Хирургическое лечение при переломе шейки бедра.

Хирургическое лечение

Лечение переломов бедра представляет большие трудности. С одной стороны, создают сложности анатомические особенности тазобедренного сустава для обеспечения неподвижности, а для надежного сращивания обломков костей требуется долгое время. С другой стороны, длительный постельный режим у пожилых людей приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, сосудистых осложнений, являющихся частой причиной преждевременной смерти.

Поэтому у пожилых людей, не имеющих противопоказаний, методом выбора должно быть хирургическое вмешательство. Противопоказаний к оперативному лечению немного: старческий маразм, тяжелое общее состояние, если пациент и до травмы не мог ходить.

Операция является серьезным испытанием для больного, однако она обеспечивает необходимые условия для благоприятного сращивания перелома. Во время операции обеспечиваются точная сборка отломков, их фиксация металлическим стержнем, что позволяет рано дать возможность больным начать двигаться. Операцию производят под наркозом или местной анестезией.

На 2—3й день после операции (все сроки даны примерно, более точные зависят от индивидуальных особенностей больного и сложности его перелома) начинают лечебную гимнастику в виде статических и динамических дыхательных и общеразвивающих упражнений для всех групп мышц. Для неповрежденной ноги используют активные движения пальцами стопы» тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, сгибание и разгибание в коленном суставе, отведение и приведение ноги, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе. Рекомендуется изометрическое напряжение мышц бедра и голени, статическое удержание конечности в течение нескольких секунд, имитация ходьбы по плоскости постели, захватывание и удержание пальцами стопы различных легких предметов.

С 4—5го дня после операции больному разрешается сгибать и разгибать оперированную ногу в коленном и тазобедренном суставе, скользя стопой по плоскости постели, сидеть и опускать ногу. Через 23 недели больного ставят на костыли и разрешают ходьбу с костылями без опоры на больную ногу. Сроки начала нагрузки на больную ногу индивидуальные (от 1,5 до 6 месяцев). Больного обучают ходьбе на костылях по ровному полу, лестнице, затем с одним костылем и палкой. Дальнейшее лечение можно проводить в домашних условиях.

Преждевременная нагрузка на оперированную конечность может привести к смещению отломков, несращению перелома или асептическому некрозу головки. Поэтому частичную нагрузку не более 30% массы тела разрешают не ранее чем через 34 месяца после операции, а полную — только через 6 месяцев. В течение этого времени больной должен систематически заниматься лечебной физкультурой, разрабатывать суставы поврежденной конечности, получать процедуры массажа. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 месяцев.

Остеотомия

Если физиотерапия и лекарственные препараты не уменьшили боли и не улучшили подвижность сустава, врачи могут предложить корректирующую хирургию которая менее травматична, чем полная замена тазобедренного сустава. Ранее широко использовалась операция, в ходе которой с помощью специальных металлических пластин и шурупов осуществлялось тщательное соединение отломков. Цель такой операции - установить сустав в более правильную позицию, чтобы помочь более равномерно перераспределить вес, приходящийся на суставные поверхности. Во время операции происходит восстановление нормальной позиции сустава с по мощью удаления поврежденного участка кости и части тканей. У некоторых людей такая операция уменьшает боли. Восстановление после этой операции занимает от 6 до 12 месяцев.

После остеотомии функция сустава может продолжать ухудшаться и пациент будет нуждаться в дополни тельном лечении. Продолжительность времени между операцией остеотомии и дополнительным хирургическим вмешательством широко варьирует и зависит в основном от состояния сустава перед операцией.

Если перелом шейки бедренной кости не сросся и развился ложный сустав, производят костную пластику со вскрытием сустава либо простую, но достаточно эффективную операцию МакМэррея — межвертельную остеотомию бедренной кости в слегка скошенном направлении снизу вверх и снаружи кнутри. После остеотомии диафиз бедренной кости для создания упора смещают кнутри под головку, ногу отводят. Для удержания бедренной кости в приданом положении можно применить пластинку, позволяющую скрепить фрагменты. Гипсовую повязку накладывают на 3—4 месяца. Затем гипс снимают, назначают дозированную ходьбу с помощью костылей, массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение. В результате этих мероприятий конечность становится опорной и достаточно выносливой, хотя объем движений в тазобедренном суставе ограничен.

В последние годы все большее распространение получило эндопротезирование тазобедренного сустава даже у пациентов старше 70 лет.

Эндопротезирование.

Больные пожилого и старческого возраста трудно переносят длительное пребывание в постели. Их состояние часто осложняется застойными пневмониями, пролежнями, нарушениями сердечнососудистой деятельности.

Поэтому в настоящее время при подобных переломах широко применяют оперативное лечение. Оно производится под наркозом. Пересадка бедренного сустава, или эндопротезирование,  это хирургическая процедура, при которой пораженные части бедренного сустава удаляются и заменяются новыми, искусственными частями. Эти части называются эндопротезами. Цель эндопротезирования — улучшение подвижности сустава, уменьшение болей и, как следствие, улучшение его функционирования.

Материалы, используемые для искусственного сустава» — это особые сплавы металлов, сверхпрочный полиэтилен и керамика, разработанные специально для эндопротезирования.

Наиболее частая причина, при которой люди подвергаются замене тазобедренного сустава,  это его поражение артрозом (так называемый коксартроз). Другие состояния, такие как ревматоидный артрит (хроническое воспалительное заболевание суставов, вызывающее боли, скованность и опухание суставов), аваскулярный некроз (разрушение участка кости, вызываемое недостаточным снабжением его кровью), перелом шейки бедра, костные опухоли, также могут приводить к поражению бедренных суставов и вызывать необходимость в их пересадке.

Перед решением об операции врач обычно пытается улучшить состояние больного с помощью приспособлений, облегчающих ходьбу, таких как трость, а также с помощью лекарственных препаратов и физиотерапии. Эти методы не всегда эффективны для уменьшения болей и улучшения подвижности сустава. Замена бедренного сустава рекомендуется, если постоянные боли и нарушение подвижности в суставе серьезно мешают больному в его обычной повседневной жизни. Перед тем как врач сможет решить, насколько необходимо эндопротезирование, он должен оценить степень разрушения сустава с помощью рентгеновских снимков.

Раньше эндопротезирование тазобедренного сустава предлагалось в основном людям старше 60 лет. Обычно пожилые пациенты менее активны и поэтому имеют меньшую нагрузку на искусственные суставы, чем молодые, физически активные люди. В последние годы врачи обнаружили, что эндопротезирование тазобедренных суставов может быть эффективно и у более молодых людей. Новые технологии улучшили эндопротезы, пересаживаемые в сустав, позволяя им выдерживать гораздо большие нагрузки и стрессы.

Еще один, даже более важный, чем возраст, фактор, определяющий успех замены тазобедренного сустава, общее состояние здоровья и уровень физической активности пациента. Больные, страдающие от выраженной мышечной слабости или болезни Паркинсона, по сравнению со здоровыми людьми имеют гораздо больший шанс повредить или вывихнуть искусственный сустав. Поскольку люди, которые имеют плохое общее состояние здоровья и высокий риск инфекционных осложнений, хуже переносят операцию и процесс восстановления, врачи могут не рекомендовать хирургическое лечение для таких пациентов.

Восстановление в послеоперационном периоде довольно длительное и будет заключаться в скелетном вытяжении, обычно за бугристость большеберцовой кости. Через две недели после операции, когда швы уже будут сняты, больного учат ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную конечность. Ходить с опорой на поврежденную ногу разрешается через полгода после операции только после рентгенологического подтверждения заращения перелома и отсутствия поздних осложнений — развития ложных суставов или асептического некроза головки бедренной кости. У пожилых больных, которые до перелома шейки бедра уже самостоятельно без дополнительной опоры не передвигались, перелом обычно не срастается. Осложнения перелома шейки бедра требуют повторного оперативного лечения.