Алгоритм обследования при синдроме гепатита или гепатоза

Термин «гепатит» обозначает синдром, характеризующий воспалительные поражения печени, а термин «гепатоз» – поражения печени невоспалительного происхождения (как правило, служащего последствием нарушений обмена); оба состояния диагностируются на основании анамнеза жизни и заболевания, жалоб, данных клинического, лабораторного и инструментального методов исследования. Как для гепатита, так и для гепатоза характерны: жалобы ноющую боль в правом подреберьем (связанную с увеличением печени); при объективном исследовании увеличение печени (при гепатите также может быть желтуха); при лабораторном исследовании повышение активности сывороточных трансаминаз, повышение гамма–глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, нарушение обмена билирубина, при морфологическиом исследовании - признаки дистрофии гепатоцитов (до явлений воспаления и фиброза при гепатитах). (!) Следует отметить, что достаточно часто пациенты, страдающие гепатитом или гепатозом, не предъявляют каких–либо жалоб, а при объективном исследовании патологические стигмы отсутствуют. В таких случаях гепатит удается выявить лишь на основании данных лабораторного исследования.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ГЕПАТИТА ИЛИ ГЕПАТОЗА:

(1) оценка данных анамнеза:
• первые проявления болезни и их связь с какими–либо воздействиями (например, указания на прием лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксическим потенциалом; оперативные вмешательства и переливания компонентов крови, несущие риск заражения вирусами гепатита; предшествующая инсоляция, провоцирующая начало аутоиммунного гепатита);
• характер течения заболевания (быстропрогрессирующее – характерное для аутоиммунного гепатита; сопровождающееся неврологическими расстройствами – характерное для болезни Вильсона; сопровождающееся развитием сахарного диабета, сердечной недостаточности, импотенции – часто наблюдающееся при гемохроматозе);
• отягощенная наследственность (при метаболических заболеваниях);
• длительность употребления алкоголя и средняя суточная доза; указания на парентеральное введение наркотиков;
• сопутствующие заболевания (наличие сахарного диабета 2 типа и избыточной массы тела – факторы риска развития стеатоза печени и стеатогепатита; внепеченочные аутоиммунные расстройства – признаки, повышающие вероятность наличия аутоиммунных болезней печени).

(2) Выявление специфических признаков при осмотре:
• объективные признаки кожного зуда (следы расчесов, «полированные ногти») и образование ксантелазм характерны для заболеваний печени, протекающих с выраженным холестазом, в первую очередь – первичного билиарного цирроза, а также холестатических форм вирусного, алкогольного гепатита, лекарственного поражения печени,
• изменение цвета кожи: меланоз – наблюдается при гемохроматозах; гиперпигментация – при первичном билиарном циррозе; витилиго – при аутоиммунных расстройствах,
• заметное увеличение селезенки – наиболее характерно для аутоиммунных поражений печени и не характерно для вирусных, лекарственных и метаболических поражений,
• неврологические расстройства – характерны для болезни Вильсона.

(3) Данные лабораторных исследований:
• исследование антигенов вирусов гепатита и антител к ним: в целях исключения широко распространенного вирусного гепатита целесообразно всем пациентам проводить исследование крови на наличие S–антигена вируса гепатита В (HBs–Ag) и антител к вирусу гепатита С (анти–HCV), при выявлении HBs-Ag устанавливается диагноз вирусного гепатита В; для определения прогноза и тактики ведения пациента целесообразно определить наличие в крови HBе–Ag, анти– HBе, провести количественный тест на HBV–DNA, а также исключить сопутствующию инфекцию вирусом гепатита D (исследовать содержание анти–HDV и HDV–RNA в крови), при выявлении анти–HCV устанавливается диагноз вирусного гепатита С; для определения прогноза и тактики ведения пациента целесообразно определить количественный тест на HCV–RNA и генотип вируса,
• исследование уровня сывороточных трансаминаз: умеренное повышение активности сывороточных трансаминаз характерно для большинства гепатитов и гепатозов; высокая активность сывороточных трансаминаз в сочетании с высоким уровнем гамма-глобулинов и иммуноглобулинов G наиболее часто наблюдается на фоне аутоиммунного гепатита - > в этом случае целесообразно исследование уровня аутоантител в крови: антинуклеарного фактора, антител к гладкой мускулатуре, антител к микросомам печени и почек, растворимому печеночному антигену; если у пациента выявляется выраженный синдром холестаза при умеренно выраженном повышении уровня трансаминаз - > необходимо исключить первичный билиарный цирроз печени (аутоиммунный холангит) и исследовать содержание в крови антимитохондриальных антител;
• исследование уровенья ферритина в сыворотке крови и процента насыщения трансферрина железом: данные показатели исследуют при подозрении на гемохроматоз (поражение печени неуточненной этиологии у мужчины старше 40 лет); желательно также количественно оценить содержание железа в биоптате печени и провести генетическое тестирование для выявления мутаций генов гемохроматоза;
• исследование уровня сывороточного церулоплазмина и суточной экскреции меди с мочой проводят при подозрение на наличие болезни Вильсона (дополнительно поводят осмотр в щелевой лампе на предмет выявления роговичного кольца Кайзера–Флейшера);
• исследование иммуноглобулина А: повышение иммуноглобулина А (в сочетании с гиперхромией эритроцитов, нейтрофильным лейкоцитозом и с преобладанием активности АСТ над АЛТ) имеет место при алкогольной болезни печени (алкогольный стеатоз, алкогольного гепатит и др.).

(4) Биопсия печени («золотой стандарт» в диагностике заболеваний печени): позволяет в большинстве случаев установить нозологическую форму гепатита или гепатоза, выраженность воспалительной активности и стадию фиброза печени.