16.07.2018
Возможности МРТ в предоперационной оценке местной распространенности рака эндометрия
МРТ способствует оптимизации оценки местной распространенности опухоли, включая глубину инвазии в миометрий и распространение на шейку матки, которые влияют на алгоритм лечения при раке эндометрия.
В исследование включены 50 больных раком эндометрия со стадией процесса IA–IIIA (FIGO).
Всем пациентам за неделю до хирургического лечения была выполнена МРТ. Результаты МРТ были сопоставлены с данными послеоперационного гистологического исследования. Диагностическая ценность МРТ в предоперационной оценке местной распространенности рака эндометрия составила 82 %, включая чувствительность, специфичность и точность, прогностическая ценность положительного результата (ПЦП) и прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦО) достигали 94 и 56 %, соответственно.
МРТ способствует оптимизации оценки местной распространенности опухоли, включая глубину инвазии в миометрий и распространение на шейку матки, которые влияют на алгоритм лечения при раке эндометрия.
Адекватное стадирование заболевания на момент постановки диагноза является важнейшим аспектом успешного ведения больных раком эндометрия и способствует правильному выбору плана лечения, тем самым снижая показатели смертности.
Актуальность
В период с 1990 г. по настоящее время заболеваемость раком эндометрия (РЭ) в России выросла на 57,3 % [3]. С 2000 г. РЭ стабильно занимает 1-е место среди злокачественных опухолей женских половых органов [4, 5].
К наиболее частым симптомам РЭ относится маточное кровотечение, однако, не являясь специфичным, может наблюдаться при многих других гинекологических заболеваниях, особенно у женщин репродуктивного возраста.
Значительная часть больных обращается к онкогинекологу с опозданием, когда уже имеются признаки распространенности опухолевого процесса [5].
Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов РЭ и неблагоприятный прогноз при выявлении распространенных форм заболевания, вопросы ранней диагностики сохраняют свою актуальность.
В связи с этим важное значение представляет разработка селективного скрининга, включающего неинвазивные и информативные методы исследования у больных с гиперпластическими процессами эндометрия [5, 11].
Внедрение в клиническую практикусовременных методов диагностической радиологии, таких, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и МРТ, качественно расширило возможности выявления патологических состояний женских половых органов. Обладая высокой информативностью, относительной простотой исследования, безвредностью и экономичностью, УЗИ повсеместно применяется без ограничений по возрасту у больных с факторами риска РЭ, для определения показаний к раздельному диагностическому выскабливанию с последующим гистологическим исследованием [1, 5, 11].
По данным литературы, средние значения чувствительности, специфично-сти, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов трансвагинального УЗИ в оценке глубины инвазии в миометрий при РЭ составляют 74,4; 85,4; 70,1 и 88,7 % соответственно. Средние значения точности УЗИ в выявлении распространенности РЭ на нижний сегмент матки достигают 90,6 %, при этом чувствительность соответствует 77 %, а специфичность — 87 % [8, 15, 19].
Однако, несмотря на высокую разрешающую способность и хорошую «тканевую визуализацию», УЗИ имеет ряд неотъемлемых ограничений при оценке состояния органов малого таза.
Результаты эхографии могут быть достоверно оценены только в режиме «реального времени», так как система архивации данных несовершенна и на момент исследования полностью зависит от квалификации специалиста.
Пространственная визуализация при УЗИ существенно отличается от привычных изображений топографической анатомии, что затрудняет восприятие диагностической информации для хирургов. Учитывая физические принципы, УЗИ имеет ограничения в оценке областей, расположенных вблизи петель кишки и костных структур (ультразвуковая волна не проходит через полые воздухо-содержащие органы и костные структуры, отражаясь от них), что делает его мало-информативным для изучения зон регионарного лимфатического барьера при опухолях малого таза [2, 10].
В свою очередь, МРТ дает возможность получать изображения без ограничений в плоскости исследования.
Адекватная «пространственная визуализация» позволяет наиболее точно решать вопросы топической диагностики, оптимизируя оценку патологического процесса. Исходя из физических основ метода и большого дифференциально-диагностического спектра получения изображений МРТ обладает высокой «тканевой визуализацией», независимо от типа ткани [10].
Для стадирования РЭ нами была использована классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) и система TNM 6-го пересмотра, в соответствии с которыми при оценке местной распространенности выделяют 3 степени инвазии в миометрий: IA — без инвазии (опухоль ограничена эндометрием), IB — инвазия менее чем половины миометрия и IC – глубина опухолевой инвазии превышает половину толщины миометрия [6]. Последний, 7-й пересмотр международной TNM-классификации злокачественных опухолей UICC, принятый в 2009 г., до настоящего времени вызывает активную дискуссию онкологов [13, 17].
Для объективной стандартизации данных требуется унитарный переход на обновленную систему стадирования в рамках всего мирового сообщества, и России в частности.
Данные о распространенности неопластического процесса, оцениваемые МРТ, не используются для окончательного определения стадии РЭ, однако являются весьма важными прогностическими критериями и могут влиять на принятие клинического решения в выборе вида и объема лечения [12, 16, 18, 20].
В соответствии с классификацией TNM для оценки критерия T, т.е. местной распространенности рака матки, основополагающими составляющими являются локализация опухоли, ее распространение на нижний сегмент матки и глубина инвазии, выход в параметральную клетчатку и распространение на соседние органы и структуры.
Материалы и методы
В ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена»Минздравсоцразвития России было выполнено проспективное исследование, основанное на сопоставлении результатов предоперационной МРТ с данными послеоперационного морфологического исследования.
В него включены 50 больных РЭ в возрасте от 23 до 77 лет, проходивших обследование и лечение в отделении онкогинекологии в период с января 2011 г. по февраль 2012 г. включительно. В абсолютном большинстве, составляющем 49 (98 %) случаев, морфологическая структура опухоли была представлена аденокарциномой эндометриодного типа, из них у 18 (36 %) больных установлена высокая дифференцировка опухоли (G1), у 27 (54%) — умеренная (G2) и у 4 (8 %) пациенток опухоль имела низкую степень дифференцировки (G3). У 1 (2 %) больной гистотип опухоли был представлен карциносаркомой.
У 2 (4 %) из 50 больных был установлен первично-множественный синхронный рак: в 1-м случае РЭ (T1cN0M0) сочетался с раком шейки матки (T2bN0M0); во 2-м случае, наряду с опухолевым поражением эндометрия (T2bN0M0), был установлен рак левого яичника (T1aN0M0). Все 50 пациенток на I этапе лечения были прооперированы в отделении онкогинекологии ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития России. Большинству больных (80 %) выполнено только хирургическое вмешательство, в 12 % случаев хирургическое лечение дополнялось лучевой или химиотерапией, в 8 % случаев проводилось комплексное лечение (табл. 1).
В план обследования с целью предоперационного стадирования у всех больных была включена МРТ.
Исследование проводилось на МР-томографе TitanVintage с напряженностью магнитного поля 1,5Тл (Toshiba MS), с использованием гибкой фазировочной катушки для тела. Протокол МР-исследования, используемый для оценки органов малого таза у больных РЭ, представлен в табл. 2
Толщина центральной зоны, являющаяся отражением эндометрия (понятие, сопоставимое с термином «срединное М-эхо», используемым в эхографии), в репродуктивном периоде изменяется в зависимости от фазы менструального цикла и составляет от 2 до 10 мм. В постменопаузе у женщин, не получающих эстрогены, толщина центральной зоны не должна превышать 3–5 мм.
Толщина миометрия так же зависит от гормонального статуса и возраста женщины. В репродуктивном периоде толщина миометрия и интенсивность сигнала от него претерпевают изменения в течение менструального цикла (в пролиферативной фазе интенсивность МР-сингала от миометрия ниже, чем в секреторной) [1, 10].
Для планирования косых проекций, дающих более полную информацию о форме, контурах, структуре матки и углах, латеральных стенках и параметральной клетчатке, использовали сагиттальные Т2-ВИ. Угол наклона, определяющий плоскость сканирования для косых Т2-ВИ (аксиальных и фронтальных), выбирали по центральному сагиттальному срезу, параллельно и перпендикулярно основной оси полости матки.
Степень инвазии в миометрий оптимально может быть оценена на изображениях, полученных в плоскости перпендикулярной оси, соответствующей полости матки. Наиболее информативными количественными критериями являются толщина центральной зоны матки, суммарно отражающая эндометрий, ее отношение к толщине миометрия на этом же уровне, а также отношение минимальной и максимальной толщины миометрия [9]. Достоверными критериями исключения глубокой инвазии миометрия может служить толщина срединной зоны, не превышающая 1 см, и ее отношение к миометрию менее чем 1 : 1.
Отношение минимальной и максимальной толщины миометрия, если оно менее 1 : 2, указывает на глубокую инвазию миометрия. Препятствием для использова-ния этих критериев может послужить наличие миоматозных узлов на уровне измерений [1]. Распространение опухолевого процесса на строму шейки матки достоверно может быть определено на сагиттальных Т2-ВИ и проявляться в виде масс, имеющих гиперинтенсивный МР-сигнал, контрастных по отношению к гипоинтенсивной неизмененной строме, в ряде случаев деформирующих и увеличивающих объем шейки матки.
Трудности в оценке распространения РЭ на эндоцервикс могут быть обусловлены пролабированием нижнего полюса опухоли в просвет цервикального канала на фоне деформирования и расширения внутреннего зева матки [11].Для визуализации забрюшинных и внутритазовых лимфатических узлов получали Т1-ВИ во фронтальной и Т2-ВИ в аксиальной проекциях.
Верхняя граница для фронтальных изображений устанавливалась на уровне ворот почек, нижняя граница — на 2,5 см ниже лонного сочленения.
Аксиальные срезы планировали от гребней подвздошных костей до нижнего края лонного сочленения. Т1-ВИ способствуют уточнению характера жидкости и жидкостных образований в полости таза, включая полость матки, маточные трубы, кисты яичников и др. (серозный – при низкой интенсивности сигнала, геморрагический — при высокой интенсивности, для высокобелкового, в том числе гнойного, содержимого будет характерно неоднородное повышение МР-сигнала).
Постконтрастные Т1-ВИ имеют преимущество в сравнении с Т2-ВИ при оценке глубины инвазии РЭ в миометрий и позволяют дифференцировать жизнеспособную опухолевую ткань от некроза и жидкости в полости матки [7, 14, 20].
С целью уточняющей диагностики,для оценки глубины инвазии РЭ в миометрий использовали динамическое
внутривенное контрастное усиление. Проведение динамической МРТ состояло из 2 сегментов: первый — нативное сканирование; второй — с внутривенным введением контраста (Gd-DTPA) из расчета 0,1 ммоль/кг, с числом повторений 5 и задержкой по 10 с, время каждого повторения составляло 27,6 с. При выполнении динамического контрастирования использовали Т1-ВИ с подавлением жира (fatsuppression).
Подавление сигнала от жира необходимо, так как на Т1-ВИ клетчатка имеет высокий сигнал, что не позволяет достоверно визуализировать в ней фокусы накопления контраста при распространении опухоли за пределы серозы. Для стандартизации результатов МРТ, используемой для предоперационной оценки местной распространенности РЭ, было разработано МР-стадирование, основанное на классификации FIGO (табл. 3).
Результаты и их обсуждение
Опухоль, ограниченная эндометрием,проявлялась увеличением его толщины или неоднородностью его структуры. В ряде наблюдений опухоль визуализировалась как зона сниженного МР-сигнала по отношению к гиперинтенсивому эндометрию (рис. 2).
