20.07.2017
Крестцовый отдел позвоночника в костно-суставной системе детей
Анатомическое строение крестца в наибольшей степени отличается от строения других отделов позвоночни-ка. Входящие в его состав пять позвонков не разделены между собой межпозвонковыми дисками, суставными щелями дугоотростчатых суставов и т.п., а представляют единое костное образование.
Анатомическое строение крестца в наибольшей степени отличается от строения других отделов позвоночника.
Входящие в его состав пять позвонков не разделены между собой межпозвонковыми дисками, суставными щелями дугоотростчатых суставов и т.п., а представляют единое костное образование. Передний отдел крестца образован конкресцированными телами позвонков, задний — также конкресцированными пластинками дуг, суставными и остисты-ми отростками. Поперечные отростки крестцовых позвонков значительно более длинные и широкие, чем у позвонков других отделов позвоночника, также конкресцированы и в комплексе образуют правую и левую боковые массы крестца.
Верхние части обращенных к подвздошным костям поверхностей боковых масс шероховатые, в нижних их отделах имеются покрытые гиалиновым хрящом плоские суставные поверхности, образующие вместе с суставными поверхностями крыльев подвздошных костей крестцово-подвздошные сочленения. Суставные отростки — верхние — имеются только у S1 Размеры их, а также пространственное положение суставных поверхностей весьма вариабельны.
На рентгенограммах, произведенных в двух стандартных проекциях (задней и боковой), возможна оценка следующих рентгенологических показателей анатомического строения крестца после окончания его постнатального формирования.
Рентгенограмма в боковой проекции. Пространственное положение крестца в сагиттальной плоскости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении двух линий, одна из которых проводится касательно к задней поверхности тел L4 — L5, вторая — касательно к задней поверхности тел крестцовых позвонков. При анализе формы, контуров и структуры переднего отдела — тела крестца — оценивается также рентгенологическая его целостность. Последняя подлежит рентгеноанатомическому анализу в связи с тем, что неслияние между собой тел крестцовых позвонков является рентгенологическим признаком одного из видов аномалии развития этого отдела позвоночника, обозначаемого термином «сегментированный крестец».
При анализе формы контуров и структуры заднего отдела крестца особого внимания заслуживают анатомические соотношения между телами L5 и S1.
Критерием их правильности является расположение на одном уровне каудального края задней поверхности тела L5 и краниального края задней поверхности тела S1. Кроме того, анализируются анатомические соотношения в пояснично-крестцовых суставах при варианте расположения их суставных щелей в плоскости, близкой к фронтальной.
Критерии их правильности аналогичны описанными при изложении нормальной рентгеноанатомии грудного и поясничного отделов позвоночника.
Рентгенограмма в задней проекции. Число и вид показателей анатомического строения крестца зависят от варианта пространственного его положения в сагиттальной плоскости.
Дугообразный крестец. При анализе формы, контуров и структуры боковых масс крестца специально оцениваются вертикальные и поперечные размеры боковых масс крестца и вертикальные размеры правого и левого поясничных отростков. Эти показатели подлежат рентгеноанатомическому анализу на том основании, что различие названных размеров правой и левой боковой массы и правого и левого поясничных отростков является рентгенологическим признаком аномалии развития — продольной или поперечной гипоплазии одной из половин крестца или одного из поясничных отростков.
Рентгенометрия высоты поясничных отростков и вертикального размера боковых масс крестца правомерна независимо от строгости соблюдения правильной укладки при производстве рентгенограммы. Поперечные размеры боковых масс подлежат сравнительному анализу только при отсутствии рентгенологических признаков ротации таза.
Вертикальный размер каждой из боковых масс крестца измеряется от соответствующего бокового края крестцово-копчикового сустава до наиболее выпуклой части верхней поверхности боковой массы. Поперечный размер каждой из боковых масс измеряется на уровне максимальной выпуклости бокового края от его контура до боковой поверхности тела соответствующего позвонка. За вертикальный размер поясничных отростков принимается величина расстояния от верхней поверхности боковой массы крестца у основания отростка до верхушки последнего.
Рентгенологическая целостность дуг крестцовых позвонков подлежит анализу по той же причине, что и рентгенологическая целостность переднего отдела крестца, т. е. для исключения аномалии развития, а именно диспластической spinae bifidae posterioris. При оценке анатомических соотношений в крестцово-подвздошных сочленениях критериями их правильности в принципе являются равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одном уровне нижних концов сочленяющихся суставных поверхностей. Следует, однако, отметить, что рентгеновские суставные щели этих суставов хорошо прослеживаются на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, только при достаточно редком расположении суставной щели в сагиттальной или почти в сагиттальной плоскости. В большинстве же случаев суставная щель имеет косое направление, в связи с чем для изучения состояния крестцово-подвздошных сочленений производится рентгенография в задней проекции, но при повороте таза в сторону, противоположную исследуемому суставу, — на 15—20° (при исследовании левого крестцово-подвздошного сустава таз на указанную величину ротируется вправо, при исследовании правого сочленения — влево). В связи с названными обстоятельствами основным показателем правильности анатомических соотношений в крестцово-подвздошных сочленениях является расположение на одном уровне нижних краев сочленяющихся суставных поверхностей (на рентгенограмме в стандартной задней проекции).
При остром крестце исключается возможность оценки формы и структуры тел и боковых масс трех нижних крестцовых позвонков.
Описание нормальной возрастной рентгеноанатомии приводится для относительно продолжительных возрастных периодов, что связано со сравнительно небольшой ее изменчи-востью в процессе постнатального формирования данного отдела позвоночника.
ВОЗРАСТ ОТ 1 МЕС ДО 31/2 ЛЕТ
В течение этого возрастного периода крестцовый отдел позвоночника в общем сохраняет анатомическое строение, характерное для конца внутриутробного развития. Крестец состоит из пяти отдельных позвонков, каждый из которых имеет тело, дугу, верхние и нижние суставные отростки и имеющие форму боковых масс поперечные отростки.
Хрящевое строение в это время имеют около 1/2 вертикального и сагиттального размеров тел позвонков, латеральные и — в меньшей степени — краниальные и каудальные части боковых масс, концы остистых и верхушки суставных отростков, центральные ростковые зоны дуг и ростковые зоны, расположенные между телами крестцовых позвонков и их боковыми массами. На протяжении первых 3 — 3 1/2 лет после рождения происходит только увеличение размеров и относительно небольшое увеличение степени оссифицированности тел и остальных частей крестцовых позвонков.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции. Крестцовый отдел позвоночника представлен пятью отдельными позвонками, разделенными относительно широкими полосами просветления. Тело S1 имеет форму трапеции с большим основанием, обращенным краниально (рис. 18, а).
Форма тел остальных крестцовых позвонков может быть определена как неправильно прямоугольная с отчетливым преобладанием вертикального размера над сагиттальным.
Краниальная, каудальная и дорсальная поверхности тел S2 — S5 незначительно выпуклые, вентральные поверхности — наоборот, незначительно вогнутые. На фоне тел позвонков прослеживаются изображения боковых масс, имеющие форму неправильных овалов с четкими несколько склерозированными контурами. Высота полос просветления, разделяющих тела крестцовых позвонков, относится к высоте последних как 1:3— 1:3,5. Форма этих полос просветления имеет сходство с двояковогнутой линзой. Ножки дуг позвонков очень короткие, так что изображение верхних и нижних суставных отростков почти вплотную примыкает к задней поверхности тел позвонков. Между верхушками суставных отростков смежных позвонков видны относительно широкие промежутки, не имеющие сходства с обычным видом рентгеновской суставной щели дугоотростчатых суставов. Остистые отростки крестцовых позвонков короткие, длина их равняется примерно 1/3 сагиттального размера дуги (вместе с изображением суставных отростков).
Рентгенограмма в задней проекции. Прослеживаются тела всех пяти крестцовых позвонков, независимо от особенностей пространственного положения крестца в сагиттальной плоскости. Фронтальный размер их отчетливо превышает вертикальный. Боковые и краниальная поверхности тел вогнутые, каудальная поверхность выпуклая. Между телами позвонков отчетливо видны узкие дугообразные полоски пониженной оптической плотности с четкими ровными контурами. Полоски просветления, также дугообразные с выпуклостью, обращенной медиально, выявляются между боковыми поверхностями тел позвонков и их боковыми массами (см. рис. 18, б, в). Горизонтальными полосками просветления разделены и боковые массы смежных позвонков. Дуги крестцовых по-звонков имеют форму двух вытянутых по горизонтали прямоугольников, между центральными концами которых вид-на узкая полоска просветления. Изображения оснований остистых отростков отсутствуют. Поперечный размер правой и левой боковых масс S2 значительно превышает поперечный размер боковых масс S1 и S3 вследствие чего боковые контуры крестца в целом не дугообразные, как у взрослых, а ступенчатые. Боковые массы крестцовых позвонков от-делены от медиального контура крыльев подвздошных костей широкими промежутками, ширина которых равняется приблизительно 1/4 поперечного размера боковой массы S2.
Структура тел и дуг и боковых масс позвонков на рентгенограммах в обеих стандартных проекциях равномерно мелкоячеистая без признаков функциональной оформленности.
Рентгенологические показатели анатомического строения крестцового отдела позвоночника, доступные для анализа. На рентгенограмме в боковой проекции можно оценить простран-ственное положение крестца в сагиттальной плоскости, форму, контуры и структуру оссифицированной части тел позвонков, суставных отростков и ножек дуг, а также анатомические соотношения между телами позвонков и в пояс-нично-крестцовых суставах (образуемых суставными отростками L5 и S1). Критерием правильности анатомических соотношений между телами крестцовых позвонков является расположение на одном уровне краев задних поверхностей тел смежных позвонков. Показатель этот подлежит рентгеноанатомическому анализу на том основании, что наличие нестабильности крестцовых позвонков (т. е. нарушения анатомических соотношений между их телами) является достоверным рентгено-логическим признаком одного из видов аномалии развития этого отдела позвоночника — сегментированного крестца (см. рис. 18, г), позволяющим поставить соответствующий диагноз до истечения возрастных сроков слияния крестцовых позвонков.
Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров тел крестцовых позвонков.
На рентгенограмме в задней проекции могут быть оценены форма, размер и кон-туры оссифицированной части тел позвонков, дуг и боковых масс, структура боковых масс S1 и S2, а также соотношения в крестцово-подвздошных сочленениях. В связи с неполной оссифицированностью боковых масс крестцовых по-звонков рентгеновские суставные щели крестцово-подвздошных сочленений в этот возрастной период прослеживаются и на рентгенограммах, произведенных в задней проекции. Однако из-за отмеченной выше значительной разницы размеров боковых масс S2 и S3 высота рентгеновской суставной щели этих суставов имеет неравномерную ширину и в норме. Не может быть использован для оценки анатомических соотношений в крестцово-подвздошных сочленениях и второй рентгенологический критерий нормы, а именно расположение на одном уровне нижних краев сочленяющихся суставных поверхностей, так как последние на рентгенограммах не отображаются. В связи с названными обстоятельствами, показателем правильности анатомических соотношений в разбираемых сочленениях у детей данной возрастной группы является непрерывность дугообразной линии, проведенной касательно к нижней поверхности боковых масс S3 и нижнемедиальной поверхности крыльев подвздошных костей (см. рис. 18, в). Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров, формы и контуров боковых масс и тел крестцовых позвонков.
ВОЗРАСТ 4—7 ЛЕТ
Данный возрастной период характеризуется тремя основными проявлениями энхондрального костеобразова-ния, которые называются в порядке последовательности их возрастных сроков. Синостозируют ростковые зоны между телами и боковыми массами крестцовых позвонков (в возрасте 4 1/2 — 6) лет. Происходит слияние двух половинок дуг позвонков (в возрасте 6—7 лет, за исключением дуги S1 синостоз центральной ростковой зоны которой наступает позже — в 11 —12 лет). Заканчивается окостенение хрящевых моделей тел позвонков (примерно к 7 годам). Кроме этих основных процессов, значительно увеличивается степень оссифицированности боковых масс, суставных и остистых отростков крестцовых позвонков. Хрящевое строение к 7-летнему возрасту сохраняют апофизы тел позвонков, краевые отделы боковых масс, а также концы остистых и суставных отростков.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции. Форма и размеры тел крестцовых позвонков полностью (или почти полностью в начале данного возрастного периода) соответствуют форме и размерам хрящевых моделей. Контуры их краниальной и каудальной поверхностей прямолинейные, вентральной и дорсальной поверхностей — такие же, как и у детей предыдущей возрастной группы. Разделяющие тела смежных позвонков полоски пониженной оптической плотности прослеживаются на всем протяжении крестцового отдела позвоночника, высота их невелика — не более 2—2,5 мм. Изображение ножек дуг, суставных и остистых отростков позвонков идентично тому, что было описано в предыдущем разделе, за исключением значительно меньшей величины промежутков между верхушками смежных суставных отростков.
Рентгенограмма в задней проекции. Краниальная и каудальная границы тел крестцовых позвонков, особенно S4 и S5, прослеживаются с трудом, что связано со значительным уменьшением высоты межпозвонковых пространств. Тела и боковые массы позвонков представляют единое целое. Горизонтальные полоски просветления между боковыми массами смежных позвонков не выявляются, сохраняющаяся еще их рентгенологическая разъединенность проявляется только наличием у каждой из них замыкающих пластинок краниальной и каудальной поверхностей. Соотношение между поперечными размерами боковых масс S2 и остальных позвонков крестцового отдела позвоночника соответствует таковым у взрослых, общий контур боковых отделов крестца плавно дугообразный (с выпуклостью, обращенной в латеральном направлении). В начале возрастного периода прослеживаются раз-личные стадии слияния дуг крестцовых позвонков, у детей 6 1/2 — 7 лет центральная ростковая зона дуг выявляется только у S1 и в отдельных случаях — у S2.
Рентгенологические показатели анатомического строения крестцового отдела позвоночника, доступные для анализа. Анализ рентгенограммы в боковой проекции позволяет оценить: пространственное положение крестца в сагиттальной плоскости; форму, размеры, контуры и структуру оссифицированной части тел позвонков, ножек дуг, суставных и остистых отростков, а также анатомические соотношения между телами позвонков и в пояснично-крестцовых суставах (при варианте пространственного положения суставных щелей последних в плоскости, близкой к фронтальной). Невозможна оценка истинных размеров и контуров суставных и остистых отростков.
На рентгенограмме в задней проекции могут быть оценены: форма, размеры и контуры боковых масс крестцовых позвонков и структура тел и боковых масс S1и S2, а также анатомические соотношения в крестцово-подвздошных сочленениях. В качестве критерия правильности анатомических соотношений в этих сочленениях, помимо описанного выше показателя (см. рис. 18, г), может быть также использована и равномерность высоты рентгеновской суставной щели, т. е. величина промежутка между латеральным контуром боковых масс S2 — S3 и нижнемедиальным контуром крыла подвздошной кости.
Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 6 лет является отсутствие на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, рентгенологической разъединенности тел и боко-вых масс крестцовых позвонков, у детей 7 лет — отсутствие рентгенологической разъединенности половинок дуг крестцовых позвонков, кроме S1.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Физиологическая возрастная spina bifida posterior S1 и иногда S2 может быть расценена на фоне рентгенологической целостности дуг остальных позвонков как аномалия развития. Рентгенологические различия физиологической и диспластической spinae bifidae posterioris были изложены при описании нормальной рентгеноанатомии грудного и поясничного отделов.
ВОЗРАСТ ОТ 8 ДО 12 ЛЕТ
На протяжении этого возрастного периода заканчивается, по сути, постнатальное формирование крестцового отдела позвоночника. Окостеневают апофизы тел позвонков, заканчивается оссификация боковых масс, суставных и остистых отростков. Вслед за тем начинается процесс синостозирования тел и боковых масс отдельных позвонков, и к 11 —12 годам крестец превращается в единое костное образование. К этому же возрасту синостозируют и половинки дуги S1 Хрящевое строение к 13-летнему возрасту сохраняют только апофизы боковой массы S1.
Рентгеноанатомическая картина. Описание рентгеноанатомической картины приводится с указанием основных особенностей, характерных для разных стадий синостозирования крестцовых позвонков.
Начальная стадия — окостенение апофизов тел позвонков, которое происходит в возрастные сроки 8—9 лет. Рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника в целом аналогично тому, которое было описано в предыдущем разделе. Отличие заключается только в том, что на рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, у каудальных поверхностей тел позвонков прослеживаются ядра оссификации их апофизов (рис. 19, а, б). Мы хотим обратить внимание на то обстоятельство, что, как видно на представленных рисунках, самостоятельные точки окостенения имеют апофизы тел не только крестцовых, но и копчиковых позвонков.
Процесс синостозирования тел и боковых масс позвонков наступает в возрастные сроки 10—11 лет. На рентгенограмме в боковой проекции полоски просветления между телами и суставными отростками смежных позвонков уже не выявляются. Незавершенный процесс слияния этих костных образований проявляется в рентгеновском изображении сохранением замыкающих пластинок краниальных и каудальных поверхностей тел позвонков и замыкающих пластинок суставных отростков. На рентгенограмме в задней проекции тела отдельных крестцовых позвонков не дифференцируются. Могут выявляться краниальные и каудальные замыкающие пластинки боковых масс. В остальном рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника в обеих стандартных проекциях (кроме физиологи-ческой возрастной spinae bifidae posterioris S1) соответствует изображению его у взрослых.
Рентгенологические показатели анатомического строения, доступные для анализа. В начальной стадии слияния крестцовых позвонков (окостенение апофизов их тел) эти показатели аналогичны тем, которые перечислялись при описании рентгеноанатомии возрастного периода от 5 до 7 лет. У детей 11 —12 лет рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения крестцового отдела по-звоночника.
Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 8—9 лет является наличие точек окостенения апофизов тел позвонков, у детей 10—11 лет — отсутствие полосок просветления между телами крестцовых позвонков на рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, у детей 12 лет — отсутствие каких-либо границ между крестцовыми позвонками и рентгенологическая целостность дуги S1.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Точки окостенения апофизов тел крестцовых (и копчиковых) позвонков могут симулировать наличие травматического повреждения или деструктивного процесса, особенно если они выявляются в апофизах тел только одного- двух позвонков.
Незначительность сагиттального размера тел позвонков крестцового отдела затрудняет использование такого дифференциально-диагностического показателя как равномерность протяженности отдельных центров оссификации нормально формирующихся апофизов и равномерность величины интервалов между ними. Опорным пунктом для разграничения рентгеноанатомической нормы и названных патологических состоянии может служить то, что отрывные переломы и деструктивные процессы сопровождаются нарушением целостности ровной и непрерывной в норме замыкающей пластинки каудальной поверхности тел позвонков.
ВОЗРАСТ 13—15 ЛЕТ
Постнатальное формирование крестцового отдела позвоночника к началу этого возрастного периода в принципе может считаться завершенным. Единственное проявление энхондрального костеобразовательного процесса в возрасте 13—15 лет заключается в окостенении апофиза боковой массы S1 располагающегося у верхнелатерального ее угла.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника на боковой рентгенограмме полностью идентично изображению его у взрослых, соответственно этому идентичны и доступные для анализа рентгенологические показатели анатомического строения.
Рентгеноанатомическая картина крестца на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, также иден-тична таковой у взрослых. Отличие представляет только отображение процесса оссификации названного апофиза. Форма и размеры ядра окостенения апофиза боковой массы S1 непостоянны. На рис. 19, в и г представлен один из возможных вариантов.
Ядро окостенения располагается у верхней части латеральной поверхности боковой массы S1 и отделено от нее узкой равномерной полоской просветления. По форме оно напоминает сильно вытянутый прямо-угольник с несколько закругленным наружным контуром. Данное положение и форма ядра окостенения апофиза боковой массы S1 являются более характерными для случаев некоторого отклонения от среднего варианта нормы анатомического строения крестца, заключающегося в неполном слиянии самых латеральных отделов боковых масс S1 S2.
При полном их слиянии апофиз чаще имеет меньшую протяженность и высоту и располагается в области латерально-го угла боковой массы S,, как бы слегка срезанного и имеющего прямолинейный контур. Синостозирование апофиза происходит в возрасте примерно 16 лет.
При недостаточном знакомстве с возрастной нормальной рентгеноанатомией и соответствующем анамнезе ядро окостенения разбираемого апофиза может вызвать подозрение на наличие перелома боковой массы крестца. Дифференциальная диагностика основывается на следующих рентгенологических различиях. Полоска просветления ростковой зоны у основания нормально формирующегося апофиза имеет равномерную ширину и ровные контуры. Края основания ядра окостенения апофиза располагаются либо на одном уровне с краями прямолинейного контура боковой массы S1, либо внутри от них на одинаковом расстоянии. Ширина линии перелома, как правило, неравномерна, контуры неровные. Ввиду смещения отломка выявляется уступообразная деформация верхнего контура боковой массы S1.
Теги: крестец, позвоночник, кости, оссификация, диагностика, апофиз
234567 Начало активности (дата): 20.07.2017 11:52:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: крестец, позвоночник, кости, оссификация, диагностика
12354567899
