Малодозовая цифровая рентгенография в профилактических обследованиях населения

30.10.2017

Малодозовая цифровая рентгенография в профилактических обследованиях населения

В связи с изменившимися социальноэкономическими условиями в России наблюдается рост туберкулеза и рака органов дыхания,причем туберкулез становится неуправляемой
инфекцией и принимает угрожающий характер.

В связи с изменившимися социально-экономическими условиями в России наблюдается рост туберкулеза и рака органов дыхания,причем туберкулез становится неуправляемой инфекцией и принимает угрожающий характер.

Рост заболеваемости туберкулезом и раком происходит на фоне резкого сокращения объема профилактических флюорографических исследований, число которых с 1986 г. уменьшилось почти в два раза. Сокращение числа исследований связано не только с экономическими причинами (недостаточный и устаревший парк флюорографов), но и с мнением о слабой эффективности метода. Как правило, профилактическим обследованиям подвергаются в основном социально благополучные слои населения, среди которых заболеваемость туберкулезом довольно низка. Не маловажная роль в уменьшении числа флюорографических исследований принадлежит возросшей радиофобии населения.

Сама по себе целесообразность проверочных флюорографических обследований не вызывает сомнения. Однако изза малой информативности 70 ×70 и 100 ×100 мм пленочной  флюорографии и сравнительно высокой дозы облучения сегодня от этой методики отказались многие страны.

Альтернативу находят в замене флюорографии полноформатной пленочной рентгенографией или цифровой рентгенографией. В настоящее время в нашей стране ведутся активные разработки цифровых рентгеновских систем для исследования органов грудной полости, которые сочетают в себе достаточное разрешение и низкую дозовую нагрузку.

Нами на основе экспертного анализа проведена сравнительная оценка возможности отображения нормальных анатомических структур грудной клетки на цифровых изображениях (малодозовая цифровая рентгеновская установка “Сибирь”), полноформатных пленочных рентгенограммах и флюорограммах100 ×100 см. В экспертизе участвовали 5 врачейрентгенологов. Оценку степени визуализации анатомических структур проводили по 6балльной шкале. Оценке 0 соответствовало мнение эксперта о том, что признак не нашел отображения; 1 – едва различим; 2 – виден плохо; 3 – виден постоянно; 4 – виден хорошо; 5 – виден отлично. Средние оценки, выставленные экспертами по каждому признаку,показаны в табл. 1.

Полученные результаты свидетельствуют,что тонкие линейные тени, например незначительное краевое обызвествление хрящевой части ребер, костные балки и трабекулы в ребрах и костях плечевого пояса, были неразличимы на цифровых изображениях. С б/ольшим или меньшим постоянством визуализировались междолевые щели. Кортикальный слой ребер хорошо определялся на цифровых изображениях. Особенно важен факт отличной визуализации элементов нормального легочного рисунка, несмотря на малую интенсивность его теневого отображения. Полученные данные подтверждают недостаточно высокое пространственное разрешение малодозовой цифровой рентгенографии (МЦР). Однако надо учитывать, что диагностический потенциал любого цифрового изображения зависит не только от пространственного разрешения. Он включает другие, не менее важные факторы, к которым относятся динамический диапазон,контрастная чувствительность, квантовая эффективность. С учетом этих характеристик цифровое изображение, уступая по пространственному разрешению, по многим другим показателям превосходит полноформатное пленочное.

Результаты проведенных оценок и сопоставлений представлены на рисунке в виде вариационных характеристических кривых. Площадь, описанная линией цифрового изображения, незначительно превосходит аналогичную площадь пленочного изображения и значительно превосходит площадь, описанную линией флюорограммы. Это убедительно свиде-тельствует, что конкуренцию цифровой рентгенографии в оценке нормальных анатомических структур составляет только полноформатная пленочная рентгенография. Пленочная флюорография значительно уступает цифровой.


Многие исследователи отмечают, что высокая чувствительность детектора и возможность математической обработки цифрового изображения позволяют выявлять минимальную разницу в изменении прозрачности легочного поля, что открывает путь к рентгено функциональному методу исследования, определению регионарной и общей вентиляционной способности легких. Таким образом,появляется возможность способом пульмоденситометрии регистрировать изменения,лежащие за пределами чувствительности зрительного анализатора.

Утверждается, что пульмоденситометрия является достоверным тестом динамики легочных патологических процессов и должна учитываться при оценке адекватности проводимой терапии и выявлении ранних стадий нарушения функции легких (В.П. Шурыгин и соавт., 1991).

Важным преимуществом МЦР является малая лучевая нагрузка на пациентов и персонал при исследовании. Правда, представленные разными авторами результаты измерений весьма противоречивы: приводятся данные об уменьшении дозы в 30, 40, 80, 100 раз по сравнению с рентгенографией.

Немаловажным преимуществом МЦР считается экономическая эффективность. Указывается, что экономический эффект от применения МЦР составляет до 15 000$ US в год(при исследовании 20 пациентов в день). Однако подробные экономические расчеты в публикациях не представлены. Важен и другой момент: в силу отсутствия брака при МЦР уст-раняются неоправданные повторные рентгенологические исследования, которые при пленочной рентгенографии имеют место в 10–15% случаев.






В течение 1998–1999 годов мы изучали эффективность профилактических обследований методом МЦР при плановых осмотрах групп повышенного риска заболеваний органов дыхания в Орловской области. В 1999 г.обследовано 30 925 человек, из них взято на контроль с различными рентгенологическими изменениями органов грудной клетки 587(1,9%).

Последующее комплексное обследование подтвердило наличие патологических изменений и позволило установить впервые выявленные заболевания легких у 265 человек,что составило 0,9% от всех обследованных с профилактической целью. Среди них различные формы туберкулеза обнаружены у 36, рак легкого – у 9, острые пневмонии – у 189, прочая патология – у 31 больного. В 240 случаях отклонения от нормы на изображениях грудной полости были обусловлены остаточными изменениями после перенесенных заболеваний легких, отображением консолидированных переломов ребер, аномалиями и вариантами строения легких и грудной стенки. Среди отобранных для дальнейшего обследования лиц ложноположительные результаты оказались только в 80 случаях (0,2%). В основном они были вызваны подозрением на очаговые изменения в верхушках легких и на изменения во внутригрудных лимфатических узлах. Первые были симулированы суммированием теней обызвествленных хрящевых частей передних концов ребер, вторые – вариантами не обычного строения и ветвления сосудов корней легких.

Дополнительные рентгеновские исследования рентгеноположительных лиц также выполняли методом МЦР, но или в других проекциях, или с изменением режимов экспонирования.

Обычно дополнительные снимки в боковой или косой проекции вносили ясность о наличии или отсутствии патологических изменений. Для исключения гиперплазии лимфатических узлов, особенно у гиперстеников,дополнительную информацию получали на повторных снимках, выполненных в состоянии максимально глубокого вдоха. В этих условиях прикорневой сосудистый рисунок“расправлялся” и структура корней дифференцировалась отчетливее. При подозрении на мягкие очаговые тени недостающую информацию получали на повторных рентгенов ских снимках, выполненных с уменьшением параметров экспонирования на 5 кВ и 5 мА.

Перечисленный комплекс дополнительных исследований в большинстве случаев позволял установить локализацию патологических изменений, их распространение и природу.

В сомнительных случаях пациентов следует направлять на клиническое стационарное обследование, при котором выполняется комплекс исследований, включающий продольную томографию или компьютерную томографию, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, атипичные клетки, а также оценивается динамика рентгенологической картины.

Для сравнения диагностической эффективности малодозовой цифровой рентгенографии и пленочной флюорографии были сопоставлены результаты профилактических исследований двух групп лиц. В первой группе (7867 человек) исследование проводили способом МЦР, во второй (8809 человек) – на пленочном флюорографе 12Ф7. Результаты представлены в табл. 2 и на рисунке.

Различие показателей выявления заболеваний легких в обеих группах в данном случае не является объективным критерием из-за не одинакового социального состава групп. За
служивает внимания другое: при почти равном количестве лиц, обследованных на МЦРУ и стационарном пленочном флюорографе, в первом случае на контроль взят 271 человек
(3,4%), а во втором – 1104 (12,5%). Этот факт объясняется следующими обстоятельствами.

Во-первых, при обследовании на МЦРУ полностью отсутствует технический брак, в то время как при пленочной флюорографии он встречался у 17,8% обследованных. Во-вторых, ни у одного из обследованных на пленочном флюорографе пациентов с большой массой тела (а их количество составляет 10% от общего числа) не удалось получить изображения удовлетворительного качества. Все попытки увеличить экспозицию ограничивались возможностями флюорографического аппарата. У лиц с астенической конституцией, наоборот, часто встречался брак, вызванный переэкспонированием изображения. Все это неизбежно приводит к необходимости повторного исследования или к пропуску возможных патологических изменений.

Для изучения эффективности цифровой рентгеновской установки в визуализации периферических образований легких мы проанализировали результаты обследования органов
грудной полости 15 644 больных, обратившихся в поликлиники Орловской области по поводу различных заболеваний.

Периферические образования в легких были обнаружены в 36 случаях (образования до 2 см – в 22 случаях, до 4 см – в 11, более 4 см – в 3). При последующих дополнительных об
следованиях периферический рак легкого установлен у 7 больных, метастазы злокачественной опухоли – у 15, туберкулема легкого –у 6, другие доброкачественные образования воспалительной и опухолевой природы – у 8.

Из представленных результатов видно, что наиболее часто (в 61%) выявляли образования до 2 см в диаметре. Абсолютное большинство из них представляли очаги метастатического характера. Учитывая, что опухоли менее 2 см относятся к малым формам рака (а солитарные образования менее 1 см на обзорных рентгенограммах практически не выявляются), по лученные результаты следует считать вполне удовлетворительными.

Таким образом, наш опыт эксплуатации МЦРУ подтвердил высокую чувствительность метода в выявлении патологии легких и целесообразность использования этой установки для профилактических осмотров населения.

Но эта целесообразность диктуется и другими преимуществами метода: низкой дозой облучения, возможностью создания электронных архивов изображений и передачи изображений по каналам связи на любые расстояния без потери качества.

В настоящее время начал/а функционировать консультативная модемная связь между лечебнопрофилактическими учреждениями Орловской области.

Необходимость создания такой связи продиктована следующими причинами: введением стандарта на рентгенологические исследования и созданием единой рентгенологической базы данных; возможностью консультаций по вопросам направления больных в специализированные стационары;возможностью проведения срочных консультаций ведущими специалистами по неоднозначным и трудным для диагностики изображениям; необходимостью рентгенологического мониторинга за больными туберкулезом,получающими лечение в поддерживающей фазе по месту жительства; возможностью не прерывного обучения медицинских кадров на местах.

Для создания коммуникационной сети используется стандартный модем. Цифровые изображения кодируются в 8битовый TIFFформат или  сжимаются при помощи любой программыархиватора, затем отправляются модемной связью. Время передачи одного изображения составляет 7–8 или 4 мин соответственно. Консультационная модемная связь позволяет в кратчайший срок установить диагноз и оперативно принять решение по определению тактики лечения больных.

Экономическая целесообразность внедрения цифровых технологий расценивается как неоспоримый факт. Вместе с тем, следует иметь в виду, что внедрение цифровых систем требует определенных затрат на закупку цифровых аппаратов, компьютерной техники,средств архивации изображений, обучение персонала. Расчеты показывают, что окупаемость этих затрат может произойти не раньше чем через несколько лет. Поэтому акцент на экономическую целесообразность внедрения цифровой рентгенографии не является главным.

Цифровая рентгенография – это технология нового века, которая уже сейчас продемонстрировала высокий диагностический потенциал, эргономические и радиационные преимущества. Это необратимый путь развития рентгенологии, и немаловажное значение имеет вопрос, как быстро на этот путь вступит отечественная радиология.

В нашей стране наибольшее распростране ние получили малодозовые цифровые установки для исследования грудной полости, работающие или по сканирующему принципу,или по принципу оцифровки изображения.

В этих аппаратах все исследователи видят альтернативу крупнокадровым флюорографам.Эффективность использования одного из них(МЦРУ “Сибирь”) для профилактических об
следований доказана нашим практическим опытом. Основными преимуществами МЦРУ являются большой динамический диапазон изображения, чрезвычайно низкие дозовые
нагрузки при исследовании и возможность проведения консультаций посредством передачи изображения по каналам связи.



Теги: цифровая рентгенология
234567 Начало активности (дата): 30.10.2017 21:36:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  цифровая рентгенология, обследование, заболевания легких
12354567899