Результаты анализа рентгенологических признаков в изучении основных причин врачебных ошибок в диагностике пневмоний

Актуальность

Значительные трудности дифференциальной диагностики пневмоний, обусловлены тем, что одному синдрому могут соответствовать многие заболевания [1–3]. Интерпретация клинических и лабораторных методов, используемых во врачебной практике, при атипичном течении заболевания приводит к ошибочному диагнозу. Это резко удлиняет сроки постановки окончательного диагноза и снижает эффективность лечения [1, 5].

Классические методы рентгенологической диагностики в данных условиях не всегда могут обеспечить своевременную и правильную постановку диагноза пациенту [3, 4].

Исходя из этого, представлялось интересным определение значимости рентгено-диагностических признаков среди больных пневмониями, у которых были допущены диагностические ошибки.

Материалы и методы

В ходе проведенного исследования использованы рентгено-диагностические методы исследования 155 больных пневмониями. В основную группу пациентов вошли 83 больных с не распознанными пневмониями вследствие допущенных врачебных ошибок.

Критерием отбора больных основной группы был срок установления окончательного диагноза «пневмония» позднее 14 дней от даты обращения в лечебно-профилактическое учреждение. Группа сравнения состояла из 72 больных, у которых диагноз «пневмония» был поставлен до 14 дней. Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по возрасту, социальному статусу и структуре сопутствующей соматической патологии.

Возрастной состав основной группы варьировал от 19 до 73 лет, средний возраст — 44,2 ± 0,3 года. В группе сравнения возраст колебался от 20 до 74 лет и составил в среднем 43,9 ± 0,6 года. Основной сопутствующей патологией в обеих группах были гипертоническая болезнь (14,1 и 13,8 %, соответственно, р > 0,25), хронические не специфические заболевания легких (12,1 и 11,9 %, р > 0,05), сахарный диабет (0,8 и 0,9 %, р > 0,05).

В ходе исследования изучены заключения, данные врачами при описании рентгенограмм, уровни лечебных учреждений и сроки постановки окончательных диагнозов изучаемой патологии. В этой работе не ставилась задача оценки клинических и лабораторных исследований пациента.

Рассмотрены основные лучевые методы диагностики (флюорография, рентгенография, линейная томография, компьютерная томография), используемые лечебно-профилактическими учреждениями, и качество рентгенограмм. Классифицированы врачебные ошибки, приведшие к несвоевременной постановке рентгенологического диагноза.

В основу квалификации положены технические и субъективные данные обследования пациентов и их оценка врачом.

Выделены два основных раздела причин врачебных ошибок:

1. Техногенные:

1.1. Предел метода.

1.2. Тяжесть состояния, не позволяющая обследовать пациента.

2. Субъективные:

2.1. Неправильная интерпретация данных лучевой диагностики.

2.2. Недостаточная квалификация врача.

2.3. Нарушение стандарта обследования.

2.4. Низкое качество рентгенограмм.

2.5. Неадекватность выбранного метода исследования.

Техногенные ошибки оценивались по техническим характеристикам диагностического метода и тяжести пациента, не позволяющей его обследовать.

В группе субъективных причин врачебных ошибок оценены:

— интерпретация данных лучевой диагностики;

— квалификация врача как средняя величина «конечного результата» рентгенологического исследования — S:

NR + NM S = × 100 % ,

2 где NR — неправильная интерпретация данных лучевых исследований;

NM — неадекватность выбранного метода исследования;

— нарушение стандарта обследования больного оценивалось в сравнении со стандартом, определенным Минздравсоцразвития РФ для каждой патологии;

— низкое качество рентгенограмм — удельный вес рентгенограмм, имеющих дефекты;

— неадекватность выбранного метода исследования (полученного отрицательного результата).

Данные проанализированы с использованием экстенсивных показателей. Проведена оценка достоверности полученных результатов путем расчета средней ошибки, а также оценка значимости различия статистических коэффициентов. Различия принимались статистически значимыми при р ≤ 0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ первично установленных диа- гнозов больным пневмониями, у кото- рых были допущены врачебные ошибки, показал, что:

— 20 (24 %) пациентам был поставлен диагноз «туберкулез легких»;

— 21 (25,3 %) – установлены новообразования, исходящие из органов грудной клетки (киста межреберья — 6 (7,2 %), фибромиома— 7 (8,4 %), миома — 3 (3,6 %), остеосаркома, остеохондрома ребер — по 2 (2,4 %) соответственно, ангиома ребер – 1 (1,2 %);

— хронический бронхит – 6 (7,2 %);

— периферический рак легких – 5 (6 %);

— острая респираторная вирусная инфекция – 14 (16,9 %);

— абсцесс легкого – 12 (14,5 %);

— мезотелиома – 2 (2,4 %);

— плеврит – 3 (3,6 %).

Клинический диагноз «пневмония» в основной группе был поставлен в сроки: от 14 дней до 2 месяцев — в 39 (47,0 %) случаях; через 2–4 месяца — в 27 (32,5 %) и через 4–6 месяцев — в 16 (19,3 %) случаях. После 6–8 месяцев «пневмония» диагностирована у 1 (1,2 %) пациента.

Иллюстрируют врачебные ошибки и сроки постановки клинического диагноза клинические примеры .

Больная Г., 57 лет, в течение 14 дней проходила амбулаторное лечение без видимого улучшения состояния с диагнозом «острый бронхит». Госпитализирована в городскую больницу, где на 9-й день от момента начала лечения и обследования возникло подозрение на новообразование нижней доли правого легкого. Далее больная переведена в краевой онкологический диспансер (г. Барнаул), где методом рентгеновской мульти- спиральной компьютерной томографии установлен диагноз «полисегментарная пневмония» (рис.1).

В группе сравнения первично диагноз пневмония был поставлен у 60 больных сразу.

 Клинический диагноз «пневмония» был поставлен в период от 1 до 14 дней от момента обращения.

Анализ рентгено-диагностических признаков, характеризующих наружные контуры образования у больных пневмониями, в основной группе и группе сравнения разности показателей не выявил.

В обеих группах наружные контуры были неровными, четкими. Внутренние контуры определялись только в основной группе в 20,5 %, связанные с распадом патологического процесса.

Локализация патологического процесса, характеризующаяся вовлечением плевры в патологический процесс, в группе сравнения была выше на 24,9 % (р < 0,01).

Деструкция легочной ткани в большей степени выражена в основной группе на 33,2 % (р < 0,01). Состояние окружающей легочной ткани было изменено за счет легочного рисунка и плотности образований (до +55 ± 5 ед. Н) и не имело достоверных различий (р > 0,05).

Распространенность патологического процесса в изучаемых группах преимущественно была односторонней (р > 0,05). Динамика развития патологического процесса была положительной в обеих изучаемых группах.

Анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм органов грудной клетки пациентов с пневмоний в основной группе и группе сравнения (табл.), выявил недостаточный учет таких рентгенологических признаков, как контуры, — 74,7 и 77,8 % (р > 0,05).

В основной группе отмечено более сильное отклонение от стандартных признаков описания рентгенограмм:

структура образования — на 18,7 % (р < 0,01);

состояние окружающей ткани — на 40,8 % (р < 0,001);

локализация образования — на 14,8 % (р < 0,01).

В основной группе исследования 33 (31,4 %) пациентам окончательный диагноз «пневмония» установлен в центральных районных, городских больни-цах и поликлиниках края.

В 50 (54,2 %) случаях диагноз установлен краевыми и городскими специализированными лечебно профилактическими учреждениями.

В группе сравнения в 50 % наблюдений(р<0,001) диагноз «пневмония» установлен в учреждениях первичного звена.

Краевыми и городскими специализированными лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) пневмония выявлена у 27 (37,5 %) пациентов.

Исходя из проведенного исследования, классифицированы причины врачебных ошибок, приведших к несвоевременной постановке диагноза «пневмония» больным основной группы.

Техногенные факторы составили 4,8 %.

В группе субъективных причин врачебных ошибок:

— неправильная интерпретация данных лучевой диагностики — 62,7 %;

— недостаточная квалификация врача — 30,1 %;

— низкое качество рентгенограмм —19,3 %;

— неадекватность выбранного метода исследования — 46,9 %;

— сложность случая — 15,7 %;

— нарушение стандарта обследования,связанное с несвоевременным направлением пациентов в специализированные ЛПУ для углубленного обследования с применением современных методов лучевой диагностики, — 100 %.

Причинами врачебных ошибок в основной группе больных пневмониями были:

— предел диагностических возможностей используемого метода обследования пациента — 4,8 %;

— недостаточность учета основных рентгенологических признаков (локализации, плотности, структуры образования) — 62,7 %;

— недостаточная квалификация врача — 30,1 %;

— отсутствие алгоритма,подразумевающего направление пациента на уровень специализированного ЛПУ, — 100 %;

— низкое качество рентгенограмм — 19,3 %;

— отсутствие комплексного подхода в определении объема и методов обследования пациента — 46,9 %;

— сложность клинического случая —15,7 %.

Список литературы

1.Габуния Р. И., Колесникова Е. К. Компьютерная томография в клиниче-ской диагностике. М.: Медицина, 1995. С. 53–131.

2.Позмогов А. И., Терновой С. К., Бабий Я. С., Лепихин Н. М. Томография грудной клетки. Киев: Здоровье,  1992. 288 с.

3.Соколов В. А., Карташов В. М., Пивень А. И.Рентгеновская продольная и компьютерная томография в диагностике и дифференциальной диагностике периферического рака легкого // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1996. No 4. С. 40–45.

4.Тюрин И. Е.Компьютерная томография органов грудной полости. СПб.: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2003. С.168–276.

5.Харченко В. П., Кузьмин И. В.Рак легкого. М.: Медицина, 1994. 450