Позитронная эмиссионная томография с 18 F-ФДГ и динамическая контрастная магнитно-резонансная томография в диагностике рака молочной железы

21.12.2017

Позитронная эмиссионная томография с 18 F-ФДГ и динамическая контрастная магнитно-резонансная томография в диагностике рака молочной железы

Совершенствование диагностики рака молочной железы (РМЖ) относится к числу наиболее актуальных проблем клинической онкологии.

Совершенствование диагностики рака молочной железы (РМЖ) относится к числу наиболее актуальных проблем клинической онкологии. Это обусловлено, прежде всего, тем, что рак молочной железы на протяжении последних десятилетий по абсолютному числу случаев остается самым распространенным онкологическим заболеванием женщин. В структуре онкологической патологии в России рак молочной железы занимает первое место, частота его постоянно растет. При этом смертность от этого заболевания достигает 50%, что в значительной степени связано с его поздней диагностикой. Комплекс современных методов лучевого исследования (маммографии, УЗИ, КТ) далеко не во всех случаях позволяет успешно решать диагностические проблемы [3, 4, 7].

Вместе с тем, своевременное получение исчерпывающей информации о локализации и размерах первичного очага, распространенности опухолевого поражения, а также возможность объективного контроля за реакцией опухоли на проводимое лечение позволяют разработать оптимальную тактику комплексной терапии и увеличить ее эффективность. В связи с этим в настоящее время большое внимание уделяется поиску и разработке новых высокоинформативных методов диагностики рака молочной железы.

Нами выполнена динамическая контрастная магнитнорезонансная томография(ДКМРТ) 73 больным РМЖ, в 68 случаях им проводилась позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) с 18FФДГ. Кроме того, с целью определения специфичности и диагностической точности методов обследовано 23 пациентки с другими заболеваниями молочной железы (8 – с фиброаденомой, 15 – с фибрознокистозной мастопатией). Средний возраст больных составил 51,3 ± 1,7 года, пациенток контрольной группы – 49,4 ± 2,6 года. Диагноз РМЖ во всех случаях был верифицирован при морфологическом исследовании с помощью цитологического анализа биоптата или гистологического исследования материала, полученного при трепанбиопсии. Кроме того, в 61 случае было проведено гистологическое изучение операционного материала. При фибрознокистозной мастопатии и фиброаденомах также во всех случаях диагноз был верифицирован с помощью пункционной биопсии, а у 8 больных с фиброаденомой – в процессе гистологического анализа операционного материала. Всем больным выполнялись рентгеновская маммография и УЗИ молочных желез.

ПЭТ проводили на позитронных эмиссионных томографах “Ecat Exact 47” и “Ecat Exact High Resolution plus” фирмы Siemens (Германия) в режиме “Whole body”. 18FФДГ медленно вводили внутривенно в дозе 370–420 МБк в зависимости от площади поверхности тела пациентки. Исследования выполняли натощак(не менее чем 6часовое голодание), с водной нагрузкой (0,8–1,0 л воды per os в течение 1 ч после введения РФП) с целью снижения уровня фоновой активности. Сканирование всего тела начинали через 70–90 мин после введения РФП. Время сбора данных составляло от 40 до 60 мин в зависимости от размеров исследуемой зоны и роста пациента (7–10 мин на одну анатомическую зону).

 Обработка данных включала стандартную реконструкцию(Zoom = 1,5 Hanning фильтр 0,5). Оценку изображений проводили по срезам толщиной 0,675 см в трех проекциях.

Магнитнорезонансную томографию (МРТ)молочных желез (МЖ) осуществляли на высокопольной установке “Magnetom Vision”(1,5 Тл) фирмы Siemens (Германия) с использованием специальной грудной катушки, позволяющей исследовать МЖ в пронированном положении. Это значительно ограничивает дыхательные движения, дает возможность избавиться от двигательных артефактов и получить изображения высокого разрешения одновременно обеих МЖ от соска до границы передней стенки грудной клетки с легкими.

Сначала в аксиальной проекции использовали последовательность SE с захватом обеих желез. При этом получали изображения, взвешенные по Т2 (ТR/TE = 4200/90 мс, FA = 180°, ТА = 2 мин 35 с), необходимые для выявления кист, некоторых видов опухолей (коллоидных, миксоматозных), а также геморрагических процессов. Затем осуществляли основное МРисследование.

Оно начиналось с получения срезов толщиной 3 мм при последовательности FLASH 2D (TR/TE = 352/5 мс,FA = 90°, TA = 1 мин–1 мин 16 с) или 3D(TR/TE = 8,1/4 мс, FA = 30°, TA = 1 мин). Аксиальные срезы позволяли лучше всего визуализировать молочные железы и ретромаммарные области. Контрастный препарат “Магневист” (Schering, Германия) вводили в дозе 0,1–0,16 ммоль/кг тела пациентки внутривенно в течение 10 с посредством дистанционного катетера, установленного в локтевой вене.

Для объективной оценки динамики контрастного усиления в состоянии притока и выведения (профили сигнал–время) исследование включало томографию до контрастирования,дватри ранних исследования при интервалах в 1 мин и одно отсроченное через 10 мин после введения контрастного вещества. Субтракционные изображения подвергали количественному анализу и документировали на снимках вместе с изображениями, полученными до и после контрастирования. Для количественной оценки очагового поражения область интереса обычно определяли вручную над зоной поражения и вычисляли профиль“время–интенсивность сигнала”. Построенный график изменения интенсивности сигнала затем анализировали в соответствии с установленными динамическими критериями контрастного усиления.

Статистическую обработку проводили с помощью стандартного пакета статистических программ Statistica for Windows 95/NT v. 577.

Данные представлены в виде средних арифметических значений и ошибки средней величины (М ± m) с использованием стандартного квадратичного отклонения (σ).

Достоверность различий оценивали по tкритерию Стьюдента при нормальном распределении выборок.

Достоверным считался уровень значимости р < 0,05. Для некоторых пар протяженных переменных рассчитывали коэффициенты корреляции (r).

По данным ДКМРТ диагноз РМЖ был поставлен у 70 больных. Наиболее характерные признаки злокачественного новообразования показаны на рис. 1. Как видно из этого рисунка, для рака молочной железы были характерны негомогенность внутренней структуры опухолевого очага (91,4%), нечеткость контуров(88,6%) и неправильная форма (74,3%) образования. В 23 случаях (32,9%) отмечалось раннее усиление интенсивности сигнала по периферии. При проведении МРТ с динамическим контрастированием у 70 больных выявлялосьусиление интенсивности сигнала более чем на 90% в течение первой минуты после введения болюса контрастного вещества с последующим уменьшением интенсивности сигнала после второй минуты (эффект вымывания контрастного вещества). Особенно отчетливо опухоль визуализировалась с помощью субтракции изображений (рис. 2). В 3 случаях выявленное образование было ошибочно расценено как доброкачественное, что объяснялось отсутствием типичного контрастного усиления в связи с низкой васкуляризацией зоны поражения.

В 5 случаях получены ложно-положительные результаты: фиброаденомы давали контрастное усиление, более характерное для злокачественного процесса в связи с их повышенной васкуляризацией. Следует отметить, что в 4 случаях РМЖ образование визуализировалось только после выполнения субтракции изображений(рис. 3). Таким образом, чувствительность ДКМРТ составила 95,9%, специфичность –78,3%, диагностическая точность – 91,7%.

На рис. 4 и 5 представлена информативность ДКМРТ в зависимости от размеров первичного опухолевого очага и сопутствующего
фиброаденоматоза (ФА). Как видно из представленных диаграмм, информативность метода в большей степени зависит от сопутствующего ФА.


ПЭТ с 18 F-ФДГ позволила диагностировать РМЖ у 66 пациенток. У всех этих больных первичная опухоль определялась как очаг повышенного накопления РФП (рис. 3, 6).

FФДГ у пациенток в основной и контрольной клинических группах представлены в таблице.

Среднее значение отношения опухоль/неизмененная ткань молочной железы (КДН) у больных РМЖ составило 7,2 ± 0,99. При этом во всех истинноположительных случаях оно было более 2,0.

В двух из 68 случаев наблюдались ложно-отрицательные результаты, которые объяснялись относительно малыми размерами первичного очага, лежащими за пределами разрешающей способности метода (менее 0,5 см).



Ложноположительных результатов в нашем исследовании не наблюдалось. Таким образом, чувствительность ПЭТ составила 97,1%, специфичность – 100%, диагностическая точность – 97,8%.

Данные об информативности ПЭТ с 18 F-ФДГ в зависимости от величины первичного очага и сопутствующего ФА представлены на рис. 7 и 8. Как видно из представленных данных, чувствительность ПЭТ с 18 F-ФДГ была выше для группы пациенток с пальпируемыми образованиями рака молочной железы.

В то же время мы не обнаружили достоверного различия информативности метода в зависимости от наличия сопутствующего ФА.

Полученные данные свидетельствуют о высокой информативности ДКМРТ в диагностике первичного очага у больных РМЖ.

Причиной ложноотрицательных случаев явилась пониженная васкуляризация злокачественных новообразований. Исследования показали, что специфичность метода по данным динамики контрастного усиления относительно невелика и составляет 78,3%. Это согласуется с данными других авторов, а также ранее проведенными нашими исследованиями и, видимо, связано с возможной гиперваскуляризацией доброкачественных новообразований[1, 2, 6, 7]. Поэтому ДКМРТ должна выполняться в качестве дополнительного метода только в сложных дифференциально-диагностических ситуациях с учетом морфологических изменений.




Точность ПЭТ с 18 F-ФДГ в диагностике первичного опухолевого очага была выше, чем при ДКМРТ. В нашем исследовании отсутствовали ложноположительные результаты. Это позволяет сделать предположение о высокой специфичности данного метода, что согласуется с результатами исследований других авторов [5, 8, 9]. Важным преимуществом ПЭТ с 18 F-ФДГ по сравнению с другими методами визуализации (УЗИ, МРТ) является возможность на более ранних сроках определять изменения в первичном опухолевом очаге и регионарных метастазах в процессе или после проведения полихимиотерапии [3, 9, 10].


Данные ПЭТисследования (трансаксиальная – а и в и корональная (б) проекции) у пациентки с РМЖ и метастазами в подмышечные лимфоузлы. В левой молочной железе визуализируется очаг патологического накопления глюкозы. Отношение опухоль/фон – 14. В левой подмышечной области также определяется очаг гиперфиксации РФП с высоким значением этого отношения.



Следует отметить, что этот метод позволяет получить достоверную информацию не только о первичном опухолевом узле, но и о распространенности РМЖ в рамках одного исследования. Кроме того, ПЭТ может успешно использоваться для определения степени злокачественности опухолевого процесса, а следовательно, и прогноза заболевания, так как соотношение опухоль/фон, характеризующее захват  18 F-ФДГ опухолевой тканью, находится в прямой зависимости от скорости пролиферации опухолевых клеток и уровня их дифференцировки [3, 5, 9]. В то же время необходимо отметить, что вследствие относительно высокой стоимости и малой доступности ПЭТ с18 F-ФДГ не может являться скринингом в диагностике злокачественных опухолей молочной железы. Однако в сложных клинических ситуациях (при проведении дифференциальной диагностики между рубцовой тканью и продолженным ростом, постлучевым некрозом и рецидивом, сомнительных результатах других неинвазивных методов) ПЭТ предоставляет уникальную возможность для ранней диагностики РМЖ, корректного стадирования и оценки распространенности опухолевого процесса, а также позволяет осуществить своевременный контроль эффективности проводимого лечения.

Список литературы

1. Арзуманова Н.В., Тютин Л.А., Стуков Л.А.Динамическая контрастная магнитнорезонанансная томография в диагностике заболеваний молочных желез // Мед. визуализация. 1999. No 2. C. 2–6.

2. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Беличенко О.И. Клиническое применение магнитнорезонансной томографии с контрастным усилением. Опыт использования парамагнитного средства “Магневист”. М.:Видар, 1996. С. 63–66.

3. Тютин Л.А., Фадеев Н.П., Рыжкова Д.В. и др. Клинический опыт применения позитронной эмиссионной томографии с 2фтор,18 F2деоксиDглюкозой для диагностики злокачественных новообразований молочной железы // Вестн. рентгенол. и радиол.2001. No 6. C. 14–18.

4.Рожкова Н.И. Последние достижения в диагностике заболеваний молочных желез // Вестн. рентгенол. и радиол. 1995. No 1. С. 49–51.

5. Khalkhali I., Vargas H.I. The role of nuclear medicine in breast cancer detection // Radiol. Clin. of North America. 2001. V. 39. No 5. P. 201–210.

6. Friedich M.MRI of the breast: state of the art // Eur.Radiol. 1988. V. 8. P. 707–725.

7. Morris E.A. Breast cancer imaging with MRI // Radiol.Clin. North. Am. 2002. V. 40. P. 443–466.

8. Nieweg O., Kim E., Wong W. et al. Positron emissiontomography with fluorine18fluorodeoxyglucose in the detection and staging of breast cancer // Cancer. 1993.V. 71. P. 3920–3925.

9. Ruhlman Y., Oehr P., Biersack H.Y.PET in Oncology.Berlin; Heidelberg: SpringerVerlag, 1999. P. 3–199.10. Scheidhauer K., Sharl A., Pietrzyk U. et al. Qualitative(18F) FDG positron emission tomography in primarybreast cancer: clinical relevance and practicability // Eur. J. Nucl. Med. 1996. V. 23. P. 618–623.
Теги: молочная железа
234567 Начало активности (дата): 21.12.2017 20:27:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  молочная железа, МРТ, контраст, томография, рак
12354567899