Практические рекомендации по лекарственному лечению рака коры надпочечника

10.07.2019

Практические рекомендации по лекарственному лечению рака коры надпочечника

Рак коры надпочечника — редкая злокачественная опухоль, исходящая из коркового слоя надпочечника.

Заболеваемость составляет 1-2 случая на 1 миллион населения, смертность не превышает 0,2% смертей от всех злокачественных новообразований. Около 60% опухолей — гормонально активные и продуцируют кортизол, альдостерон, половые гормоны.

Рак коры надпочечника — редкая злокачественная опухоль, исходящая из коркового слоя надпочечника.

Лечение проводится только в специализированных медицинских учреждениях.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ

Стадирование рака коры надпочечника должно проводиться по системеTNM/UICC (8-е издание, 2017 г.) (табл. 1, 2, 3).

Таблица 1. Стадирование рака коры надпочечника по TNM

Т — первичная опухоль

Тх Первичная опухоль не может быть оценена

Т0 Отсутствуют данные о первичной опухоли

Т1 Опухоль не более 5 см в наибольшем измерении без инвазии за пределы надпочечника

Т2 Опухоль более 5 см без инвазии за пределы надпочечника

Т3 Опухоль любого размера с очаговой инвазией, но без прорастания в прилежащие органы

Т4 Опухоль любого размера с инвазией в смежные органы (почка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, крупные сосуды); опухолевый тромбоз почечной вены или НПВN — регионарные лимфоузлы

Nx Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены

Цитирование: Горбунова В.А., Бельцевич Д.Г., Бохян В.Ю., Коломейцева А.А., Мельниченко Г. А., Переводчикова Н. И.

N0 Регионарные лимфоузлы не поражены

N1 Метастазы в регионарных лимфоузлах

M — отдалённые метастазы

M0 Отдалённых метастазов нет

M1 Есть отдалённые метастазы

2. ДИАГНОСТИКА

Диагноз рака коры надпочечника основывается на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическомзаключении. Диагностика производится в рамках дифференциального диагноза с другими опухолями надпочечника, наиболее часто выявляемыми случайно.

При обнаружении опухоли надпочечника размером более 1 см в первую очередь рекомендовано определить гормональную активность данного образования.

Дооперационная морфологическая диагностика при подозрении на первичную злокачественную опухоль надпочечника проводится редко. Пунк-ционная биопсия целесообразна лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечника, при котором чувствительность цитологического исследования составляет 80-86%. При других вариантах опухолей надпочечника диагностическая ценность предоперационной пункционной биопсии низкая и связана с риском таких осложнении как разрыв капсулы опухоли

с перитонеальной диссеминацией, развитием гипертонического криза у пациентов с феохромоцитомой.

Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечебных воздействий и включает в себя:

• сбор анамнеза и физикальный осмотр;

• подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (2300) и последующим определением кортизола в сыворотке крови в утренние часы;

• определение АКТГ в сыворотке крови в утренние часы;

• определение экскреции свободного кортизола в суточной моче;

• определение стероидных гормонов сыворотки крови (дегидроэпиан-дростерон-сульфат, 17-оксипрогестерон, андростендион, тестостерон,17-р-эстрадиол у мужчин и женщин в менопаузе);

• определение соотношения между уровнем альдостерона и активностью ренина плазмы (у пациентов с АГ и/или гипокалиемией);

• развёрнутый клинический и биохимический анализы крови, расширенную коагулограмму;

• УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием;

• R-графию органов грудной клетки, КТ органов грудной клетки (при подозрении на метастатическое поражение лёгких);

• сцинтиграфию костей скелета (при подозрении на метастатическое поражение костей скелета);

• МРТ/КТ головного мозга с в/в (при подозрении на метастатическое поражение головного мозга);

• ПЭТ с18ФДГ /ПЭТ-КТ;

• прямую ангиографию (для оценки инвазии крупных сосудов, опухолевого тромбоза почечной вены и НПВ).

Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при раке коры надпочечника представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при раке коры надпочечника.

3. ЛЕЧЕНИЕ

3.1. Лечение локализованных стадий рака коры надпочечника

После выполнения радикальной операции (R0) рекомендовано динамическое наблюдение. При высоком риске рецидива болезни (размеры первичнойопухоли >8 см, микроскопическая инвазия в сосуды, капсулу опухоли, индекс пролиферативной активности Ki-67 >10%, разрыв капсулы опухоли во время операции) рекомендована адъювантная терапия. В качестве лекарственной терапии применяется ингибитор стероидогенеза митотан, который проявляет адренолитическую активность, действуя на пучковую и частично сетчатую зону, и приводит к клеточной дегенерации коры надпочечника, не затрагивая клубочковую зону. Наряду с противоопухолевым воздействием, митотан повреждает внутриклеточные ферменты, участвующие в синтезе стероидов, таким образом, снижает интенсивность надпочечникового стероидогенеза. Средняя продолжительность приёма митотана в качестве адъювантной терапии составляет 2 года.

Остаётся дискуссионным вопрос о целесообразности назначения митотана всем без исключения больным.

Особенно это актуально для пациентов с низким риском рецидива заболевания, при Ki-67 <10%. Назначение адъювантной ХТ также остаётся предметом дискуссий.

Адъювантная ЛТ может быть рекомендована при высоком риске локального рецидива, например, при Rl-резекции.

Паллиативная ЛТ является методом выбора при метастазах в костях и головном мозге (30-40 Гр).

3.2. Лечение распространённого рака коры надпочечника

Пациенты с неоперабельным раком коры надпочечника, наличием распространённого метастатического процесса после резекции первичной опухоли,быстрым прогрессированием заболевания должны получать цитотоксическую терапию в комбинации с митотаном. Пациенты с медленной прогрессией в качестве первичного лечения могут получать монотерапию митотаном, возможно в комбинации с циторедуктивными операциями.

Наиболее эффективной схемой ХТ при распространённом раке коры надпочечника является комбинация этопозида, доксорубицина и цисплатина на фоне постоянного приёма митотана (EDP-M) (табл. 4).

Таблица 4. Рекомендуемый режим химиотерапии I линии распространённого рака коры надпочечника EDP-M

Этопозид 100 мг/м2 в/в во 2-4-й дни + доксорубицин 40 мг/м2 в/в в 1-й день + цисплатин

40 мг/м2 в/в в 3-й и 4-й дни, 1 раз в 28 дней, 6 курсов + митотан ежедневно в дозе, обеспечивающей его содержание в сыворотке крови на уровне 14-20 мкг/мл, непрерывно

Во II линии лечения больных раком коры надпочечника может применяться комбинация гемцитабина и капецитабина на фоне постоянного приёмамитотана (табл. 5).

Таблица 5. Режимы химиотерапии II линии лечения распространённого рака коры надпочечника

Гемцитабин 800 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 21 день + капецитабин 1600 мг/м2 внутрь в 1-14-й дни

каждые 21 день + митотан ежедневно в дозе, обеспечивающей его содержание в сыворотке крови на
уровне 14-20 мкг/мл, непрерывно

Гемцитабин 800 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 21 день + капецитабин 1500 мг/сут. внутрь ежедневно до

прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности + митотан ежедневно в дозе, обеспечивающей его содержание в сыворотке крови на уровне 14-20 мкг/мл, непрерывно

Рекомендуемый алгоритм лечения распространённого рака коры надпочечника представлен на рис. 2

Рисунок 2. Алгоритм лечения распространённого рака коры надпочечника.

3.3. Рекомендации по лечению митотаном

Терапию митотаном начинают с дозы 500-1000 мг/сут. с последующим повышением дозы на 1000 мг каждые 4-7 дней до 4000-6000 мг/сут. ежедневно или до максимально переносимой дозы. Препарат принимается 2-3 разав сутки во время еды. Повышение дозы регулируется:

• переносимостью препарата;

• достигнутой терапевтической концентрацией (14-20 мг/л).

Проверять уровень митотана в крови необходимо:

• каждые 4-8 нед. до достижения целевой концентрации;

• при достижении целевой концентрации — каждые 3 мес.

Определение уровня митотана в крови необходимо при возникновении побочных эффектов.

3.4. Рекомендации по заместительной терапии при лечении митотаном

В связи с возможностью блокирования синтеза кортизола и опасностью развития острой надпочечниковой недостаточности больные должны получать заместительную терапию ГКС:

• гидрокортизон 50-75 мг/сут. или

• кортизона ацетат 75-100 мг/сут.

Оценка эффективности заместительной терапии производится по клиническим критериям. Оценивать минералокортикоидную недостаточность необходимо по уровню электролитов с последующей коррекцией флудрокортизоном. Гипогонадизм у мужчин оценивается по клиническим проявлениям (эректильная дисфункция, гинекомастия) и подтверждается гормональной оценкой с последующим назначением заместительной терапии. Вторичный гипотиреоз (ТТГ — норма, свободный Т4 снижен) также требует заместительной терапии.

4. НАБЛЮДЕНИЕ

Наблюдение рекомендуется проводить, ориентируясь на общие онкологические принципы наблюдения за пациентами после хирургических вмешательстви/или ХТ. Периодичность визитов составляет 1 раз в 3 мес. в течение 1-го года, 1 раз в 6 мес. — в течение 2-го года, в дальнейшем пожизненно — 1 раз в год.

Теги: рак
234567 Начало активности (дата): 10.07.2019 16:37:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: рак коры надпочечника, кортизол, митотан
12354567899

Практические рекомендации по лекарственному лечению рака коры надпочечника

Практические рекомендации по лекарственному лечению рака коры надпочечника

Похожие статьи