются средствами адъювантной и симптоматической терапии (рис. 3).


Рисунок 3. Алгоритм терапии ХБС слабой интенсивности в онкологии.

3.3.2. Вторая ступень «лестницы обезболивания» ВОЗ

На второй ступени при болях умеренной интенсивности и неэффективности или непереносимости ненаркотических анальгетиков/НПВП применяютсяслабые опиоидные анальгетики: кодеин, дигидрокодеин и трамадол.Из препаратов 2 ступени в РФ применяется трамадол, в т.ч. в форме фиксированной комбинации с парацетамолом. Трамадол является пролекарством.

Вариабельность ответа на стартовую дозу трамадола может быть обусловлена различиями в скорости метаболизма, состоянием печени и одновременным приёмом лекарственных препаратов, модифицирующих активность цитохромов. Изомеры активных метаболитов трамадола обладают различным механизмом действия — опиоидным и неопиоидным, связанным с ингибированием обратного захвата норадреналина и серотонина.

Последнее обусловливает наличие дополнительных лекарственных взаимодействий трамадола с серо-
тонинергическими средствами (антидепрессантами, антиэметиками), а также нежелательных явлений (стимуляции ЦНС, серотонинового синдрома).

Максимальная суточная доза трамадола составляет 400 мг («потолок аналгезии»). Превышение этой дозы приводит к незначительному увеличению обезболивающего эффекта, но повышает риск развития нежелательных явлений.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации паллиативной помощи(ЕАПП/EAPC, 2012), в качестве альтернативы «слабым» опиоидам для терапии умеренной боли можно использовать «сильные» опиоиды в низких дозах.

Применительно к зарегистрированным в РФ препаратам на второй ступени терапии могут использоваться: морфин в таблетках (капсулах) пролонгированного действия в дозе до 30 мг/сут, оксикодон/налоксон в таблетках пролонгированного действия — до 20 мг/сут оксикодона, фентанил в ТТС 12,5 мкг/ч (на 72 ч), бупренорфин в ТТС 35 мкг/ч (до 96 ч).

Отечественный пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в форме защёчных таблеток, эффект которого развивается в течение 5-10 мин, но продолжается недолго (3-4 ч), может применяться для терапии умеренной боли в качестве альтернативного препарата в суточной дозе до 120 мг. Однако наиболее целесообразно его использовать для терапии прорывов боли на 3-ей ступени терапии.

Применение промедола для длительной терапии хронической боли недопустимо, поскольку его метаболит нормеперидин нейротоксичен и обладаетспособностью к кумуляции (при недостаточной элиминации он способен вызывать тяжёлые психозы и судороги).

 Для усиления эффекта основных анальгетиков второй ступени по показаниям (для терапии нейропатической боли, спастических состояний и пр.) назначаются адъювантные и симптоматические средства (рис. 4).