Возможности обнаружения новообразования легкого при компьютерной томографии коронарных артерий

Раннее, возможно, даже доклиническое выявление патологии, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний, — актуальная проблема современной медицины и отечественного здравоохранения [2, 3]. Развитие ишемической

болезни сердца (ИБС) и еe осложнений, так называемого «внезапного коронарного события», можно предупредить превентивными мерами.

К сожалению, статистические показатели манифестации ИБС с инфаркта миокарда, инсульта и даже внезапной смерти остаются высокими во многих развитых странах и в России [2].

С этой точки зрения индексация коронарного кальция (Са scoring) и собственно коронарография при мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ) — объективный метод оценки риска атеротромбоза как причины «острого коронарного события» [1].

Основное место этого исследования — амбулаторное звено, которое является первым в обнаружении атеросклеротического поражения артерий сердца, особенно у лиц из группы риска. К группе риска ИБС относятся активные мужчины мегаполиса в возрасте 35–55 лет, считающие себя здоровыми. Выявление доклинического коронаросклероза у таких пациентов при профилактическом обследовании может помочь предупредить развитие ИБС [4].

МСКТ коронарных артерий — сложное исследование, результаты которого зависят от комплекса подготовительных мероприятий, технического обеспечения, но позволяющее оценить и другие окружающие ткани в зоне сканирования.

С 2009 по 2011 г. в МЧУ «Поликлиника ОАО «Газпром» выполнено 440 МСКТ-коронарографий. Во всех случаях исследование заканчивалось анализом окружающих структур на уровне исследования во всех «окнах».

Пациент П., 58 лет, обратился для прохождения ежегодного диспансерного обследования. На момент осмотра пациент жалоб, в том числе кардиологического характера, не предъявлял. После завершенного диспансерного обследования(включая рентгеновское исследование легких, ЭКГ, эхоКГ — все без патологии) был направлен на МСКТ-коронарографию для исключения бессимптомного коронаросклероза как пациент высокого риска ИБС.

Кроме гипертонической болезни и дислипидемии, П. курил и имел отягощенный семейный анамнез (его отец в возрасте 55 лет умер от инсульта). Проведенный тредмил-тест оказался неинформативным (незавершенным).Выполнена МСКТ-коронарография, включая индексацию коронарного кальция (AQUILION CX, Toshiba). Признаки коронарного кальциноза, мягких атеросклеротических бляшек не обнаружены (рис. 1, а — г).

Таким образом, можно было констатировать, что периодический диспансерный осмотр не выявил новой патологии и в ближайшие 4—5 лет угрозы жизни со стороны «внезапных коронарных событий» нет.

В завершение КТ-протокола, как обычно, оценивались попавшие в зону исследования органы и ткани, в первую очередь легкие.

Неожиданно в субплевральных отделах S8 левого легкого обнаружилось патологическое уплотнение неправильно округлой формы размером 12,9 ×10,3 мм с четкими, неровными контурами, однородной структуры — подозрительное на новообразование (рис. 2, а, б).

При ретроспективной оценке рентгеновского исследования легких данные изменения не визуализируются (рис. 3, а, б).

Однозначно высказаться в пользу неопроцесса, исключив доброкачественное образование (например, гамартому) или пневмофиброз, было затруднительно. Из-за малых размеров впервые выявленного уплотнения единственной приемлемой возможностью уточняющей диагностики оставался КТ-контроль в динамике.

Вероятность обнаружения аналогичных изменений в других отделах легких была низкой, а риск злокачественного генеза достаточно высоким, поэтому во время исследования решили воздержаться от дополнительного сканирования легочных полей в полном объеме, ограничившись возможностями олюметрии «узелковых» уплотнений легких (Vitrea 2 — Nodule Analysis) для обеспечения объективного динамического контроля. Кроме того, выполнив Са scoring и коронарографию, имели возможность оценить подозрительное образование легкого в нативную и артериальную фазы (рис. 4, а, б)

Градиент плотности оказался высоким (средняя денситометрическая плотность возросла почти в 10 раз!). Через 2,5 мес была выполнена контрольная КТ легких, включая волюметрический анализ. Линейные размеры патологического образования не изменились. Однако в условиях волюметрии за 82 дня его объем увеличился на 9,1 %, при этом предполагаемое время удвоения составляет 655 дней.

Заключение: периферическое объемное образование S8 левого легкого с признаками отрицательной динамики (рис. 5)

В плановом порядке пациент госпитализирован в МГОБ No 62, где была выполнена торакоскопическая клиновидная резекция нижней доли левого легкого.

Гистологическое исследование No73 03/70348-70351: мелкоклеточный нейроэндокринный рак легкого. Окончательный диагноз «периферический мелкоклеточный рак T1N0M0» (рис. 6).В МГОБ No 62 пациенту было выполнено 4 курса ПХТ с последующим хирургическим лечением (нижняя лоб-эктомия) и лучевой терапией. В настоя-щее время состояние пациента удовлетворительное, находится под активным наблюдением онколога МЧУ «Поликлиника ОАО «Газпром», продолжает работать, проходит ежегодный диспансерный осмотр.

Клиническое наблюдение

Пациент П., 62 года, обратился для прохождения ежегодного диспансерного обследования и динамического осмотра.Наблюдался в поликлинике с диагнозом «артериальная гипертензия 1-й ст., риск 4, атеросклероз аорты и церебральных сосудов, метаболический синдром, полиостеоартроз». Жалоб кардиологического характера не было, но выявлено несколько факторов риска ИБС (дислипидемия, наследственный). По результатам обследования (ЭКГ и эхоКГ, рентгеновское исследование легких) патологии не выявлено.

Для исключения атеросклероза венечных артерий направлен на МСКТ-индексацию коронарного кальция. Выявлен умеренный атерокальциноз венечных артерий, общий КИ 21 (Agatson) (рис. 8).

При оценке легких на уровне исследования в видимых прикорневых отделах верхней доли правого легкого обнаружена неправильной формы зона консолидации с симптомом «обрыва» просвета бронха .

Весь объем патологической консолидации легочной паренхимы не попал в зону визуализации. Выполнена МСКТ органов грудной полости по стандартной методике, подтверждено наличие патологического объемного образования в проекции S3/2 правого легкого, на уровне бронхов 4–5-го порядка, неправильно-округлой формы, размером 24 ×29 ×22 мм, с неровными контурами, плотностью 30–40 HU, с «дорожкой» к костальной плевре и к корню легкого — КТ-картина злокачественного новообразования .

Пациент был направлен на консультацию онколога поликлиники. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН проведена позитронно-эмиссионная томография всего тела.

Заключение: получены данные о наличии активной специфической ткани в S2/S3 правого легкого. Далее больной находился в МГОБ No 62 по поводу периферического рака верхней доли правого легкого IIA ст., Т1N0M0, где ему выполнена верхняя правосторонняя расширенная лобэктомия. Гистологическое исследование No 90 89/88213-88224: опухолевый узел диаметром 2 см. В верхней доле правого легкого, в 2 бронхопульмональных лимфо-узлах обнаружены микрофокусы роста аденокарциномы. Опухолевый узел имеет строение умеренно дифференцированной (Gr2) аденокарциномы.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент находится на активном наблюдении онколога поликлиники, по завершении лечения приступил к работе, состояние удовлетворительное.

Приведенные клинические примеры доказывают необходимость включения в алгоритм МСКТ-коронарографии анализа окружающих тканей, в том числе легочной. Обнаружение злокачественного поражения легких на ранних стадиях, не дифференцированных при рентгеновском исследовании, позволило своевременно выполнить лечебные мероприятия с благоприятным прогнозом.

Список литературы

1.Терновой С. К., Синицын В. Е. и др. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий. М., 2003. 144 с.

2.Заболеваемость населения России в 2007 году: Стат. матер. М., 2008.

3. Проект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». ФЗ.