Магнитно-резонансная томография в диагностике метастатического поражения скелета и в оценке эффективности лечения

08.02.2018

Магнитно-резонансная томография в диагностике метастатического поражения скелета и в оценке эффективности лечения

Вторичное (метастатическое) поражение органов и тканей является одной из главных проблем лечения онкологических заболеваний. По данным ряда авторов, более 30% от общего числа метастатических осложнений проявляются в костном скелете.

Вторичное (метастатическое) поражение органов и тканей является одной из главных проблем лечения онкологических заболеваний. По данным ряда авторов, более 30% от общего числа метастатических осложнений  проявляются в костном скелете [1].

Наиболее часто метастатическое поражение возникает у мужчин при раке простаты (60%), у женщинпри раке молочной железы (70%). Остальные опухоли, продуцирующие метастазы в кости,располагаются в следующем порядке: легкое, почка, щитовидная железа, пищеварительный тракт, мочевой пузырь, кожа [10]. У большинства больных метастатическое поражение костей развивается в период от 12 до 18 мес от установления первичного диагноза. Процесс  длительное время развивается без клинических проявлений, с появлением в далеко зашедшей стадии неврологической симптоматики, патологического перелома кости [2–9, 11].

Целью исследования было уточнение магнитнорезонансной семиотики метастатического поражения костного скелета, методики исследования, оценки результатов лечения.

Проанализированы данные магнитнорезонансной томографии (МРТ) при метастатическом поражении костного скелета у 87 больного раком различных локализаций. У 44 (50,57%) больных первичный очаг локализовался в молочной железе; у 21 (24,13%) – в предстательной железе, 13 (14,94%) – в легких; 5 (5,74%) – в почке; 4 (4,59%) – в щитовидной железе.

Остеосцинтиграфия выявила гиперфиксацию радионуклида у 77 (88,5%) из 87 больных. У 42 (48,27%) поражались тела по звонков, у 19 (21,83%) – кости таза, у 17 (19,54%) – эпиметафизарные части длинных трубчатых костей, у 6 (6,89%) – грудина, у 3 (3,44%) – кости черепа.

Все больные подверглись лечению в виде локальной лучевой терапии очага и химиотерапии. Одиночные поражения имели место у 57 (65,51%), два и более  очага – у 30 (34,48%) больных. Следует отметить, что у 10 (11,49%) больных метастатическое поражение было выявлено случайно (первично) в процессе исследования пояснично -крестцового отдела позвоночника или органов таза по поводу основного заболевания или радикулярного синдрома. Проведенная ранее остеосцинтиграфия не регистрировала гиперфиксацию препарата в патологических очагах.

Исследование проводилось на МРтомографе Open Proview 0,5 Тл с использованием многопроекционного исследования в Т1ВИ, Т2ВИ, с подавлением сигнала от жира (STIR, TSHIRT). 36 больным проводилось исследование в Т1ВИ с внутривенным введением  20,0–60,0 мл Магневиста или Омнискана, данные которого сравнивались с нативными.

С анатоморентгенологической точки зрения различают два типа раковых метастазов в костях, а именно: остеокластические (литические) и остеобластические (склеротические) метастазы. Анализ результатов МРТ показал, что очаговые изменения регистрировались в Т1ВИ в виде гипоинтенсивных зон, отображающих поражение костного мозга злокачественной тканью (рис. 1а, 2а).

Данная визуализация процесса характерна для остеобластических метастазов. В Т2ВИ у 43 пациентов пораженные участки кости обусловили гиперинтенсивный МРсигнал (остеолитические очаги), у 21 пациента – гипоинтенсивный (остеобластические изменения), у 23 больных – смешанной интенсивности (рис. 2б). Наряду с этим в Т2ВИ нередко выявлялись гиперинтенсивный сигнал от желтого костного мозга, фиброзные изменения, отек костного мозга, обусловленный травматизацией тел позвонков различного генеза, что в целом ряде случаев затрудняло интерпретацию МРтомограмм в плане вторичных изменений.

Методом экспертной оценки, как показало исследование, являлись методики с подавлением сигнала от жировой ткани – STIR, TSHIRT. Для метастатического поражения костей в программах подавления сигнала от жировой ткани характерен гиперинтенсивный МРсигнал от злокачественной ткани в костном мозге (рис. 3).

При этом наблюдалась внутренняя неоднородность МРсигнала, нечеткие, размытые контуры. Данные последовательности значительно лучше, чем Т2ВИ, выявляли ранние и небольшие по распространенности процессы.

Другой задачей исследования являлось определение распространения процесса и степени инвазии в окружающие ткани. Здесь предпочтительны Т1ВИ, проведенные нативно и на фоне внутривенного введения парамагнетика, а также программа подавления сигнала от жировой ткани TSHIRT (наличие гиперинтенсивного сигнала хорошей контрастности с гипоинтенсивными мышцами) (см. рис. 3б).

Выбор проекции исследования зависит от области сканирования – сагиттальная предпочтительна для позвоночника, аксиальная для  костей таза, трубчатых костей. Решение о дополнительных проекциях принимается после анализа результатов первичных МРТ.

На основании анализа локализации и распространенности вторичных изменений выделены три формы поражения – очаговая, диффузная, диссеминированная. При очаговой форме поражение имело вид относительно локальных изменений с сохранностью окружающих тканей и достаточно четкой с ними границей.

Диффузная форма характеризовалась значительной протяженностью костной деструкции и секвестрами; при данной форме наиболее часто имел место патологический перелом.

Диссеминированная форма отличалась наличием отдаленных друг от друга очагов поражений в позвоночнике, трубчатой кости, в других отделах скелета у одного пациента.

Мягкотканный компонент вторичных изменений наиболее часто присутствовал при диффузной форме изменений.

Контуры метастатического очага отличались размытостью, неровностью, структура была неоднородна. Костная структура зоны  поражения не прослеживалась. При локализации в теле позвонка, на более поздних стадиях, происходила его компрессия с последующим разрушением замыкательных пластинок и межпозвоночного диска, образованием компрессионного перелома. В большинстве случаев наблюдалось ограничение размеров очага телом позвонка (22 больных). Какой-либо зависимости МРкартины в отношении сигнальных характеристик метастатических очагов, а также локализации и количества метастазов от вида первичной опухоли не выявлялось.

У 14 (16,09%) больных опухолевый процесс поражал дужки и остистые отростки, в той или иной степени суживая позвоночный канал, сдавливая дуральный мешок. Компрессия спинного мозга и дурального пространства (9 пациентов) проявляется сужением и деформацией, как правило, переднего субарахноидального пространства, смещением спинного мозга. Ликворный блок наблюдался у 6 из 14 пациентов, проявляясь потерей сигнала от цереброспинальной жидкости в Т2ВИ и Т1ВИ на определенном уровне. При локализации изменений в подвздошной кости и подвздошно крестцовом сочленении внекостный мягкотканный компонент определялся у 7 пациентов (для уточнения распространения процесса необходимо проводить аксиальные срезы).

Исследование в Т1ВИ с введением парамагнетика выявляло ту или иную степень накопления гадолиния в патологическом очаге, в большинстве случаев (63–72,41% больных) значительно меньшую, чем в зоне неизмененного костного мозга (см. рис. 1б).

Накопление в очаге имело хаотичный, неравномерный характер, но по периферии было более интенсивным. На фоне парамагнетика четче определялись размеры поражения – переход на дужки, окружающую ткань. У 19 (21,83%) пациентов наблюдался так называемый феномен выравнивания, когда интенсивность МРсигнала от метастатического пораженного участка становилась изоинтенсивной неизмененной ткани. Данный симптом, возможно, связан с патологическим развитием сети сосудов в зоне повреждения; он наблюдался при исследовании позвоночника. Визуализация зоны поражения относительно неизмененной  костной ткани улучшалась пропорционально количеству введенного препарата и было оптимальным при 60,0 мл парамагнетика.

Сопоставление данных МРТ до и после химиолучевого лечения показало положительный эффект у 56 (64,36%) из 87 больных.

При этом наблюдалось:

1) уменьшение очага в размерах до 15–25%;

2) снижение интенсивности сигнала в Т2ВИ в режиме с подавлением сигнала от жировой ткани вплоть до гипоинтенсивного.

В случаях изначально гипоинтенсивного сигнала от метастаза также происходило его снижение вплоть до полного отсутствия сигнальных характеристик. Данные изменения можно охарактеризовать как формирование остеосклероза (рис. 4a);

3) В зоне деструкции формировались полостные изменения с наличием гиперинтенсивных линейных структур в Т2ВИ. В Т1ВИ после введения парамагнетика по периферии полости возникал симптом “ореола” – гиперинтенсивный сигнал за счет гипернакопления контраста.

Однако введение парамагнетика было малоэффективным в оценке резидуальной опухолевой ткани.

У пациентов с отсутствием положительных изменений при лечении контрольное МРТ не регистрировало динамики процесса по сравнению с первичным исследованием. Следует отметить появление равномерного гиперинтенсивного сигнала от неизмененного костного мозга костных структур, прилежащих мягких тканей и мышц, попавших в зону облучения, на Т1, Т2ВИ, исчезавшего при подавлении сигнала от жировой ткани (см. рис. 4a, 4б). Гиперинтенсивный сигнал после лучевой терапии наблюдался практически при всех сроках наблюдения. При монотерапии химиопрепаратами данного явления не выявлялось.

23 больным был выполнен МРТмониторинг после лечения. На рецидив процесса указывало нарастание сигнальных характеристик, характерных для метастатических изменений.

Таким образом, МРтомография является высокочувствительным методом распознавания вторичного поражения костной системы  и оценки эффективности химиолучевого лечения. Исследование следует начинать с Т1, Т2 ВИ, обязательно дополняя последовательностью с подавлением сигнала от жира. При неоднозначности МРданных за вторичное поражение следует прибегать к введению парамагнетика. Необходимо учитывать, что остеосцинтиграфия может не давать накопления радионуклида в патологическом очаге, или радионуклид накапливается в зонах возрастных изменений. При наличии болевого синдрома во всех ситуациях методом неинвазивной верификации природы изменения является МРТ. В плане скрининга у онкологических  больных с высоким риском вторичного поражения, при отрицательных данных остеосцинтиграфии, необходимо провести МРТ костей таза и поясничного отдела позвоночника.

П.М. Котляров, Н.И. Сергеев, О.Н. Федина

Российский научный центр рентгенорадиологии РосЗдрава, Москва


Список литературы

1. Ахадов Т.А., Панов В.А., Айххофф У. Магнитнорезонансная томография спинного мозга и позвоночника. М.: ПИК ВИНИТИ, 2000. 747 с.

2.Ахадов Т.А. Магнитнорезонансная томография в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга: Автореф. ... дисс. докт. мед. наук. М., 1995.

3. Ахмеджанов Ф.М. Лучевая диагностика скелетномышечной системы // Научнопрактическая конференция “Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний костномышечной системы”. Сборник докладов, Москва, 10–11 июля
2004. С. 3–6.

4. Барышева Е.В., Ряннель Ю.Э., Величко С.А. и др. Регресс одиночного метастаза в теле позвонка L1 при радиотерапии 89
Sr // Медицинская визуализация. 2000. No 4. С. 51–52.

5. Проскурина М.Ф., Стегачев С.Н., Юдин А.Л. Метастатическое поражение тела позвонка // Медицинская визуализация. 2002. No 2. С. 129–130.

6. Barai S., Bandopadhayaya G.P., Julka P.K. et al. Cerebellar medulloblastoma presenting with skeletal metastasis // J. Postgrad Med. 2004. V. 50. N 2. P. 110–112.

7. Hamaoka T., Madewell J.E., Podoloff D.A. et al. Bone imaging in metastatic breast cancer // Clin. Oncol. 2004. V. 22. N 14. P. 2942–2953.

Теги: Магнитно-резонансная томография
234567 Начало активности (дата): 08.02.2018 23:17:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  рак, магнитно-резонансная томография, поражение скелета, позвоночный канал, метастазы, кости
12354567899