Методики рентгенографии позвоночника и суставов

20.11.2017

Методики рентгенографии позвоночника и суставов

Качество рентгенограмм позвоночника, суставов, костей в преобладающем большинстве медицинских учреждений России остается крайне низким.

1. Общие установки  медицинской рентгенографии

Качество рентгенограмм позвоночника, суставов, костей в преобладающем большинстве медицинских учреждений России остается крайне низким. Объясняется это тем, что врачей-рентгенологов слабо учат методикам рентгенографии, они не знают, от чего зависит количество и качество рентгеновского излучения, как то и другое воздействует на пленку,какие технические параметры и каким образом нужно изменить, чтобы получить желаемое качество рентгенограммы.

Но прежде чем менять технические условия, необходимо уметь давать объективную оценку качества рентгенограммы. Для этого нужно знать, по каким техническим и медицинским критериям проводить оценку.

Применение излагаемых ниже методик нетребует никакой дополнительной аппаратуры и никаких материальных вложений. Требуется лишь знание и правильное понимание врачом-рентгенологом и рентгенолаборантом всех действий, производимых в процессе рентгенографии.

При выборе новой аппаратуры для рентгенографии предпочтение следует отдавать наиболее современным универсальным аппаратам с поворотным столом, снабженным усилителем рентгеновского изображения. Трубка должна располагаться перед (над) столом, а не за (под) ним.

Крайне желательна возможность работы со слабыми анодными токами порядка 1–2 мА при выдержке 3–5 с. Это позволяет не только применить методики, требующие большой
выдержки (например, съемка шейных позвонков с движением нижней челюсти или грудного отдела позвоночника при дыхании), но и в несколько раз уменьшить дозу облучения.

Желательно также, чтобы был возможен поворот рентгеновской трубки под разными углами к плоскости стола и увеличение фокусного расстояния до 1,5 м. Это условие особенно важно, если штатив один – универсальный.

При наличии вертикальной стойки должна быть обеспечена возможность телерентгенографии с расстояния 1,5–2 м. Вертикальная стойка должна иметь кассетодержатель для рентгенографии в вертикальном положении без отсеивающей решетки. При использовании цифровой техники, естественно, такой кассетодержатель не нужен.

2. Основные технические сведения

Качество излучения должно быть подобрано таким образом, чтобы лучи свободно проходили через кости исследуемой области, отображая их структуру на всех участках. Обычно для различных участков скелета, включая кисти и стопы, оптимальная жесткость излучения соответствует 70–120 кВ. При этом, если проводится правильное проявление,количество излучения может оказаться слишком большим. Его нужно уменьшать, снижая ток накала катода или время экспозиции до такого уровня, чтобы на снимке была видна структура как костей, так и мягких тканей.

3. Оценка качества рентгенограмм

Качество рентгенограммы тем выше, чем большую информацию можно из нее извлечь.

Для этого она должна удовлетворять ряду технических и медицинских требований. Поэтому каждую рентгенограмму необходимо оценить с двух точек зрения – технической (фото
графической) и медицинской.

3.1. С фотографической точки зрения рентгенограмма должна быть оценена как обычный фотонегатив по  резкости, контрастности и оптической плотности изображения.

Резкость изображения проще всего поддается оценке. Все анатомические образования,которые в норме имеют ровные, четко очерченные контуры, должны и на рентгенограмме получить такие же четкие очертания. В рентгенологии различают геометрическую, динамическую и экранную нерезкость. О  геометрической нерезкости, зависящей от размеров фо кусного пятна трубки и фокусного расстояния, можно не говорить, поскольку в современных аппаратах и трубках она не превышает допустимых норм. Поэтому нечеткость, нерезкость изображения в основном является следствием динамической или экранной нерезкости.

Динамическая нерезкость вызывается движением трубки, пленки или объекта в процессе экспонирования. Чаще всего это следствие движений пациента при длительной экспози ции. Устранить этот дефект можно или надежно зафиксировав пациента в удобном положении, или сократив время экспозиции.

Экранная нерезкость возникает при неплотном прилегании одного или обоих экранов к пленке и определяется не на всей пленке, а на отдельных ее участках. Устранить ее можно, подложив дополнительную картонную прокладку между крышкой кассеты и задним экраном или заменив бракованную кассету.

Контрастность рентгеновского изображения – это разность в почернении двух соседних участков рентгенограммы. Чем меньше разность в степени почернения, тем менее контрастно изображение. При большой контрастности изображения кости выглядят очень светлыми, а мягкие ткани – абсолютно черными. Такая рентгенограмма несет мало информации. Оптимальное для изучения рентгеновское изображение должно иметь умеренную контрастность при большом количестве выявляемых деталей. Наибольшее количество деталей обычно можно получить при использовании жесткого излучения. При этом чем выше контрастность пленки, тем более жесткое излучение можно использовать, что позволяет значительно снизить дозу облучения больного за счет двух факторов:

1) жесткое излучение меньше поглощается тканями и 2) значительно уменьшается количество излучения.

Оптическая плотность рентгенограммы может быть нормальной, пониженной и повышенной. Причем может быть понижена или повышена плотность всей рентгенограммы либо только ее темных или светлых участков.

Если повышена плотность всей рентгенограммы, то она выглядит очень темной и невидны детали как в светлых, так и в темных ее участках. Такая ситуация складывается в случае переэкспонирования пленки.

Если занижена оптическая плотность всей рентгенограммы, то и выглядит она светлой на всей площади, и на этом светлом фоне не просматриваются никакие детали изображения, что случается с недоэкспонированными снимками.

При неправильно подобранных условиях съемки нередок и третий вариант: рентгенограмма слишком контрастна, за счет чего изображение костей выглядит очень светлым, а
изображение мягких тканей – очень темным,т.е. плотность первых – ниже нормы, вторых –выше нормы. В результате детали изображения не видны ни в костях, ни в мягких тканях.

Более того, даже центральные и периферические участки одной кости могут так различаться по оптической плотности, что структура их не поддается анализу.

Нормальная плотность рентгенограммы позволяет проявиться всей гамме полутонов и контрастностей, когда будут видны все детали структуры как костей, так и мягких тканей.

3.2. С медицинской точки зрения необходимо оценить:

1) достаточность рентгенограммы по ее размерам;

2) структурность изображения;

3) правильность стандартной или дополнительной (специальной) укладки пациента.

Размеры первичной обзорной рентгенограммы, которая имеет целью поиск патологии, должны быть такими, чтобы в нее попалався область предполагаемой патологии. Так,
например, при первичной рентгенографии тазобедренного сустава желательно, чтобы на снимке получили отображение сустав, вся половина таза, проксимальный отдел бедренной кости обязательно с большим вертелом, а так же мягкие ткани, окружающие все эти кости.

Поэтому для съемки одного тазобедренного сустава недопустимо снимать весь таз, так как на пленку не умещаются большие вертелы бедренных костей, не говоря уже о мягких тканях.

При этом велика вероятность пропустить патологические изменения, которые могут быть у больных с жалобами на боли в области тазобедренного сустава. В то же время при повторных исследованиях уже выявленной патологии съемку следует проводить при максимальном диафрагмировании, вплоть до прицельных рентгенограмм (диаметром 12–15 см).

На рентгенограмме любого отдела опорно двигательной системы должна быть видна структура костей, а также мягких тканей: сухожилий, мышц, подкожной клетчатки, кожи,что возможно только при правильном подборе технических условий съемки и правильной фотообработке экспонированной пленки.

Оценка  правильности укладки больного для рентгенографии должна проводиться быстро и безошибочно как рентгенолаборантом, так и врачом-рентгенологом. Нарушение правил укладки неизбежно ведет к проекционным искажениям объекта съемки и к диагностическим ошибкам.

Именно правильным укладкам и будет посвящена основная часть дальнейших публикаций.

4. Способы получения  высококачественных рентгенограмм

Для получения высококачественных рентгенограмм необходимо соблюдать следующие условия:

1) съемка центральным лучом;

2) предельно допустимое диафрагмирование;

3) правильный подбор технических условий съемки;

4) правильная тщательная укладка больного;

5) правильная фотообработка экспонированной пленки.

Съемка исследуемого участка скелета должна проводиться обязательно центральным лучом. Это значит, например, что при подозрении на патологию тазобедренного или коленного сустава снимать оба тазобедренных или коленных сустава на одной пленке недопустимо. Как правило, второй сустав снимать вообще не требуется, но если уж необходимо сравнение, то снимки должны быть сделаны раздельно. В таком случае сводятся до минимума проекционные искажения, на снимке получают не только отображение кости, но и окружающие мягкие ткани, предельно уменьшается количество рассеянного и вторичного излучения.

При съемке любого отдела скелета должно применяться  предельно допустимое диафрагмирование. Это значит, что на любой рентгенограмме, как прицельной, так и обзорной, по краю пленки должна быть видна граница диафрагмы. В таком случае ясно, что именно такой размер пленки выбран не случайно. К сожалению, это правило соблюдается крайне редко, диафрагму раскрывают полностью, что ведет к недопустимому многократному увеличению объема облучаемых тканей и, соответственно, такому же многократному увеличению дозы облучения, не говоря уже об ухудшении качества рентгенограмм за счет вторичного и рассеянного излучения.

Подбор оптимальных технических (электрических) условий съемки зависит не только от объекта исследования, но и от аппарата, пленки,усиливающих экранов, фокусного расстояния, применения отсеивающей решетки.

Подбор условий будет тем проще, чем более унифицированы факторы, влияющие на конечное качество рентгенограммы. Если объект исследования унифицировать невозможно, то все остальные факторы могут быть унифицированы. Обычно для определенного вида исследований пользуются одним аппаратом и пленкой с практически унифицированными качествами. Все кассеты должны быть оснащены одинаковыми усиливающими экранами. Фокусное расстояние, как правило, не меняется и составляет в современных аппаратах 100–110 см и для телерентгенографии 150 см.

Подбор условий съемки следует начинать лишь в том случае, если обеспечены стандартные условия проявления, о чем будет сказано ниже. Для съемки всех отделов позвоночника,таза, тазобедренных, коленных, плечевых суставов следует пользоваться напряжением на трубке 70–120 кВ. Съемку мелких суставов можно проводить при 50–80 кВ.

Подбор электрических условий съемки следует начинать только если заведомо гарантировано проявление пленки на всю толщину эмульсии.

Серое малоконтрастное изображение и костей и мягких тканей свидетельствует о том,что снимок сделан жестким излучением, переэкспонирован и  недостаточно проявлен. Экс
понированная и проявленная на всю толщину эмульсии пленка выглядит абсолютно черной.

•Если на первом снимке получено слабое не контрастное изображение, то нужно увеличить количество кВ и мАс.

•При получении темного, плотного, малоконтрастного изображения следует уменьшить количество кВ и мАс.

•При получении очень контрастного изображения, когда кости выглядят совершенно белыми, а мягкие ткани совсем черными,следует уменьшить количество мАс и увеличить высокое напряжение (показатель кВ).

Рентгенограмма в правильной стандартной или специальной укладке пациента – обязательное требование к высококачественной рентгенограмме. Соблюдение всех остальных условий может оказаться бесполезным, если снимок получен при неправильной укладке. В таких случаях проекционные искажения,наслоение одних участков изображения на другие могут свести на нет всю работу.

Наибольшие затруднения возникают при трактовке снимков в неправильных укладках позвоночника, плечевого, тазобедренного, коленного суставов и ряда других отделов скелета.

Съемка всех костей и суставов, включая плечевой и тазобедренный, должна проводиться в двух проекциях. Многие укладки больных могут быть упрощены за счет съемки у вертикального штатива, причем не только без ущерба для качества, а, напротив, с выигрышем, так как в таких случаях предоставляется возможность судить не только о строении
позвоночника или сустава, но и о их статической функции. Съемка в вертикальном положении позволяет исключить искусственные деформации при укладке и получить представле ние об истинной форме позвоночника и взаимоотношениях костей в суставах. Кроме того,на съемку у вертикального штатива требуется как минимум в полтора раза меньше времени.

Однако все может пойти насмарку, если процесс рентгенографии будет закончен неправильной фотообработкой, чаще всего – не правильным проявлением.

Неправильное проявление – основная причина трудностей при выработке электрических условий съемки и, в конечном счете, плохого качества рентгенограмм.

К сожалению, почти все руководства по рентгенотехнике рекомендуют точно придерживаться времени проявления, указанного на упаковке пленки, забывая, что такое время пригодно только для свежего, только что приготовленного проявителя. Строго говоря, уже после первого дня работы проявитель несколько истощен, не говоря уже о недельной и
более его давности. Обычно опасаются, что при увеличении времени проявления пленка будет перепроявлена, в результате чего она потемнеет за счет вуали. Следуя этим указаниям,лаборанты при ручном проявлении поминутно проверяют на неактиничном фонаре степень почернения пленки, причем стараются сократить время проявления, увеличивая для этого экспозицию и интенсивность излучения. В результате получают рентгенограммы с резко увеличенной фотографической плотностью, практически недоступные для анализа, и во много раз увеличивают дозу облучения больных. При такой ситуации неунифицированного проявления подобрать остальные технические условия для получения высококачественных рентгенограмм невозможно. В связи с этим следует сказать, что выпускаемая уже не один десяток лет как зарубежная, так и отечественная пленка очень мало подвержена вуалированию при длительном времени проявления. Поэтому перепроявить правильно экспонированную пленку практически невозможно.

В то же время быть уверенным, что все возможности пленки использованы, можно лишь при условии, что она проявлена на всю толщину эмульсионного слоя. Поэтому при подборе условий съемки при ручной фотообработке проявлять следует 10–20 мин. У нас были случаи, когда забытая в проявителе пленка извлекалась через сутки, и после окончания фотообработки получали доброкачественную рентгенограмму.

Стандартизация фотопроцесса упрощается при машинной обработке рентгенограмм. Но и при работе с проявочным автоматом необходимо следить за качеством растворов, а главное, нередко даже наладчики машин устанавливают заниженные температуру и время фотообработки, что может привести к недопроявлению снимков. Поэтому необходимо
знать, как контролировать правильность установки этих параметров. Проверить это легко,увеличив температуру на несколько градусов или перейдя на режим обработки маммограмм, которые проявляют при более высокой температуре. Убедиться в том, что заданный режим фотообработки не повредил рентгенограмму, можно, обработав на обоих режимах неэкспонированную пленку.
Теги: рентгенография
234567 Начало активности (дата): 20.11.2017 16:52:00
234567 Кем создан (ID): 988
234567 Ключевые слова:  рентгенография, позвоночник, суставы, резкость, контрастность, укладка
12354567899