Практические рекомендации по лекарственному лечению   дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию
 13.08.2019

Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию

При проведении лекарственной терапии опухолей могут развиваться различные дерматологические реакции. Кожная токсичность может сопровождаться такими симптомами как боль, причиняя дополнительные страдания пациентов, а при локализации на открытых участках кожи воспринимается многими пациентами как уродующая их внешность, что значительно ухудшает качество их жизни.

При проведении лекарственной терапии опухолей могут развиваться различные дерматологические реакции.

Кожная токсичность может сопровождаться такими симптомами как боль, причиняя дополнительные страдания пациентов, а при локализации на открытых участках кожи воспринимается многими пациентами как уродующая их внешность, что значительно ухудшает качество их жизни.

Дерматологические реакции вызывают многие таргетные препараты. Наиболее часто дерматологические реакции вызывают ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), это классовый эффект всех ингибиторов EGFR, связанный с ингибированием физиологических сигналов EGFR в коже.

Также кожную токсичность могут вызывать ряд противоопухолевых химиопрепаратов. Алопеция характерна для большинства цитостатических препаратов.

Иммуноопосредованные дерматологические реакции рассмотрены в разделе «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями». При терапии ингибиторами EGFR дерматологические реакции развиваются в разные сроки (Таблица 1).

Таблица 1. Виды дерматологических реакций



1. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ EGFR И МОНОКЛОНАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ

1.1. Акнеподобная сыпь

Акнеподобная сыпь является наиболее распространённым нежелательным цетуксимаба и эрлотиниба выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью тяжести процесса и общей выживаемостью больных.

Акнеподобная сыпь развивается первой при назначении ингибиторов EGFR, часто сопровождается зудом. Обычно после 2-4 месяцев терапии ингибитором EGFR интенсивность сыпи уменьшается.

Акнеподобные высыпанияпредставлены папулёзными элементами (бесполостное кожное образование,возвышающиеся над поверхностью кожного покрова, диаметром менее 5 мм) и пустулами (полостное кожное образование, возвышающиеся над поверхностью кожи, в полости которых содержится гной).

Обычно акнеподобная сыпь появляется на лице, волосистой части головы и в верхней части груди и спины.

При прекращении терапии ингибитором EGFR сыпь полностью исчезает через 4-6 недель, не оставляя рубцов.

1.1.1. Диагностика

Для определения степени тяжести акнеподобной сыпи используют классификации NCI-CTCAE (табл. 2). Для различных ингибиторов EGFR характерна различная интенсивность высыпаний (табл. 3).

Таблица 2. Степени выраженности акнеподобной сыпи NCI-CTCAE V.4.03


Таблица 3. Частота возникновения акнеподобной сыпи при терапии ингибиторами EGFR

Первым симптомом, появляющимся в первые 2-3 недели терапии, является акнеподобная папуло-пустулезная сыпь, часто сопровождающаяся зудом. Далее (после 2-4 месяцев терапии) интенсивность сыпи обычно уменьшается и ведущими симптомами становятся паронихии, трещины кожи, ксероз (сухость) кожи и связанный с ней кожный зуд.

1.1.2. Профилактика

• Всем пациентам, получающим терапию ингибиторами EGFR, рекомендуется использовать солнцезащитные средства и головные уборы, ограничить пребывание на солнце, поскольку солнечный свет может усилить любые возможные кожные реакции.
 

• Пациентам следует каждое утро наносить увлажняющие и солнцезащитные(с солнцезащитным фильтром: SPF >20 (защита от УФВ излучения) и PPD>1/3 SPF (защита от УФА излучения) средства на лицо, руки, ноги, шею,
спину и грудь.

• Во время лечения необходимо избегать травм, контакта с агрессивными реагентами (мыло, моющие и чистящие средства и т.п.).

• По возможности исключить макияж и обрезной маникюр.

• Бритьё не противопоказано, электробритвы не рекомендуются.

• Рекомендуется носить свободную и удобную обувь, использовать хлопчатобумажное бельё.

• Рекомендуется ограничить водные процедуры.

• Профилактическая медикаментозная терапия начинается накануне или в день введения/приёма препарата (Таблица 4).

Таблица 4. Профилактическая медикаментозная терапия акнеподобной сыпи, сухости кожи, трещин кожи


1.1.3. Лечение акнеподобной сыпи

Если на фоне терапии ингибиторами EGFR при проведении адекватной профилактики развивается сыпь 1-2 степени, то следует продолжить терапию ингибитором EGFR, прекратить использование гидрокортизона наружно,продолжить использование увлажняющих и солнцезащитных средств (табл. 4) и назначить терапию местным антибактериальным средством (табл. 5). При выраженном отёке и зуде кожи лица назначается пимекролимус или такролимус 2 раза в день.

При появлении сыпи 3-4 степени, следует прервать терапию ингибитором EGFR до стихания сыпи до 1-2 степени.

Показана консультация дерматолога.

Продолжить профилактическую терапию акнеподобной сыпи (табл. 4) и назначить терапию местным антибактериальным средством и доскициклином (табл. 5).

Редукция доз ингибиторов EGFR при возобновлении терапии следует проводить согласно инструкции к каждому препарату.

В отдельных случаях можно не прервать терапию ингибитором EGFR при сыпи 3 степени (более 30% поверхности тела), если она не сопровождается значимыми симптомами.

Таблица 5. Препараты для терапии акнеподобной сыпи, трещин кожи, паронихии



Если на фоне акнеподобной сыпи у пациента развиваются фурункулы или карбункулы, рекомендовано:

• Консультация хирурга;

• Системная антибиотикотерапия (Таблица 5);

• Мазь с антибиотиком (Таблица 5);

• Солевые компрессы: 100 г каменной или морской соли на 1 л воды комнатной температуры или температуры тела.

Продолжительность 15 минут,2-3 компресса 3 раза в день, несколько дней. Нельзя накрывать целлофаном или низкопропускной тканью. После каждого компресса повторнонаносить мазь с антибиотиком.

• При возникновении суперинфекции рекомендовано проведение бактериологического исследования и системной антибиотикотерапии по результатам бактериологического исследования.

При развитии трещин кожи рекомендовано:

• Антисептики;

• Для лечения инфицированных трещин применяют мазь с антибиотиком или пантенол 5%, 9% (Таблица 5).

1.2. Паронихии

Паронихии развиваются на фоне терапии ингибиторами EGFR после 5 недель приёма препарата.

Паронихии могут развиваться как на верхних, таки на нижних конечностях. Паронихия может рецидивировать на одном и том же пальце несколько раз за время терапии ингибитором EGFR. При нагноении, выраженной симптоматике рекомендована консультация хирурга.
 

1.2.1. Профилактика паронихий

Выполнение щадящего (необрезного) маникюра и педикюра целесообразно до начала терапии.

1.2.2. Лечение паронихий:

• Местная терапия: хлоргексидин, эритромициновая мазь, крем гидрокортизон+ неомицин+натамицин для ежедневного использования (табл. 5).

• Системная терапия:доксициклин.

• При нагноении — консультация хирурга.

• Нестероидные противовоспалительные препараты могут быть использованы в качестве симптоматической терапии.

• При нагноении, выраженной симптоматике рекомендована консультация хирурга.

• При возникновении суперинфекции рекомендовано проведение бактериологического исследования и системной антибиотикотерапии по результатам бактериологического исследования.

2. ЛАДОННО-ПОДОШВЕННЫИ СИНДРОМ

Ладонно-подошвенный синдром (ЛПС, ладонно-подошвенная эритродизестезия) — токсическая реакция с проявлением на коже ладоней и подошв, возникающая в результате применения химиопрепаратов, мультикиназных ингибиторов.

Таблица 6. Частота возникновения ЛПС



2.2. Диагностика

Химиопрепараты вызывают ЛПС за счёт токсического действия и преимущественно вызывают эритему и десквамацию ладоней и стоп. Таргетные препараты вызывают нарушение микроциркуляции в коже,это приводитк замедлению процессов репарации и к развитию гиперкератоза и пузырей в местах наибольшего давления (Таблица 7). Оценка степени выраженности ЛПС основывается, прежде всего, на том, насколько ЛПС нарушает функции конечностей и влияет на качество жизни пациента (табл. 8).

Таблица 7. Особенности клинической картины ЛПС в зависимости от группы препаратов, вызвавшего его