16.07.2018
Возможности МРТ в предоперационной оценке местной распространенности рака эндометрия
МРТ способствует оптимизации оценки местной распространенности опухоли, включая глубину инвазии в миометрий и распространение на шейку матки, которые влияют на алгоритм лечения при раке эндометрия.
В исследование включены 50 больных раком эндометрия со стадией процесса IA–IIIA (FIGO).
Всем пациентам за неделю до хирургического лечения была выполнена МРТ. Результаты МРТ были сопоставлены с данными послеоперационного гистологического исследования. Диагностическая ценность МРТ в предоперационной оценке местной распространенности рака эндометрия составила 82 %, включая чувствительность, специфичность и точность, прогностическая ценность положительного результата (ПЦП) и прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦО) достигали 94 и 56 %, соответственно.
МРТ способствует оптимизации оценки местной распространенности опухоли, включая глубину инвазии в миометрий и распространение на шейку матки, которые влияют на алгоритм лечения при раке эндометрия.
Адекватное стадирование заболевания на момент постановки диагноза является важнейшим аспектом успешного ведения больных раком эндометрия и способствует правильному выбору плана лечения, тем самым снижая показатели смертности.
Актуальность
В период с 1990 г. по настоящее время заболеваемость раком эндометрия (РЭ) в России выросла на 57,3 % [3]. С 2000 г. РЭ стабильно занимает 1-е место среди злокачественных опухолей женских половых органов [4, 5].
К наиболее частым симптомам РЭ относится маточное кровотечение, однако, не являясь специфичным, может наблюдаться при многих других гинекологических заболеваниях, особенно у женщин репродуктивного возраста.
Значительная часть больных обращается к онкогинекологу с опозданием, когда уже имеются признаки распространенности опухолевого процесса [5].
Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов РЭ и неблагоприятный прогноз при выявлении распространенных форм заболевания, вопросы ранней диагностики сохраняют свою актуальность.
В связи с этим важное значение представляет разработка селективного скрининга, включающего неинвазивные и информативные методы исследования у больных с гиперпластическими процессами эндометрия [5, 11].
Внедрение в клиническую практикусовременных методов диагностической радиологии, таких, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и МРТ, качественно расширило возможности выявления патологических состояний женских половых органов. Обладая высокой информативностью, относительной простотой исследования, безвредностью и экономичностью, УЗИ повсеместно применяется без ограничений по возрасту у больных с факторами риска РЭ, для определения показаний к раздельному диагностическому выскабливанию с последующим гистологическим исследованием [1, 5, 11].
По данным литературы, средние значения чувствительности, специфично-сти, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов трансвагинального УЗИ в оценке глубины инвазии в миометрий при РЭ составляют 74,4; 85,4; 70,1 и 88,7 % соответственно. Средние значения точности УЗИ в выявлении распространенности РЭ на нижний сегмент матки достигают 90,6 %, при этом чувствительность соответствует 77 %, а специфичность — 87 % [8, 15, 19].
Однако, несмотря на высокую разрешающую способность и хорошую «тканевую визуализацию», УЗИ имеет ряд неотъемлемых ограничений при оценке состояния органов малого таза.
Результаты эхографии могут быть достоверно оценены только в режиме «реального времени», так как система архивации данных несовершенна и на момент исследования полностью зависит от квалификации специалиста.
Пространственная визуализация при УЗИ существенно отличается от привычных изображений топографической анатомии, что затрудняет восприятие диагностической информации для хирургов. Учитывая физические принципы, УЗИ имеет ограничения в оценке областей, расположенных вблизи петель кишки и костных структур (ультразвуковая волна не проходит через полые воздухо-содержащие органы и костные структуры, отражаясь от них), что делает его мало-информативным для изучения зон регионарного лимфатического барьера при опухолях малого таза [2, 10].
В свою очередь, МРТ дает возможность получать изображения без ограничений в плоскости исследования.
Адекватная «пространственная визуализация» позволяет наиболее точно решать вопросы топической диагностики, оптимизируя оценку патологического процесса. Исходя из физических основ метода и большого дифференциально-диагностического спектра получения изображений МРТ обладает высокой «тканевой визуализацией», независимо от типа ткани [10].
Для стадирования РЭ нами была использована классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) и система TNM 6-го пересмотра, в соответствии с которыми при оценке местной распространенности выделяют 3 степени инвазии в миометрий: IA — без инвазии (опухоль ограничена эндометрием), IB — инвазия менее чем половины миометрия и IC – глубина опухолевой инвазии превышает половину толщины миометрия [6]. Последний, 7-й пересмотр международной TNM-классификации злокачественных опухолей UICC, принятый в 2009 г., до настоящего времени вызывает активную дискуссию онкологов [13, 17].
Для объективной стандартизации данных требуется унитарный переход на обновленную систему стадирования в рамках всего мирового сообщества, и России в частности.
Данные о распространенности неопластического процесса, оцениваемые МРТ, не используются для окончательного определения стадии РЭ, однако являются весьма важными прогностическими критериями и могут влиять на принятие клинического решения в выборе вида и объема лечения [12, 16, 18, 20].
В соответствии с классификацией TNM для оценки критерия T, т.е. местной распространенности рака матки, основополагающими составляющими являются локализация опухоли, ее распространение на нижний сегмент матки и глубина инвазии, выход в параметральную клетчатку и распространение на соседние органы и структуры.
Материалы и методы
В ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена»Минздравсоцразвития России было выполнено проспективное исследование, основанное на сопоставлении результатов предоперационной МРТ с данными послеоперационного морфологического исследования.
В него включены 50 больных РЭ в возрасте от 23 до 77 лет, проходивших обследование и лечение в отделении онкогинекологии в период с января 2011 г. по февраль 2012 г. включительно. В абсолютном большинстве, составляющем 49 (98 %) случаев, морфологическая структура опухоли была представлена аденокарциномой эндометриодного типа, из них у 18 (36 %) больных установлена высокая дифференцировка опухоли (G1), у 27 (54%) — умеренная (G2) и у 4 (8 %) пациенток опухоль имела низкую степень дифференцировки (G3). У 1 (2 %) больной гистотип опухоли был представлен карциносаркомой.
У 2 (4 %) из 50 больных был установлен первично-множественный синхронный рак: в 1-м случае РЭ (T1cN0M0) сочетался с раком шейки матки (T2bN0M0); во 2-м случае, наряду с опухолевым поражением эндометрия (T2bN0M0), был установлен рак левого яичника (T1aN0M0). Все 50 пациенток на I этапе лечения были прооперированы в отделении онкогинекологии ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития России. Большинству больных (80 %) выполнено только хирургическое вмешательство, в 12 % случаев хирургическое лечение дополнялось лучевой или химиотерапией, в 8 % случаев проводилось комплексное лечение (табл. 1).
В план обследования с целью предоперационного стадирования у всех больных была включена МРТ.
Исследование проводилось на МР-томографе TitanVintage с напряженностью магнитного поля 1,5Тл (Toshiba MS), с использованием гибкой фазировочной катушки для тела. Протокол МР-исследования, используемый для оценки органов малого таза у больных РЭ, представлен в табл. 2
Толщина центральной зоны, являющаяся отражением эндометрия (понятие, сопоставимое с термином «срединное М-эхо», используемым в эхографии), в репродуктивном периоде изменяется в зависимости от фазы менструального цикла и составляет от 2 до 10 мм. В постменопаузе у женщин, не получающих эстрогены, толщина центральной зоны не должна превышать 3–5 мм.
Толщина миометрия так же зависит от гормонального статуса и возраста женщины. В репродуктивном периоде толщина миометрия и интенсивность сигнала от него претерпевают изменения в течение менструального цикла (в пролиферативной фазе интенсивность МР-сингала от миометрия ниже, чем в секреторной) [1, 10].
Для планирования косых проекций, дающих более полную информацию о форме, контурах, структуре матки и углах, латеральных стенках и параметральной клетчатке, использовали сагиттальные Т2-ВИ. Угол наклона, определяющий плоскость сканирования для косых Т2-ВИ (аксиальных и фронтальных), выбирали по центральному сагиттальному срезу, параллельно и перпендикулярно основной оси полости матки.
Степень инвазии в миометрий оптимально может быть оценена на изображениях, полученных в плоскости перпендикулярной оси, соответствующей полости матки. Наиболее информативными количественными критериями являются толщина центральной зоны матки, суммарно отражающая эндометрий, ее отношение к толщине миометрия на этом же уровне, а также отношение минимальной и максимальной толщины миометрия [9]. Достоверными критериями исключения глубокой инвазии миометрия может служить толщина срединной зоны, не превышающая 1 см, и ее отношение к миометрию менее чем 1 : 1.
Отношение минимальной и максимальной толщины миометрия, если оно менее 1 : 2, указывает на глубокую инвазию миометрия. Препятствием для использова-ния этих критериев может послужить наличие миоматозных узлов на уровне измерений [1]. Распространение опухолевого процесса на строму шейки матки достоверно может быть определено на сагиттальных Т2-ВИ и проявляться в виде масс, имеющих гиперинтенсивный МР-сигнал, контрастных по отношению к гипоинтенсивной неизмененной строме, в ряде случаев деформирующих и увеличивающих объем шейки матки.
Трудности в оценке распространения РЭ на эндоцервикс могут быть обусловлены пролабированием нижнего полюса опухоли в просвет цервикального канала на фоне деформирования и расширения внутреннего зева матки [11].Для визуализации забрюшинных и внутритазовых лимфатических узлов получали Т1-ВИ во фронтальной и Т2-ВИ в аксиальной проекциях.
Верхняя граница для фронтальных изображений устанавливалась на уровне ворот почек, нижняя граница — на 2,5 см ниже лонного сочленения.
Аксиальные срезы планировали от гребней подвздошных костей до нижнего края лонного сочленения. Т1-ВИ способствуют уточнению характера жидкости и жидкостных образований в полости таза, включая полость матки, маточные трубы, кисты яичников и др. (серозный – при низкой интенсивности сигнала, геморрагический — при высокой интенсивности, для высокобелкового, в том числе гнойного, содержимого будет характерно неоднородное повышение МР-сигнала).
Постконтрастные Т1-ВИ имеют преимущество в сравнении с Т2-ВИ при оценке глубины инвазии РЭ в миометрий и позволяют дифференцировать жизнеспособную опухолевую ткань от некроза и жидкости в полости матки [7, 14, 20].
С целью уточняющей диагностики,для оценки глубины инвазии РЭ в миометрий использовали динамическое
внутривенное контрастное усиление. Проведение динамической МРТ состояло из 2 сегментов: первый — нативное сканирование; второй — с внутривенным введением контраста (Gd-DTPA) из расчета 0,1 ммоль/кг, с числом повторений 5 и задержкой по 10 с, время каждого повторения составляло 27,6 с. При выполнении динамического контрастирования использовали Т1-ВИ с подавлением жира (fatsuppression).
Подавление сигнала от жира необходимо, так как на Т1-ВИ клетчатка имеет высокий сигнал, что не позволяет достоверно визуализировать в ней фокусы накопления контраста при распространении опухоли за пределы серозы. Для стандартизации результатов МРТ, используемой для предоперационной оценки местной распространенности РЭ, было разработано МР-стадирование, основанное на классификации FIGO (табл. 3).
Результаты и их обсуждение
Опухоль, ограниченная эндометрием,проявлялась увеличением его толщины или неоднородностью его структуры. В ряде наблюдений опухоль визуализировалась как зона сниженного МР-сигнала по отношению к гиперинтенсивому эндометрию (рис. 2).
Распространение опухолевого процесса на строму шейки матки проявлялось в виде масс, имеющих гиперинтенсивный МР-сигнал, контрастных по отношению к гипоинтенсивной неизмененной строме, в ряде случаев деформирующих и увеличивающих объем шейки матки (рис. 4).
На постконтрастных изображениях при динамическом исследовании миометрий имел раннее интенсивное усиление сигнала, в отличие от позднего умеренного усиления сигнала от патологически измененного эндометрия. Максимальное усиление миометрия в среднем отмечалось на 120 с (от начала введения контраста) с последующим постепенным снижением.
Усиление эндометрия имело поступательный характер и максимально было выражено в позднем отсроченном периоде.
У большинства женщин в постменопаузе и в пролиферативной фазе менструального цикла при динамическом контрастировании отмечался феномен «субэндометриального усиления», проявляющийся первоначальным усилением «соединительной» зоны. Нарушение целостности слоя субэндометриального усиления на постконтрастных изображениях свидетельствовало о наличии инвазии в миометрий.
По данным МРТ отсутствие инвазивного роста было установлено у 15 пациенток (рис. 5), инвазия в миометрий
в пределах миометрия определялась у 24 больных (рис. 6).
В 4 случаях была выявлена глубокая инвазия, превышающая ½ толщину миометрия (рис. 7).
У 2 пациенток опухоль распространялась в параметральную клетчатку, из них один случай сопровождался метастатическим поражением левого яичника.
На основании результатов послеоперационного макро- и микроморфологического исследования был проведен анализ информативности МРТ, используемой для предоперационного стадирования РЭ. Результаты предоперационной МР-оценки распространенности и окончательного стадирования по данным послеоперационного гистологического исследования представлены в табл. 4.
По результатам проведенного ана
-лиза правильное определение местной распространенности РЭ, включающего
оценку глубины инвазии и распространение на нижний сегмент матки, было принято за истинно положительные ИП) результаты, которые составили 32 случая.
Истинно отрицательными (ИО) считали результаты, при которых были даны заключения об отсутствии инвазивного роста РЭ в миометрий, подтвержденные морфологическим исследованием. ИО результаты по данным МРТ составили 9 случаев. Ошибки МР-стадирования представлены в табл. 5.
Гиподиагностика (ЛО результаты)
составила 7 наблюдений и соответствовала случаям, когда глубина инвазии сопоставление предоперационного МР-стадирования и послеоперационной оценки местной распространенности рака эндометрия (т) по данным гистологического исследования
Предоперационное МР-стадирование(кол-во больных)была недооценена, т.е. даны заключения об отсутствии инвазивного роста РЭ в миометрий или степень инвазии была занижена. Гипердиагностикой считались ЛП результаты, когда глубина опухоли по данным МРТ превышала инвазию, установленную при послеоперационном гистологическом исследовании. Количество ЛП случаев по данным МРТ соответствовало 2.
В результате проведенного исследования была рассчитана информативность МРТ, которая составила 82%включая чувствительность, специфичность и точность. При этом прогностическая ценность положительного результата (ПЦП) соответствовала 94 %, а прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦО) — 56 % (табл 6
Проанализировав ЛО и ЛП результаты, все ошибки были подразделены на объективные и субъективные. Субъективными считались ошибки, причиной которых было нарушение проведения методики или параметров, отраженных в протоколе исследования. Снижение качества изображений в ряде случаев было вызвано выраженной перистальтикой кишечника, обуславливающей артефакты от движения, наслаивающиеся на «зону интереса».
Во избежание подобных ошибок пациентам было рекомендовано исключать прием пищи за 2–4 ч до исследования, выполнялось на-ложение утягивающих ремней на брюш-ную стенку, в ряде случаев прибегали к внутримышечному введению препаратов, оказывающих расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру кишечника (бускопан — 1,0).
Выявленные во время исследования артефакты пыта-лись нивелировать путем установления сатурации на область петли кишки, расположенной вблизи матки.
К объективным ошибкам при оценке распространенности РЭ отнесли сопутствующую патологию, такую, как внутренний эндометриоз, в меньшей степени — миома матки. В случае выраженного внутреннего эндометриоза, когда имеются множественные «эндометриоидные ходы», нарушается четкая дифференцировка слоев стенки матки, проявляющаяся отсутствием привычной границы между эндометрием и «соединительной» зоной или миометрием, что, в свою очередь, затрудняет определение истинной глубины инвазии опухоли. Избежать ошибочного превышения глубины инвазии РЭ в миометрий в большинстве случаев позволило использование контрастного усиления.
При миоме часто происходит деформация полости матки, что не позволяет проследить эндометрий на всем протяжении, вследствие чего возникают сложности в оценке протяженности поражения. Также узлы миомы могут затруднять оценку толщины неизмененного миометрия, что отражается на определении глубины инвазии.
Из 7 случаев существенные ошибкибыли допущены только в 4, когда исследование проводилось на фоне выраженных артефактов от перистальтирующих петель тонкой кишки, расположенных вблизи тела матки. В 2 случаях заниженная глубина инвазии могла быть связана со структурными изменениями миометрия у женщин постменопаузального периода, проявляющимися отсутствием дифференцировки условно выделяемых слоев маточной стенки и диффузным снижением интенсивности на Т2-ВИ от миометрия. У 3 из 7 больных при отсутствии инвазивного роста по данным МРТ результаты планового морфологического исследования установили инвазию в миометрий, не превышающую 2 мм.
В проведенном исследовании у 2 больных причиной гипердиагностики явилось наличие реактивной воспалительной инфильтрации, в первом случае после раздельного диагностического выскабливания, во втором — зоной коагуляционного некроза, окруженной гранулематозным воспалением.
Выводы
1.Полученные результаты свидетельствуют о высокой информативно-сти МРТ при оценке местной распространенности РЭ. Соблюдение временных интервалов после проведения раздельного диагностического выскабливания и правильная подготовка пациенток позволяют избежать диагностических ошибок, тем самым повышая показатели эффективности МРТ.
2.Учитывая, что сведения о глуби-не инвазии в миометрий являются основополагающими при выборе объема хирургического лечения и определяют необходимость лимфа-денэктомии, становится очевидной роль МРТ в диагностическом алгоритме у больных РЭ. Адекватный объем хирургического вмешательства отражается и на экономической составляющей, снижая затраты на лечение больных РЭ, исключая вынужденное назначение дополнительных курсов химио- и лучевой терапии при неадекватно выполненных операциях.
Н.А.Рубцова, Новикова Е.Г.
ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им П.А. Герцена "Минсоцразвития Россия
Синицын В.Е.
Центр лучевой диагностики ФГБУ "Лечебно-ребилитационный цент"Минсоцразвития Рссия
Список литературы
1.Березовская Т. П., Дьячков А. А., Валькова В. Н. Магнитно-резонанс ная томография при опухолях матки и придатков // Правда Севера. Архангельск, 2002. 111 с.
2.Руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. П. Е. С. Пальмера; Всемирная организация здраво охранения. Женева, 2000. 334 с.
3.Старинский В. В., Петрова Г. В., Грецова О. П. Руководство по онкологии. М.: МИА, 2008. С. 31–44.
4.Чиссов В. И., Старинский В. В. и др. Со-стояние онкологической помощи населению Российской Федерацию. М., 2010. С. 18.
5. Чулкова О. В., Новикова Е. Г. Руководство по онкологии. М.: МИА, 2008. С. 528–540.
6.American Joint Committee on Cancer. In: Greene F. L., Balch C. M., Page D. L. et al. Cancer Staging Manual, 6th end. Chicago: Springer, 2002. Р. 301.
7.Emlik D., Kiresi D., Ozdemir S. et al.Preoperative assessment of myo met-rial and cervical invasion in endo metrial carcinoma: comparison of mul ti-section dynamic MRI using a three dimensional Flash technique and T2 weighted MRI // J. Med. Imaging Radiat. Oncol. 2010. V. 54. No 3. Jun. Р. 202–210.
8. Han S. J., Lee E. J., Kim W.Y. et al. Value of sonogysterography in preoperative assessment of myometrial invasion for patiets with endometrial cancer // J. Ultrasound Med. 2010. V. 29. No 6. Jun. Р. 923–929.
9.Hricak H., Husband J., Panicek D. M.Onco-logic Imaging: Essentials of Re por ting 2012Common Cancers // SAUN DERS. 2007. Р. 289.
10.Hricak H., Oguz A., Sala E. et al. Diagnostic imaging gynecology // Copyright — Amir sys. 2007. P. 1–22.
11.Hulse P., Carrington B. MRI manual of pelvic cancer. L.; N.-Y.: Martin Dunitz Taylor & Francis group; L.; N.-Y., 2004. Р. 256.
12.Mubarak F., Akhtar M.W., Gul-e-Khanda et al.Staging of endometrial carcinoma by MRI: correlation with surgery and histopathology // J. Pak. Med. Assoc. 2009. V. 59. No 9. Sep. Р. 622–625.
13.Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium // Int. J. Gynecol. Obstet. 2009. V. 105. Р. 103, 104.
Теги: рак
234567 Начало активности (дата): 16.07.2018 18:43:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: рак эндометрия, магнитно-резонансная томография, стадирование
12354567899
Похожие статьи
Рак желудка. Проблемы современной лучевой диагностики10 признаков, что это не рак
Пациент увидел настоящего рака на рентгеновском снимке
Почему не нужно бояться рака молочной железы?
Ранняя лучевая диагностика рака легкого
