Риск развития переломов у пациентов с механической желтухой по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии

Обследовано 42 пациента с механической желтухой и 34 человека без заболеваний печени c целью определения возможности использования двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для оценки риска развития переломов в костях с различным строением костной ткани.

В качестве объектов наблюдения были выбраны тазобедренный и ультрадистальный отдел лучезапястного суставов. При нарушенном желчеотведении установлено развитие деминерализации в губчатой костной ткани через 2 нед от начала клинической манифестации желтухи, а в компактной — свыше 4.

Это позволяет прийти к выводу, что при своевременном лечении по поводу механической желтухи риск перелома костей минимален. Актуальность Благодаря внедрению в практику высокоточного метода регистрации минерализации костной ткани – двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) создана возможность для ранней диагностики снижения МПКТ, что позволяет установить развитие остеопенического синдрома на доклинической стадии.

Одной из задач ДРА является выделение группы пациентов с потенциальным риском развития переломов, что основано на регистрации отклонения общей минеральной плотности костей. Вместе с тем вопрос взаимосвязи риска переломов от состояния общей костной массы является предметом широкого обсуждения.

Многочисленные исследования показывают, что риск переломов и неустойчивость кости к механической нагрузке зависят не столько от общей массы кости, сколько от толщины и геометрических свойств кортикальной пластинки, а состояние трабекулярной ткани не является предиктором для развития переломов [1].

С другой стороны, установлено, что метаболические нарушения в губчатой и компактной костной ткани не имеют строгой параллели при разных причинах, вызывающих развитие остеопороза [2]. Стандартная ДРА предполагает оценку костной массы изучаемых областей скелета независимо от преобладания в них губчатого или компактного вещества.

Вероятно, это обусловливает очевидное несоответствие частоты переломов и снижения МПКТ, которое, по разным источникам, составляет около 50 % [1].

В немалой степени это отражается на различных подходах к оценке результатов ДРА как прогностического критерия риска развития переломов. Так, по данным ВОЗ, клиническое значение относительно риска возникновения переломов имеет отклонение Т-критерия более -2,5 SD, а в американских национальных рекомендациях считается возможным установить данный порог в пределах − 1,5 SD при наличии факторов риска [3].

Материалы и методы

В качестве модели заболевания, приводящего к нарушению минерализации костной ткани, была выбрана группа больных механической желтухой. Обоснованием выбора заболевания послужило установленное влияние нарушенного желчеотведения на минеральную плотность костей, в том числе в раннем периоде [4].

Изучены результаты ДРА у 76 пациентов. Основную группу составили 42 пациента с механической желтухой различного генеза. Средний возраст обследуемых составил 53,1 ± 1,9 года. На момент проведения остеоденситометрического обследования средняя длительность желтушного периода заболевания, подтвержденная соответствующими клинико-лабораторными показателями, составила 23,1 ± 1,9 сут.

Причиной развития механической желтухи в 16 (38,1 %) наблюдениях явились камни холедоха с обтурацией просвета общего желчного протока, в 26 (61,9 %) случаях — стенотические сужения холедоха и общего печеночного протока.

В группу клинического сравнения вошли 34 пациента, не имевших признаков заболеваний печени и желчевыводящих путей, средний возраст которых составил 50,8 ± 1,9 года. У всех обследованных были исключены сопутствующие заболевания и прием лекарственных препаратов, которые могли спровоцировать нарушения кальциевого обмена и минеральной плотности костной массы.

Исследование проводили с информированного со-гласия пациентов. Пациентам обследованных групп проводили измерение МПКТ методом ДРА на аппарате QDR 4500 A/SL Delphi. Измерение плотности костной ткани проводили в проксимальном отделе бедренной кости и дистальном метаэпифизарном отделе костей предплечья (ультрадистальный отдел). Выделение указанных зон скелета было обусловлено различным содержанием компактного и губчатого костного вещества в исследуемых костях.

Так, содержание компактного костного вещества в бедренной кости составляет около 75 %, а в ультрадистальном отделе костей предплечья — около 25 % [5].

По каждой исследуемой области оценивали МПКТ по Т-показателю в единицах SD и плотность костной ткани по BMD- показателю в г/см 2 .

Результаты и их обсуждение

Средние показатели МПКТ в ультрадистальном отделе костей предплечья у больных механической желтухой свидетельствовали о наличии остеопении (Т-критерий – 1,9 ± 0,2 SD) и были существенно ниже сравнительно с группой клинического сравнения ( р ≤ 0,05). Плотность костной ткани по BMD- показателю в данной зоне скелета также была значительно снижена и составила при механической желтухе 0,48 ± 0,02 г/см 2 против 0,87 ± 0,02 г/см 2 в группе клинического сравнения (р ≤ 0,05, табл. 1).

В проксимальном отделе бедренной кости минерализация костной ткани у больных механической желтухой также имела признаки снижения костной массы, однако средняя величина Т-критерия ( − 0,6 ± 0,1 SD) была в пределах референтных значений нормы, а показатели ВМД существенно не отличались от полученных в группе клинического сравнения (0,88 ± 0,03 г/см 2 против 0,96 ± 0,04 г/см 2 соответственно; р > 0,05).

 

Анализ состояния МПКТ в зависимости от длительности механической желтухи установил развитие остеопении в ультрадистальных отделах костей предплечья, где среднее значение Т-критерия составило −1 ± 0,4 SD при средних сроках заболевания 7,3 ± 1,1 дня, с прогрессивным нарастанием деминерализации по мере увеличения длительности заболевания (табл. 2).

При продолжительности желтушного периода более 4 нед (средние сроки обследования 42,4 ± 2,1 дня) рентгеноденситометрические параметры по Т-критерию со стороны ультрадистальных отделов костей предплечья свидетельствовали о наличии остеопороза (Т = −2,6 ± 0,3 SD).

Динамика изменений BMD-показателей данной зоны скелета по мере увеличения продолжительности механической желтухи также свидетельствовала о прогрессивной потере костной плотности, и при сроках заболевания свыше 4 нед средние цифровые значения костной плотности были в 2 раза меньше, чем в ГКС.

В отличие от ультрадистальных отделов костей предплечья, признаков остеопении в проксимальных отделах бедренных костей при длительности желтухи до 4 нед установлено не было, они проявлялись в более поздние сроки.

Плотность костной ткани по среднему значению BMD-показателя при средней длительности желтухи 42,4 ± 2,1 дня была уменьшена примерно на 22 % сравнительно с показателями группы клинического сравнения, при этом темпы снижения костной плотности были выражены значительно меньше, чем в эпиметафизарных отделах костей предплечья.

Выводы 

При использовании ДРА для определения риска перелома целесообразно учитывать основной тип костной ткани в изучаемой области скелета. В связи с этим, учитывая превалирующее значение компактной костной ткани в качестве предиктора развития переломов [1]целесообразно учитывать данные, полученные при рентгеноденситометрическом обследовании проксимального отдела бедренной кости.

С другой стороны, ДРА ультрадистального отдела костей предплечья, преимущественно с губчатым строением костной ткани, позволяет осуществить раннюю диагностику нарушений костного метаболизма.

Основываясь на данной позиции,можно заключить, что риск развития переломов у больных механической желтухой не представляет существенной угрозы при своевременном леченииосновного заболевания. В определенной мере это подтверждает ретроспективный анализ состояния более 500 больных механической желтухой различного генеза, прошедших лечение в хирургической клинике, показавший отсутствие патологических переломов у данной группы больных.

Список литературы

1.Никитинская О. А. Роль кортикальной кости и ее микроструктуры в прочности кости // Consilium Medicum. 2010. Т. 12.

2.Беневоленская Л. И. Остеопороз — актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. 1998. No 1. С. 4—7.

3.Скрипникова И. А. Использование показателя абсолютного риска переломов в диагностике, профилактике и терапии остеопороза // Там же. 2009. No 2. С. 28—31.

4.Погребняков В. Ю., Губик Е. А., Кузина Т. В. Рентгеноденситометрические особенности минеральной плотности костной ткани у больных с нарушенным желчеотведением // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2011. No 2. С. 47—50.

5.Чернова Т. О. Рекомендации Международного общества клинической денситометрии (последняя ревизия 2007 г.) и рекомендуемое применение в клинической и диагностической практике // Мед. визуализация. 2008. No 6. С. 83–93