Поясничные боли

25.09.2018

Поясничные боли

П.Л. Жарков А.П. Жарков С.М. Бубновский

 «ПОЯСНИЧНЫЕ» БОЛИ

ДИАГНОСТИКА

ПРИЧИНЫ

ЛЕЧЕНИЕ

МОСКВА, 2001

Книга посвящена самому частому заболеванию опорно-двигательной системы. Авторы доказывают ведущую роль мышц, сухожилий, связок в данной патологии и полную непричастность к ней позвоночника. Это требует коренного пересмотра всей стратегии диагностики и лечения при «поясничных» болях.

Работа предназначена всем медицинским специалистам, имеющим дело с диагностикой и лечением болей в опорно-двигательной системе.

ЛР № 066725 от 6.07.99. ООО "Юниартпрингг"

Подписано в печать 15.03.2001 г. Формат 60x88/16. Печать офсетная. Бумага газетная. Объем 8,0 печ. л.+ 2 печ. л. вкл.

Отпечатано в ОАО "Оригинал" 101990, Москва, Центр, Хохловский пер.,7

ISBN 5 - 901254 - 05 - 08

© Коллектив авторов 2001 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Предисловие (П.Л.Жарков) 5 Вместо введения (П.Л.Жарков) 8

1.    Терминология в клинической анатомии, физиологии

и патологии позвоночного столба                         (П.Л.Жарков) 14

2.    История поиска причин болей в нижней части спины (А.П.Жарков) 25

3.    Диагностика при болях в нижней части спины (А.П.Жарков) 29

 

3.1.    Методики клинического обследования больных 32

3.2.    Варианты клинической картины при болях

в нижней части спины 40

3.3.    Итоговые результаты клинического обследования 47

 

4. Выяснение возможных анатомических причин
болевых синдромов в области нижней части спины
(А.П.Жарков,   П.Л.Жарков) 49

4. 1 Топографоанатомические особенности поясничных

позвоночных сегментов 50

4.2.    Некоторые анатомические особенности крестца 53

4.3.    Анатомическое строение и пространственная ориентация крестцовоподвздошных соединений 55

4.4.    Анатомические особенности связочного аппарата поясничного и крестцового отделов позвоночника 57

4.5.    Анатомические особенности расположения

и хода мышц и фасций спины, ягодичной области

и задней стенки полости таза 62

4.6.    Некоторые анатомические детали нервной системы, необходимые для диагностики при болях

в нижней части спины 67

4.7. Итоговые результаты анатомических исследований 74

5.    Обсуждение клинических и анатомических данных

(А.П.Жарков,   П.Л.Жарков)                                                                                     77

6.    Лечение при болях в нижней части спины

(А.П.Жарков)                                                                                                             87

6.1. Общие принципы лечения                                                                     87

6.1.1.   Лечение при остром болевом синдроме                               91

6.1.2.   Лечение при хроническом болевом синдроме                    96

6.1.3.   Профилактика болевых синдромов

в области спины                                                                                       98

 

7. Кинезитерапия при болях в спине (С.М.Бубновский)                          101

Введение                                                                                                            101

7.1. Методика кинезитерапии                                                                 103

7.1.1.    Терапия при хроническом болевом синдроме                 104

7.1.2.    Терапия при обострении болевого синдрома                  109

7.2. Партерная гимнастика                                                                     112

7.2.1.     При хроническом болевом синдроме                                   ИЗ

7.2.2.     При обострении болевого синдрома                                  115

7.3. Профилактика болевого синдрома                                                116

Заключение (П.Л. Жарков)                                                                                   118

Литература                                                                                                                119

Рисунки                                                                                                                      129

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

Вниманию читателя представляется не очередная концеп­ция, основанная на умозрительных представлениях о ведущей роли нервной системы, печени или позвоночника в формиро­вании всех известных болезней. Такие умозрительные утопиче­ские учения приносят вред не только общественным, но и конкретным природоведческим наукам и, в частности, меди­цине. Примером этому может служить наше отечественное изобретение — учение об остеохондрозе как причине не только всех болей в области позвоночника, но и практически всех бо­левых синдромов в опорно-двигательной системе. Результат таких учений один: вред медицинской науке и больному, по­скольку, создавая видимость научной обоснованности, эти лженаучные учения тормозят развитие настоящих продуктив­ных научных исследований. Ярким примером этому и могут служить «поясничные» боли, которыми страдает в тот или иной период жизни до 60—80 % населения Европы и северной Аме­рики (Я.Ю. Попелянский, 1974, 1983; И.П. Антонов, ГГ. Шанько, 1989).

Уже сама боль где то в области спины считается верным при­знаком остеохондроза, который желательно (но вовсе не обяза­тельно) подтвердить при рентгенографии. Происходит это потому, что сам термин «остеохондроз» стал синонимом неврологического обозначения боли. Авторы многочисленных публикаций, посвящённых болевому синдрому, искренне убеждены, что остеохондроз — это патоморфологическая сущность болевого синдрома, как, например, патоморфология пневмонии (Я.Ю. Попелянский, 1998). Известно, что избавление больного от кашля, лихорадки и других симптомов пневмонии сопровождается ликвидацией и патоморфо-логических изменений. Поэтому избавление пациента от болей в спине стало считаться излечением от остеохондроза. К сожалению, подобные публикации продолжают появляться до настоящего вре­мени (Н.М. Жулев и др.,1999; В.Н. Григорьева, 1999). В связи со сказанным приходится, отбросив этикетные соображения, сказать о недопустимой в научной литературе анатомической и патомор-фологической безграмотности. Почему-то авторов наших отечест­венных работ не смущает, что во всём мире, говоря о вертеброген-ном болевом синдроме, имеют в виду лишь грыжи дисков, а вовсе не остеохондроз. По-видимому, там всё же знают, что остеохонд­роз позвоночника — это медленно нарастающие дистрофические изменения межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел по­звонков и что эти изменения есть ни что иное как старение позво­ночника «своевременное» или преждевременное. Кроме того, ос­теохондроз, хондроз, выпячивания дисков и грыжи дисков вовсе не одно и то же, Если хондроз — это дистрофическое изменение только дискового хряща, то остеохондроз — дистрофическое изменение дис­ка и прилежащих к нему тел позвонков. Оба эти патоморфологиче-ские состояния свидетельствуют о старении сегмента и потому не бы­вают в детском и молодом возрастах. Грыжи дисков (дисков, а не тел позвонков!) могут образоваться только при их разрывах, что мо­жет случиться в любом возрасте, а практически чаще встречается у молодых людей и даже у детей, а у пожилых — редкий результат разрыва диска, ослабленного дистрофическим процессом. Находки грыж дисков у большинства пожилых людей — это, как правило, случайное обнаружение патологии, приобретённой в молодом воз­расте, так как содержимым грыжи является пульпозное ядро, а в пожилом возрасте оно, как правило, фиброзировано и выпадать через разрыв диска не может.

Несмотря на большое внимание к этому заболеванию, успехи в борьбе с ним весьма скромны. Причина заключается, по-видимому, в том, что решением задачи занят узкий круг специа­листов-клиницистов, находящихся под гипнозом концепции о вертеброгенной природе «поясничных» болей. Задача эта в пол­ной мере не может быть решена без привлечения широкого круга медицинских профессионалов и, в первую очередь, анатомов, па­тологоанатомов, физиологов, Эти дисциплины почему то относят к теоретическим. Мы постараемся показать, что их практическая роль первостепенна и без их участия невозможна научно обосно­ванная практическая медицина. К сожалению, специалисты этих дисциплин полностью самоустранились от решения актуальных медицинских проблем. Если бы кто-либо из грамотных анатомов прочёл внимательно хоть одну неврологическую работу, посвящённую остеохондрозу позвоночника (зная, конечно, что такое остеохондроз) или работу о дискогенной природе болевых синдромов, он должен был бы тут же написать, что такого не может быть по одной простой причине — анатомической. Само­устранение анатомов и патологоанатомов (и не только наших, но и зарубежных) от конкретной клинической практики не позволяет им заметить, что в клинической литературе фигурируют самодеятельные анатомические образы, не имеющие

ничего общего с реальной действительностью, уже не говоря о

6

доморощенной жаргонной терминологии, чему в немалой степе­ни способствуют сами морфологи, периодически совершенно не­обоснованно меняя анатомические термины, полностью забыв, что анатомия родилась для медицины, а не наоборот. Ведь за анатомической терминологией обязаны следовать клинические дисциплины, а это совершенно невозможно в устраиваемой ана­томами терминологической чехарде. В результате в клинической литературе господствует старая терминология вперемешку с жар­гонной.

Мы надеемся, что проведённая в Московском центре медицин­ской реабилитации и предлагаемая вниманию читателя работа до­кажет, что разного рода фантазии уместны лишь в форме гипотезы, требующей обязательной проверки объективными фактами. А вся клиническая диагностика (имеется в виду диагностика, применяе­мая в клинической медицине) должна базироваться не на мнениях и убеждениях авторитетов, какими бы чинами, должностями и зва­ниями они ни обладали, а только на объективных, строго проверен­ных наукой и практикой фактах. «Ибо две суть веши: наука и мнение; из них первая рождает знание, второе — невежество»¹. Теория, а точ­нее — концепция, в которой имеется хотя бы один непроверенный ар­гумент обычно становится тормозом для дальнейших исследований, пока такие исследования зависят от творца этой концепции. Поэтому нелишне напомнить обращение к научной молодёжи первого фи­зиолога мира И.П. Павлова: «Никогда не пытайтесь прикрыть недос­татки своих знаний хоть бы и самыми смелыми догадками и гипотеза­ми. Как бы ни тешил ваш взор своими переливами этот мыльный пу­зырь — он неизбежно лопнет, и ничего, кроме конфуза, у вас не оста­нется». «Факты — это воздух учёного, без них ваши «теории» — пус­тые потуги». Эти вещие слова следует постоянно помнить каждому учёному, и не только молодому, и не только медику или биологу.

В процессе настоящей работы выявилось много фактов, иду­щих вразрез с устоявшимися представлениями. Авторы в полной мере осознают всю меру моральной и юридической ответственно­сти за высказывания, выглядящие далеко не всегда тактичными и просят за них извинения. Однако, чтобы обозначить всю слож­ность, парадоксальность и тупиковость сложившейся ситуации, они вынуждены называть вещи своими именами.

 

 

 

 

Гиппократ, 400 лет до рождества Христова.

ВМЕСТО ВВЕДЕНИЯ

 

Боли в спине, а особенно в нижнем её отделе, — одна из са­мых частых причин обращения больных к невропатологам, орто­педам, хирургам, ревматологам, терапевтам. Трудопотери от этой патологии, занимают одно из ведущих мест, поскольку поражает­ся, как правило, наиболее активная группа населения в возрасте от 20 до 60 лет, чаще же всего — 30-50 лет. Такие больные в странах бывшего СССР проходят под устоявшимся диагнозом — поясничный (пояснично-крестцовый) остеохондроз. Реже фигу­рируют диагнозы — люмбаго, прострел, радикулит, спондилоз. С этими диагнозами больных направляют на рентгенографию, а при очень сильных или упорных болях — с подозрением на гры­жу диска — на рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) или на магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Неправильное лечение нередко затягивает болезнь на многие месяцы, что заставляет направлять этих пациентов на медико-социальную экспертизу для установления группы инвалидности, а хирургическое лечение зачастую инвалидизирует этих больных. Количество инвалидов по так называемому остеохондрозу позво­ночника приняло угрожающие размеры.

Причинная связь болевого синдрома с патологией позвоноч­ника настолько прочно укоренилась в сознании врачей, что это привело к недопустимому умалению роли клинического обсле­дования больных или неполноценному его проведению. Да и в самом деле какой смысл тратить время и силы на тщательное кли­ническое обследование, если всё равно известно, что причина ко­ренится в позвоночном столбе. Поэтому невропатологи ограничи­ваются исследованием кожной чувствительности и рефлексов на нижних конечностях, иногда констатируют «радикулярный» синдром, но зачастую не указывают его сегментарный уровень. Да и что подразумевается под радикулярным синдромом нам не удалось найти ни в одной монографии или руководстве по невроло­гии. Лишь И.П.Антонов и ГГ. Шанько (1989), говоря о люмба­го, люмбалгии, люмбоишиалгии, чётко высказались о том, что «...основной причиной болевого синдрома служит механическое давление выпавшей части диска на чувствительный задний коре­шок». Почему выпадающий спереди диск сдавливает не перед­ний, а задний корешок авторы не объясняют.

К. Левит и соавт. (1993), посвятив целую главу корешковому синдрому, так ничего и не объяснили. Они говорят, что «как корешковый синдром можно признавать только заболевания с неврологическими симптомами выпадения и, как правило, с ир-радиирующей болью в ноги вплоть до пальцев». Не в силах объ­яснить что такое корешковый синдром, авторы вынуждены го­ворить о псевдокорешковой боли, которая «встречается значи­тельно чаще, чем истинно корешковая» (стр. 371). Полная не­удобоваримость объяснений не удивительна, поскольку весь раз­говор ведётся на уровне чисто умозрительных представлений и, насколько можно понять, вовсе не о корешках, а о спинномоз­говых нервах.

Ортопеды исследуют позвоночник, определяя болезненные точки по проекции остистых отростков и паравертебрально, а так­же объём движений позвоночного столба, не уточняя, что его ог­раничивает, если ограничение подвижности имеет место. Но чаще всего ни ортопеды, ни неврологи, не говоря уже о других специа­листах, больного вообще не смотрят до получения рентгенограмм.

Мы обратили внимание на то, что при самой разной патоло­гии, обнаруженной при рентгенографии, и самой разнообразной их локализации в историях болезни фигурировала одна и та же локализация болевого синдрома — «поясничная» область, а также на случайные рентгенологические находки явно выраженной патологии при полном отсутствии жалоб и каких-либо других клинических проявлений.

Примером могут служить следующие наблюдения.

Б-й 83 лет. При обследовании по поводу урологической пато­логии выявлен резко выраженный остеохондроз со снижением межпозвонковых дисков, краевыми, специфичными для остео­хондроза, костными разрастаниями, субхондральным остеоскле­розом. Кроме того — выраженный фиксирующий гиперостоз (рис. 1)¹. Никакие боли в пояснице никогда не беспокоили. Мно­го лет был на тяжелых физических работах, включая лесоповал. До сих пор на охоте с собакой проходит 20-30 км. Если бы этот па­циент пожаловался на боли в «пояснице», выявленной патологии оказалось бы более чем достаточно для их объяснения.

Б-я 38 лет. 2 года назад оперирована по поводу рака молоч­ной железы.

Рисунки, не помещенные в тексте, размещены в приложении в конце книги. 9

При плановом контрольном обследовании остеосцинти-графия (радиоизотопное исследование скелета) показала на­

копление радиофармпрепарата в области 3-го поясничного позвонка.

Рентгенография (рис. 2) выявила антеролистез L3 почти на 1/2 переднезаднего размера тела позвонка, спондилолиз (дефект в ду­ге, позволяющий задней части дуги вместе с суставными отростка­ми оставаться на прежнем месте), резкое истончение межпозвон­кового диска за счёт хондроза, субхондральный остеосклероз в те­лах контактных позвонков.

Если бы эта женщина предъявила жалобы на боли в «поясни­це», они, безусловно, были бы объяснены выявленной на рентге­нограммах патологией. Однако она никаких жалоб не предъявля­ет. На животноводческой ферме выполняет тяжёлую физическую работу раздатчицы кормов крупному рогатому скоту.

В то же время при тяжелейшем болевом «поясничном» син­дроме мы нередко не выявляли никакой патологии позвоночни­ка, особенно у молодых (до 45-50 лет) людей.

Примером может служить следующее наблюдение.

Б-й 48 лет. Предъявляет жалобы на невыносимые боли в области «поясницы», отдающие в задне-наружную область правого бедра, ко­лена, голени, невозможность ходить, сидеть. В положении лёжа вы­нужден искать позу, позволяющую хоть немного уменьшить боли. Впервые почувствовал умеренную боль около месяца назад после подъёма тяжести. Боль постепенно нарастала, особенно при ходьбе. Резкое обострение возникло в момент наклона туловища при попыт­ке одеть носок. В течение месяца прошёл все возможные исследова­ния, включая КТ, МРТ. Никакой патологии не обнаружено (рис. 3). Поскольку боли продолжались с прежней интенсивностью и распро­странялись в области иннервации L4, L5 правых спинномозговых нервов, то подозрение пало на суставные отростки этих позвонков. По поводу артроза дугоотростчатых суставов была предложена резек­ция суставных отростков и жёлтых связок соответствующих сегментов на больной стороне, от которой пациент отказался.

В процессе всего обследования этого больного не было обра­щено внимания на точную локализацию резкой болезненности в области задней верхней ости правой подвздошной кости и в области суставного крестцового гребня на уровне S3-S4 и в промежутке ме­жду этими точками. Ниже этой зоны в большой ягодичной мышце пальпировался твёрдый участок спазмированной мышцы.

После прицельного обезболивания, миорелаксации и физио­терапии болевой синдром в течение 2 недель был полностью лик­видирован.

Нам представляется чрезвычайно важным привести ещё один пример.

Б-й 33 лет. В 20-летнем возрасте после физической работы и переохлаждения появились сильные боли в «пояснице». Тща­тельным расспросом удалось установить, что боли локализова­лись не в поясничной, а в крестцовой и ягодичной областях, в связи с чем ревматологом был заподозрен сакроилиит как про­явление болезни Бехтерева, по поводу которой проводилось ле­чение и продолжается наблюдение до настоящего времени. Около трёх лет назад появилась слабость в ногах, нарастала неуверенная походка и ощущение онемения то в одной, то в другой ноге. При последнем плановом ревматологическом ос­мотре, в связи с новыми жалобами, были сделаны рентгено­граммы поясничного отдела позвоночника и обнаружен дефект в заднем отделе тела L2, с чем больной был направлен на кон­сультацию.

Неврологическое исследование выявило слабость мышц ног, асимметричное снижение рефлексов, асимметричное раз­личной степени снижение всех видов чувствительности на нижних конечностях. Рентгенологическое исследование (обыч­ная рентгенография и продольная томография) показали зна­чительное разрушение заднего отдела тела L2, в меньшей сте­пени L1 и L3 по типу «атрофии от давления», при котором контуры поражённых поверхностей остаются чёткими, ровны­ми (рис. 4а, б). В прилежащих к дефекту участках тел позвон­ков — функциональный остеосклероз, поскольку оставшаяся часть тела позвонка продолжает нести всю функциональную нагрузку. КТ уточнила объём разрушений, чётко выявила раз­рушение дуг 2, 3 и 4 поясничных позвонков, а также установи­ла заполнение позвоночного канала опухолевым образованием со сдавлением «конского хвоста» и спинномозговых нервов (рис. 4в). Никаких жалоб на боли пациент не предъявляет, от­мечает лишь небольшую болезненность при надавливании на остистые отростки 1-3 поясничных позвонков.

Из всего сказанного можно заключить, что обнаруженная при последнем обращении больного патология не имеет ника­кого отношения к болям, бывшим 13 лет назад.

В связи с этим возникает кардинальный вопрос к невроло­гам: а может ли вообще сдавление спинномозгового нерва, кореш­ка, конского хвоста, спинного мозга, а тем более медленно нарас­тающее сдавление, дать болевой синдром да ещё такой силы, как это бывает при «прострелах»?

Из физиологии известно, что головной мозг не имеет боле­вых рецепторов, не имеют их и спинной мозг, и корешки, и нервы. В небольшом количестве болевые рецепторы имеются в оболочках спинного мозга и периневрии. Именно этим объяс­няется практически отсутствие или крайне малая выраженность болевого синдрома при сдавлениях спинного мозга, опухолями, воспалительными абсцессами и даже отломками позвонков при тяжёлых механических травмах, что хорошо известно и невроло­гам, и нейрохирургам, и травматологам, и специалистам по ко-стно-суставному туберкулёзу (А.Н. Белова, О.А. Перльмуттер, 1999). Поэтому же ни в одном руководстве по неврологии, вы­шедшем до 1980-х годов, посвящённом спинному мозгу и пери­ферической нервной системе, не фигурирует в качестве ведуще­го — болевой синдром. О боли упоминается лишь в последнюю очередь и как бы между прочим (А. В. Триумфов, 1965).

В практике почти всех лечебных учреждений, когда выявля­ется хоть какая то приобретённая или врождённая патология (остеохондроз, спондилоартроз, спондилоз, фиксирующий гипе-ростоз, клиновидные позвонки, незаращения дуг, переходные позвонки, «гемангиомы» позвонков) или даже варианты нормы (варианты ширины позвоночного канала, симметричная костная или хрящевая сакрализация или люмбализация, незначительная асимметрия половин дуг, и т.п.), всем этим находкам приписы­вается вина в болевом синдроме, если таковой возникает. При этом почему то не смущает ни разнообразие их этиологии, патоге­неза, локализации при одной и той же «поясничной» локализации болевого синдрома.

Во всей просмотренной отечественной и зарубежной литера­туре нам не удалось найти точного обозначения локализации болевого синдрома. Везде фигурирует или «поясничная» область или столь же неопределённая «нижняя часть спины». Остаётся загадкой: что это? Результат кокетливой застенчивости или про­сто этих больных никто клинически не обследовал, а полагались лишь на слова больного? Лишь в монографии Я.Ю.Попе-лянского (1974) прекрасно описаны болезненные точки в облас­ти крыльев подвздошных костей, крестца, больших вертелов бедренных костей и т.д., которые он называет нейроостеофибро-зом. При локализации болей и болезненности в «нижней части спины» Я.Ю.Попелянский называет их «поясничными». Вслед за демонстративным и убедительным показом точно локализо­ванной автором патологии вдруг следует абсолютно бездоказа­тельное и потому непонятное утверждение, что всё это — ре­зультат остеохондроза поясничного отдела позвоночника. А если это так, то незачем тратить столько времени и сил на тщательное клиническое исследование.

Наше исследование показало, что 82% больных, направлен­ных на рентгенографию в поликлиниках и больницах Москвы, вообще не были врачом раздеты и спину у них не обследовали. Часть больных (18%), направленная ортопедами и ревматолога­ми была и осмотрена и обследована. Но при этом врач удовле­творялся приблизительным жестом больного при показе места боли, а объективное исследование проводилось, по-видимому/ под гипнозом учения об остеохондрозе как единственно воз­можной причине этих болей, и потому объективная реальность просто игнорировалась. Всё это заставило нас сопоставить рент­генологические находки с точной клинически определяемой лока­лизацией болевого синдрома. Клиническое обследование прово­дилось по методике, заимствованной нами, в основном, у Я.Ю.Попелянского (1974).

Поскольку болевой синдром у обследованных нами 1490 па­циентов в 95,2% локализовался в «нижней части спины», а в 4,8% — в других областях спины, живота и ног, то мы предпри­няли анатомическое исследование с целью, во-первых, анатоми­чески правильно назвать болевые области, а, во-вторых, попытать­ся найти какое-то анатомическое обоснование такой упорной ло­кализации болевых ощущений в нижней части спины. Полученные нами анатомические данные оказались достаточно любопытны­ми и могут представить интерес для многих медицинских спе­циалистов и помочь пониманию причин так называемых «пояс­ничных» болей.

Однако, прежде чем вести конкретный разговор об анатомии, физиологии и патологии позвоночного столба, необходимо договориться о предмете разговора, о терминологии, которой мы будем пользоваться. Мы полагаем, что разговор целесообразно начать с терминологии, погрешностями в которой грешит не только русская, но, пожалуй, в ещё большей степени, иностран­ная медицинская литература. И оправданий этому не может быть никаких, ибо анатомическая и патоморфологическая номенкла­тура как в научной, так и в практической медицине во всём мире одинаковы. Поэтому мы считаем необходимым дать перечень основополагающих терминов в их правильном современном толковании, поскольку полагаем, что не вправе отсылать читателя к словарям и номенклатурам, которые далеко не всегда могут быть под рукой.

1. ТЕРМИНОЛОГИЯ В АНАТОМИИ, ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

В современной медицинской литературе, к сожалению, час­то встречаются устаревшие или неправильные медицинские термины. Нередко игнорируется лингвистическое значение употребляемых терминов, примером чему может служить сло­восочетание «травматическое повреждение». В любом толковом словаре сказано, что «травма» в переводе с греческого означает «повреждение». Правильные термины часто используются не­брежно, в их бытовом понимании, например «плотность» вме­сто «твёрдость» и т.п.

Не менее редко заимствуют термины из других дисциплин, нимало не заботясь о том, какую смысловую нагрузку они там несут. К примеру, невропатологи, ортопеды, ревматологи, рент­генологи широко используют термины «дистрофия», «дегенера­ция», «дисплазия», «плотность» и др., не учитывая их значения в патологической анатомии и физике, из которых эти термины заимствованы.

Часто в медицинской литературе можно встретиться с обра­зованием новых терминов, состоящих из двух и более простых. При этом не учитывается значение простых терминов в основ­ной специальности, где их уже давно используют. Примером такого терминотворчества могут служить словосочетания «деге­неративно-дистрофический» или «нейроостеофиброз». Значение первого термина указано в приведённом ниже словаре, о втором же термине следует сказать следующее. В патологической анато­мии под фиброзом понимают замещение какой-либо основной тка­ни фиброзной тканью. Поэтому данный термин должен означать замещение нервной и костной ткани фиброзной тканью. Автор же этого термина Я.Ю.Попелянский утверждает, что «клиниче­ская характеристика нейроостеофиброза отражает его зависи­мость от состояния периферической и центральной нервной системы ...». Неправомерность такого термина в таком его по­нимании очевидна. Более или менее грамотный в патоморфоло-гии врач понять его не может.

Почти во всей клинической и даже патоморфологической литературе употребляют анатомические и патоморфологические термины из устаревших номенклатур. Так часто фигурируют «дужки» вместо «дуги», «корень дужки» вместо «ножка дуги», «межпозвоночные» или даже «фасеточные» суставы вместо «ду-гоотростчатые», «дегенерация» вместо «дистрофия» и т.д.

Очень легко проникают в медицинскую литературу звучные термины с совершенно неясным смыслом, как например уже упомянутый «дегенеративно-дистрофический», «межпозвоноч­ный (межпозвонковый)» остеохондроз, «деформирующий остео-артроз». Остеохондроз, не может быть межпозвонковым, посколь­ку при остеохондрозе обязательно поражаются и хрящ (хондро-), и кость (остео-) От изменения термина сразу же меняется смысл: сказав межпозвоночный (межпозвонковый), подразумевают, что изменения при остеохондрозе могут быть только в диске (хонд-роз, выпячивание диска, его разрыв с образованием грыжи), а это уже не остеохондроз, а другая патология, отличная не толь­ко от остеохондроза, но и разнящаяся между собой и требующая разной лечебной тактики.

«Деформирующий остеоартроз» — другой пример «архитек­турных излишеств» в терминотворчестве. Артроз не часто бывает деформирующим. О деформирующем артрозе можно говорить лишь в том случае, когда выявлена на рентгенограммах или при патоморфологическом исследовании деформация суставных концов костей и не всякая деформация, а только специфиче­ская, присущая только артрозу, которая развивается лишь после дистрофического истончения суставного хряща. В ранних стади­ях артроз характеризуется поражением только суставного хряща, поскольку артроз всегда, без всяких исключений, начинается с хряща, а не с кости. Патология костей может лишь предраспо­лагать к перегрузке суставного хряща и более раннему развитию артроза. Поэтому нельзя говорить об остеоартрозе, если ещё нет изменений кости. Следовательно, наиболее правильным являет­ся термин артроз, объединяющий все фазы дистрофического процесса в суставе.

Немалую путаницу в терминологию, а значит и в понимание сущности происходящих процессов вносят врачи-непрофес­сионалы. Непрофессионализм — это, мягко говоря, недостаточ­ная профессиональная грамотность. Так, к примеру, М.Я. Жо-лондз утверждает, что «никакого остеохондроза не существует». Если бы автор был знаком с патологической анатомией дистро­фических изменений позвоночника или с их рентгенологиче­ской картиной, то знал бы, что такое патологическое состояние все же существует. Другое дело, что можно спорить о роли этой патологии в болях в области спины и, тем более, в других частях тела, а также о правомерности использования этого термина в качестве клинического диагноза.

Изложенное выше свидетельствует о терминологическом не­благополучии в медицинской литературе, которое не так без­обидно, как это может показаться на первый взгляд, поскольку нарушает единообразие смыслового содержания каждого терми­на. Мы. полагаем, что изобретение собственных терминов должно быть сведено к минимуму. Когда же речь идёт об анатомических, патоморфологических или физиологических явлениях специа­лист любой медицинской дисциплины обязан пользоваться тер­минологией, узаконенной в этих основополагающих дисципли­нах и которую он обязан знать со студенческой скамьи Нелиш­не также напомнить, что существуют руководства, атласы и справочная литература по этим специальностям.

Мы приводим список терминов, наиболее часто употребляе­мых для характеристики нормального и патологического со­стояния позвоночника. Для удобства термины приведены в ал­фавитном порядке.

Артроз — дистрофическое изменение сустава, начинающееся с дистрофического изменения хряща (хондроз), к которому за­тем присоединяется дистрофическое изменение кости (остео­хондроз). Если отмечается деформация кости, специфическая для артроза, то можно говорить о деформирущем артрозе. Таким образом, термин артроз — общий для всех стадий дистрофиче­ского процесса в суставе.

Анкилоз — внутри- или внесуставное сращение костей, обра­зующих сустав (анкилоз костный, фиброзный).

Анкилозирующий гиперостоз — см. Фиксирующий гиперостоз.

Аплазия — полное отсутствие органа, его части или участка какой-либо ткани как результат нарушения их развития (апла­зия всего позвонка, дуги, отростков).

Апофиз — участок кости, имеющий самостоятельную точку (точки) окостенения и не участвующий в образовании сустава.

Атрофия (гипотрофия) — Уменьшение объёма органа (его части) или какой-либо ткани по отношению к первоначально нормальной величине. Отставание органа в росте — не атрофия, а гипоплазия (см), как это бывает, например, при костно-суставном туберкулёзе у детей.

Вывих — смещение сочленяющихся костей с полным нару­шением контакта их сочленяющихся поверхностей. Галистерез — см. Халистерез.

Гипермобильность (применительно к позвоночнику) — уве­личенная подвижность в позвоночном сегменте, отделе позво­ночника, во всём позвоночнике по сравнению с нормой, сосед­ним сегментом,

Гиперплазия — увеличение размера органа, его части или участка ткани как результат нарушения формирования в про­цессе роста или физиологической перестройки.

Гиперостоз — патологическое увеличение объема кости (в основном её толщины) за счёт разрастания костной ткани.

Гипертрофия — увеличение объёма органа или ткани по от­ношению к первоначально нормальной величине.

Гипомобильность (применительно к п-ку) — уменьшенная под­вижность в позвоночном сегменте, отделе позвоночника или во всём позвоночнике по сравнению с нормой или соседним сегментом.

Гипоплазия — уменьшенный размер органа или его части в результате нарушения формирования в процессе роста.

Гипотрофия — см. Атрофия.

Губчатая кость — кость или участок кости, имеющий губча­тое строение.

Дегенерация — 1) в биологии — упрощение, деградация, вы­рождение; 2) в патологии — см. Дистрофия.

Дегенеративно-дистрофический — неправомочный термин. См. Дистрофия, Дегенерация.

Деструкция — в патоморфологии — разрушение структуры организма, органа, ткани, клетки.

Деформирующий артроз — одна из стадий артроза, характе­ризующаяся специфической деформацией суставных концов костей.

Деформирующий остеоартроз — см. Артроз, Деформирующий артроз.

Диафиз — участок трубчатой кости, имеющий костномозго­вой канал.

Дискоз (син. хондроз межпозвонкового диска) — термин, введённый нейрохирургами; см. Хондроз.

Дисплазия — все без исключения нарушения развития и формирования органов или тканей независимо от причины и времени их возникновения (как в процессе эмбриогенеза, так и в постнатальном периоде).

Дистрофия — патологический процесс, имеющий морфоло­гические проявления, возникающий вследствие нарушения об­мена веществ и характеризующийся накоплением в клетках и тканях количественно и качественно измененных продуктов об­мена. Некоторые из дистрофических изменений могут быть вы­явлены рентгенологически по ряду признаков, свидетельствую­щих о патологических изменениях определённых морфологиче­ских структур (например патологический остеосклероз, остеопо-роз, обызвествления и т.п.). Рентгенологи, заимствовавшие этот термин из патоморфологии, обязаны придерживаться того тол­кования, которое дают ему патоморфологи. В связи с этим тер­мин «дегенеративно-дистрофический» применять не следует, поскольку он рождён в переходный период, когда в морфологии термин «дегенерация» заменяли термином «дистрофия». В на­стоящее время в грамотной патоморфологии применяют только термин «дистрофия».

Дугоотростчатые суставы — суставы между суставными отрост­ками позвонков (по Парижской анатомич. номенклатуре 1955 г.).

Костная балка (син. костная перекладина, трабекула) — ос­новной структурный элемент кости. Из костных балок построе­на кость.

Костная перекладина — см. Костная балка.

Костная пластинка — структурный элемент костной ткани (см.), состоящий из тонкого пучка коллагеновых волокон, со­единённых аморфным веществом с отложенными в них мине­ральными солями. Использование этого термина в качестве си­нонима термина «костная балка» неправомерно.

Костная ткань — материал, из которого построены костные балки. См. Остеоид.

Костная трабекула — см. Костная балка.

Кость — орган, образованный костными балками, построен­ными из костной ткани. Включает в себя костный мозг, эндост, периост, сосуды, нервы, лимфоидную ткань и хрящевые струк­туры. Кроме механической функции (опорная, рессорная, за­щитная), кость выполняет ряд других важных функций — кро­ветворения, минерального обмена, рецепторную, фагоцитарную, иммунную и другие ещё не все нам известные.

Лигаментоз — дистрофическое изменение связки, заклю­чающееся в замещении связки вблизи её прикрепления к кости волокнистым хрящом, который затем обызвествляется, после чего замещается костью. Рентгенологически проявляется обыз­вествлением или окостенением участка связки вблизи кости.

При механических повреждениях или перегрузках может прояв­ляться болезненностью в области расположения связки при движениях или при её натяжении. Иногда болевой синдром мо­жет достигать очень сильных степеней, поскольку связки насы­щены болевыми рецепторами.

Межпозвонковые (межпозвоночные) суставы — см. Дугоот-ростчатые суставы.

Межпозвоночный (межпозвонковый) остеохондроз — неточ­ный термин. При остеохондрозе поражается и кость, и хрящ, т.е. тела позвонков и диск между ними. Правильно: остеохонд­роз позвоночника или позвоночный остеохондроз. См. Остео­хондроз.

Метаболизм (от греч. перемена, превращение) — обмен ве­ществ и энергии в организме на любом из его уровней — орга­низм, орган, ткань, клетка. В отличие от дистрофии обозначает не морфологические, а химические превращения. Поэтому ис­пользовать этот термин в рентгенологии — дисциплине морфо­логической — неправильно.

Метафиз — губчатый участок трубчатой кости, расположен­ный между эпифизом (см.) и диафизом (см.).

Миотендинит — клинически активный период тендиноза, ко­гда при повреждении сухожилия в асептическое воспаление во­влекается не только перитендинеум, но, возможно, и прилежа­щая к сухожилию часть мышцы. Во всяком случае мышца реа­гирует на тендинит резко болезненным спазмом.

Миотендиноз — термин патоморфологически неточный, так как дистрофический процесс в сухожилии развивается у кости, а не у мышцы.

Некробиоз — необратимое нарушение жизнедеятельности ткани, предшествующее её гибели — некрозу.

Некроз — омертвение, необратимое прекращение жизнедея­тельности ткани, органа или его части.

Нестабильное смещение (см. Нестабильность) — выявляемое на рентгенограмме смещение позвонков относительно друг друга, величина которого меняется при движениях позвоночника, что определяют с помощью рентгенофункционального исследования.

Нестабильность (см. Нестабильное смещение) — термин, употребляемый в ортопедии для обозначения определённых на­рушений функции позвоночника и суставов. Поэтому примене­ние его в рентгенологии для обозначения другого понятия не­правомерно.

Остеоартроз — см. Артроз.

Остеоид (син Остеоидная ткань) — органическая основа (матрица) костной ткани, формирующаяся в процессе её обра­зования остеобластами. После минерализации остеоида образу­ется костная ткань.

Остеоидная ткань — см. Остеоид.

Остеолиз — рассасывание кости (как правило, её концевых участков или суставных концов костей), характеризующееся ис­чезновением её участка при отсутствии реактивных изменений в оставшейся части кости и окружающих тканях.

Остеомаляция — размягчение кости вследствие нарушения фиксации минеральных веществ во вновь образованных остео-идных балках. В результате кость сравнительно легко деформи­руется под действием механических нагрузок. Наблюдается О. при многих патологических процессах, например, при рахите, старческой остеопении позвоночника и др.

Остеопения (от греч. penia — бедность, недостаток) — умень­шение количества костной ткани за счёт как остеопороза (см.), так и остеомаляции (см.). Термин, объединяющий оба этих поня­тия, как, к примеру, термины «воспаление» или «опухоль».

Остеопороз — уменьшение количества костных балок (не их числа, а суммарного объёма) в единице объёма кости.

Остеопоротическая перестройка (син. Остеопороз — см.)

Остеосклероз — увеличение количества костных балок в еди­нице объёма кости.

Остеосклеретическая перестройка (син. Остеосклероз — см.).

Остеофит (син. экзофит костный) — патологический кост­ный нарост на поверхности кости.

Остеохондроз — дистрофическое изменение кости и хряща в любом месте организма, где имеется костная и хрящевая ткани.

Остеохондроз позвоночника — дистрофическое изменение как межпозвонкового диска, наступившее в фазе хондроза, так и прилежащих к нему тел позвонков.

Рентгенологически это проявляется: 1) уменьшением высоты диска, 2) специфическими краевыми костными разрастаниями и 3) субхондральным остеосклерозом.

Специфика костных разрастаний заключается в том, что они продолжают площадки тел позвонков вдоль выпяченных межпо­звонковых дисков. Субхондральный остесклероз обычно при­соединяется при значительном истончении диска и увеличении, тем самым, нагрузки на тела позвонков.

Перестройка кости — любое биологически активное измене­ние структуры, формы, размеров кости под влиянием внешних (по отношению к организму) или внутренних факторов. Кость может измениться только путём перестройки, если не считать изменений под влиянием внешних травмирующих воздействий: перелома, непосредственной термической или химической травмы. Использование термина «перестройка» в качестве само­стоятельного диагноза, без уточнения её природы — неграмотно.

Перестройка кости физиологическая : 1) обменная — измене­ние (замена) кости в процессе нормального обмена веществ; 2) возрастная — возрастные нарушения уравновешенности созида­ния и разрушения костной ткани; 3) функциональная физиолгиче-ская- приспособительные изменения в рамках физиологической анатомо-функциональной адаптации.

Перестройка кости патологическая — любое биологически ак­тивное изменение структуры, формы, размеров кости, в процес­се которого нормальная кость превращается в патологически изменённую.

Периостальные наслоения — реактивное костеобразование за счёт продукции кости раздражённой или повреждённой надко­стницей (перелом, воспаление, опухоль, функциональная пере­стройка и т.п.). Надкостница не вовлекается непосредственно ни в воспалительный, ни в опухолевый процесс, а участвует в нём тем, что в той или иной мере реагирует на воспаление, опу­холь, механическое повреждение. При этом механизм костеоб-разования во всех случаях одинаков — клеточный: остеобласты образуют остеоидную ткань, которая затем превращается в ко­стную.

Использование терминов «периостит» или «периостоз» нера­ционально, поскольку в таком случае назвать причину активно­сти надкостницы можно только после установления диагноза заболевания.

Периостит см. Периостальные наслоения.

Периостоз см. Периостальные наслоения.

Плотность — физическое понятие, характеризующее массу вещества в единице объёма. Плотность пропорциональна удель­ному весу вещества. Для определения плотности в физике ши­роко используют рентгенологический метод. В медицинской ли­тературе термин «плотность» нередко ошибочно используют в значении «твёрдости».

Подвывих — неполный вывих с сохранением частичного со­прикосновения суставных концов костей.

Позвоночный сегмент — два соседних позвонка с располо­женными между ними диском, суставами, связками, состав­ляющими единую морфо-функциональную единицу. Этот тер­мин используют невропатологи, ортопеды, травматологи, рент­генологи.

Спондилит — воспаление в любом из элементов позвоночно­го сегмента.

Спондилит анкилозирующий — болезнь Бехтерева (по Между­народной номенклатуре болезней). При ней поражаются не только и не столько дугоотростчатые суставы, сколько другие анатомические элементы позвоночника, в первую очередь — крестцовоподвздошные суставы.

Спондилоартрит — воспаление дугоотростчатых суставов. Иногда в эту группу включают воспаление рёберно-позвоночных суставов и неоартрозов позвоночника (межости­стых, унковертебральных).

Спондилоартрит анкилозирующий — см. Спондилит анкило-зирующий.

Спондилоартроз — артроз дугоотростчатых суставов позво­ночного столба.

Спондилоз — (по G. Schmorl и Н.С. Косинской) — ограни­ченное чаще одним, реже двумя сегментами костеобразование под передней продольной связкой поясничного или шейного отдела позвоночника, специфика которого заключается в обра­зовании остеофита, огибающего, как правило не изменённый, межпозвонковый диск. Окостенение начинается у места отрыва передней продольной связки от тела позвонка. Образовавшийся остеофит не изменяется в течение многих лет. Отрыв связки происходит выпячивающимся межпозвонковым диском в мо­мент физического перенапряжения у людей молодого возраста, когда диски ещё достаточно эластичны. В таком понимании термин закрепился в патоморфологии и рентгенологии. В лите­ратуре его нередко неправильно используют вместо термина «остеохондроз» или в качестве термина, объединяющего все дистрофические изменения позвоночника. В этом значении он приведён и в «Энциклопедическом словаре медицинских терми­нов», что для профессиональной литературы нельзя признать правильным (см. Остеохондроз, Фиксирующий гиперостоз).

Стабильное смещение — выявленное на рентгенограмме сме­щение позвонков относительно друг друга, величина которого не меняется при движениях позвоночника, что определяют при рентгенофункциональном исследовании.

Тендинит — асептическое воспаление в перитендинеуме, возникающее, как правило, после травмы сухожилия. В зрелом и пожилом возрасте местом повреждения часто является участок дистрофически изменённого сухожилия (тендиноз — см.)

Тендиноз — дистрофическое изменение сухожилия мышцы, сущность которого заключается в замещении ткани сухожилия у места прикрепления к кости волокнистым хрящом, который вскоре обызвествляется, а затем замещается костью. Рентгено­логически проявляется обызвествлением или окостенением уча­стка сухожилия у поверхности кости, которая становится неров­ной, с костными выростами или напластованиями. При повреж­дении дистрофически изменнного сухожилия развивается асеп­тическое воспаление, которое сопровождается локальными бо­лями, иногда очень сильными, и болезненностью при движени­ях с напряжением соответствующих мышц. В таких случаях уже можно говорить о тендините. При коротком сухожилии в асеп­тическое воспаление может вовлекаться прилежащий участок мышцы. В таких случаях правомерным становится термин мио-тендинит.

Твёрдость — степень сопротивления вещества какому-либо механическому воздействию. Грубо может определяться на-ощупь (твёрдость дерева достаточно велика, свинца и ртути мала).

Точка окостенения — очаг образования костной ткани в хря­щевой или мезенхимальной основе формирующейся кости.

Травма — в буквальном переводе с греческого означает повреждение, то есть следствие какого-либо внешнего воз­действия на организм — механического, химического, электри­ческого, радиационного, психического и т.д. Травма всегда конкретна: ушиб, перелом, ожог, обморожение, нервный стресс и т.п. Поэтому травмой не являются падение, авария и т.п.

Травматическое повреждение — тавтология. См. Травма.

Фиксирующий гиперостоз (син. анкилозирующий гиперо­стоз, болезнь или синдром Форестье, фиксирующий лигамен-тоз — см.) — распространённое, на уровне многих сегментов костеобразование под передней продольной связкой позвоноч­ника у пожилых людей. Начинается на уровне межпозвонко­вых дисков, а затем и на уровне тел позвонков. Кость проду­цируется камбиальным слоем передней продолной связки, об­ладающей свойствами надкостницы. В первую очередь поража­ется грудной отдел справа, затем поясничный — слева, иногда и шейный — спереди. Толщина костных напластований может достигать 1 см и более. В начальной стадии необходимо диф­ференцировать от спондилоза и анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева).

Фиксирующий лигаментоз — термин неточный, поскольку сама передняя продольная связка позвоночника ни обызвествлению, ни окостенению не подвергается. Внутренний камбиальный слой связки, обладающий свойствами надкостницы, по невыяснен­ным причинам начинает продуцировать новую кость (см. Фик­сирующий гиперостоз, Лигаментоз).

Физиологическая перестройка кости — см. Перестройка кости физиологическая.

Функциональная перестройка кости — см. Перестройка кости функциональная.

Халистерез — прижизненная деминерализация костной тка­ни, в результате чего на месте костной ткани остаётся её орга­ническая (остеоидная) матрица. Возможность халистерез мор­фологами оспаривается.

Хондроз — дистрофическое изменение хряща, чаще всего межпозвонкового или суставного, его истончение, потеря тур-гора, замена гиалинового хряща волокнистым, фиброзной тка­нью, обызвествление и окостенение слоя, прилежащего к кос­ти. Хондроз всегда предшествует остеохондрозу. Хондроз мо­жет развиться везде, где есть хрящ, например, в хрящевых уча­стках рёбер.

Экзостоз (син. Остеофит, Экзофит костный) — патологиче­ский костный нарост, исходящий из поверхностных частей кости.

Экзофит см. Экзостоз, Остеофит.

Эпифиз — участок кости, имеющий самостоятельную точку (точки) окостенения и участвующий в образовании сустава. Ядро окостенения см. Точка окостенения.

2. ИСТОРИЯ ПОИСКА ПРИЧИН БОЛЕЙ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

«Поясничные» боли или боли «в нижней части спины» дол­гое время (с конца 19 века до 60-70-х годов 20 века) фигуриро­вали под названием «ишиас». История же вопроса уходит гораз­до глубже, когда в 15 веке упоминается об этой болезни в руко­писи Р. Кука¹. Итальянский врач Котуньо¹ описал ее в книге «О нервном ишиасе» в 1764 году. В дальнейшем почти безраздельно господствовало представление об этом заболевании как резуль­тате инфекционного поражения седалищного нерва (Antie, 1885; Lortat-Jacob et Sobareanu,1908; H. Oppenheim,1908; J.Dejerine, A. Tomas, 1909; Kliem,1909; A. Schmidt, 1910).

Если боли возникали у больного туберкулезом, сифилисом, ревматизмом, гриппом и любым другим инфекционным заболе­ванием, то этой инфекции и приписывалась вина в болевом синдроме.

Однако, поскольку в седалищном нерве идут и двигательные и чувствительные волокна, а при «ишиасе» страдает преимуще­ственно чувствительность, то возникла мысль, что поражается более проксимальный отдел проводниковой системы, а именно — чувствительные корешки (Л.О. Даршкевич, 1907). С этого времени, наряду с «ишиасом» начинает применяться термин «радикулит». LA. Sicard, (1918) связал заболевание с поражением не интра-, а экстрадурального участка корешка. Этот участок называли канатиком, в связи с чем появился новый термин — «фуникулит», который начал широко применяться в нашей ли­тературе (А.Н. Абрамова и Ш.А. Росин, 1936; М.Б. Кроль, 1936; Я.М. Балабан, 1939).

Однако в экстрадуральном участке идут уже в одной оболоч­ке и чувствительные и двигательные корешки. Поэтому вновь была нарушена логика поражения преимущественно, а часто и исключительно чувствительной сферы.

1 По Я Ю Попелянскому, 1974

В то же время признавалось, что процесс может локализо­ваться на различных уровнях, в связи с чем Д.А. Шамбуров (1928,1950), В.К. Дорошко (1930), Roger (1930) различали верх­ний, средний и нижний ишиас как воспалительное поражение

корешка, сплетения или седалищного нерва. Наиболее частой формой считался «верхний ишиас». После работ М.С. Маргули-са (1932-1950) в отечественной неврологии привился термин «пояснично-крестцовый радикулит». Представление об инфек­ционной природе поясничньгх болей прочно господствовало у неврологов вплоть до 50-х годов XX века. Однако проведенные патоморфологические исследования не дали достаточно убеди­тельных данных в пользу воспалительного поражения корешков, спинномозговыгх и седалищный нервов. (И.С. Новицкий и И.М. Перельман, 1934; В.А. Елисеев, 1958; F. Raymond, 1898; J. Tinel et P. Gastinel, 1912; О. Lindhal, В. Rexed, 1951; G. Boszik, 1956). Это подтверждало мнение Я.Ю.Попелянского (1974), что «топи­ческие классификации ишиаса основывались главным образом на логических (спекулятивных) построениях. Клинические дифференцировки их были надуманными».

Уже в 20-х — 30-х годах появились первые работы ортопедов и нейрохирургов, в которых основная роль в причине пояснич­ных болей отводилась позвоночнику, в частности патологии его суставов и аномалиям развития (Putti,V., 1927). Затем первое место среди причин поясничных болей стали отводить грыжам межпозвонковых дисков (А.К. Шенк, 1935; И.С. Бабчин, 1935; J.E. Goldwait, 1911; W. Mixter, J. Barr, 1934, 1936; W.E. Dandy, 1941).

Вслед за ортопедами и нейрохирургами к признанию веду­щей роли патологии межпозвонковых дисков приходят и невро­патологи (Н. Roger, 1930; V.T. Inman, J.B.Saunders, 1947; F. Reischauer, 1949).

Таким образом, первая половина 20 века прошла в споре об инфекционной или механической природе болей в нижней части спины. По существу же во всех дискуссиях признается поражение корешков и нервов. Только одни авторы считали, что корешки и нервы поражаются различными воспалитель­ными процессами, а другие — что корешки страдают в ре­зультате механического повреждения выпадающими грыжами дисков.

Однако многие клиницисты отвергали дискогенную концеп­цию пояснично-крестцового радикулита (С.А. Рейнберг и С.Л. Цаткин, 1932; Н. Pette, 1953). А были и те, кто не призна­вал ни инфекционную, ни дискогенную. Так J.F. Brailsford (1955), проанализировав 10.000 рентгеновских исследований при поясничных болях, нашел остеохондроз только в 10%, в осталь­ных случаях с обычной частотой встречались туберкулез, остео­миелит, аномалии развития, сколиозы и полная норма. По крайней мере, пишет автор, с точки зрения рентгенологической не может быть и речи о первенствующей роли дисков в этиоло­гии пояснично-крестцовых болей. Автор считал, что в проблему ишиаса рентгенология пока внесла больше путаницы, чем пользы. Диагноз «дискоза» стал национальным бедствием и, пожалуй, было бы лучше, если бы врачи вовсе ничего не знали о дисках.

G.S. Hackett (1956), много лет изучавший поясничную боль, утверждал: «боль в пояснице — это боль связочная».

R. Wartenberg (1958) также не соглашался с дискогенной природой пояснично-крестцовых болей и обосновывал свои взгляды рядом аргументов. Однако все они, с точки зрения Я.Ю. Попелянского «недостаточно убедительны и умозритель­ны, за ними нет достаточной фактологической базы».

Весьма категоричен был G. Keller (1962), который полностью отрицал роль дислокации и компрессии корешка в патогенезе пояснично-крестцовых болей.

Следовательно, J.F. Brailsford (1955), G.S. Hackett (1956), R.Wartenberg (1958), G. Keller (1962) фиксировали внимание на патологии мышц, фиброзных тканей (сухожилий, связок, фас­ций) конечностей и туловища и рецепторов в них. Эта позиция, особенно G.Keller, подверглась беспощадной критике Я.Ю. По-пелянского (1974), которую он назвал «велеречивыми» нападка­ми на дискогенную теорию ишиаса.

Первые сообщения о болевых мышечных синдромах появились в 1843 г. (Froriep)¹. С тех пор они описывались неоднократно, однако четкой клинической определенности не приобрели до сих пор и фигурировали под самыми разными названиями: ревма­тизм мягких тканей, мышечный ревматизм, ревматическая миал-гия, миозит, фасцит, миофасцит, фиброзит, фибропатический синдром, миопатоз, фибромиофасцит, тендиноз, миотендиноз, тендинит, миотендинит (В.К. Хорошко, 1927; B.C. Марсова, 1935; П.Л.Жарков и А.А. Бабенцова, 1967; Лауцевичус, 1967; Г.Н. Мазу-нина и сооавт., 1967; В.К. Добровольский и Д.Ф. Шпаковский, 1970; ПЛ. Жарков, В.А. Талантов, Б.Д. Юдин, 1983; W.R. Gowers, 1904; C.Sandstrom, 1938, 1951; J.Travell, 1955; J.Neufeld, 1955).

Нам в наибольшей мере импонирует термин миофасциаль-ный болевой синдром (Д. Тревелл, Д. Симоне, 1989), фигури­рующий во французской, а также английской и американской литературе. В тех случаях, когда возможно точно локализовать патологию по рентгенограммам или клинически, можно ис-

¹ Цит. по H.Kraus, 1970

пользовать более точное название: тендиноз (без клинических проявлений) или тендинит (при болевом синдроме) например в области большого вертела бедренной или бугорков плечевой кости.

Боль обычно возникает при сильном напряжении одной или нескольких мышц — синергистов в местах их прикрепления к костям или реже в местах перехода мышцы в сухожилие.

Несмотря на отдельные критические работы, дискогенная концепция «поясничного» болевого синдрома постепенно завое­вывала всё больше сторонников и к 80-м годам XX века стала господствовать практически безраздельно. Если в зарубежной литературе фигурируют дискогенные поражения корешков, то в отечественной, как литературе, так и практике, благодаря авто­ритетным работам Я.Ю. Попелянского (1961, 1962, 1966, 1969, 1974, 1983) и его школы, безраздельно утвердился взгляд на по­ясничные боли как результат остеохондроза позвоночника, в кото­рый включают и грыжи дисков (Е.С.Заславский, 1966, 1978; И.Р. Шмидт, 1966, 1978, 1980; И.П.Антонов, Б.В. Дривотинов, 1968; В.П. Веселовский, 1978; Г.Я.Лукачер, 1985; Т.З.Ахмадов, 1987; X. ААСкоромец, ТАСкоромед, 1996; В.И.Самойлов, 1997; П.Дуус, 1997; Х.А. Мусалатов и А.Г. Аганесов,1998; Н.М. Жулев с соавт., 1999 и др.). Термин же «остеохондроз», к сожалению, настолько прочно вошел в медицинский обиход, что стал синонимом самого болевого синдрома.

3. ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

 

Отношение к клиническому обследованию больных с пояс­ничными болями, пожалуй, наиболее точно отразил Я.Ю. Попе-лянский: «В отношении ишиаса клиника казалась в такой мере примитивной, что даже у корифеев неврологии она не удостаива­лась достаточно пристального анализа». Примерно такое же от­ношение к клиническому исследованию и у специалистов дру­гих медицинских профилей: ортопедов, ревматологов, нейрохи­рургов.

Разные авторы предложили множество способов оценки формы и подвижности позвоночного столба при болях в спине (Ф.Ф. Оженко, 1966; Т.И. Бобровникова, 1966; В.А.Лисунов, 1971; А.И Усманов, 1971; И.С. Седин, 1954; И.З. Марченко, 1972; И.И. Худолей, 1966; Pezholz und Wolter,1964). Однако ни у кого ни слова не говорится о пальпаторном исследовании. Даже в таком обстоятельном труде по клиническому обследованию опорно-двигательной системы, как «Клиническая диагностика болезней суставов» (М. Доэрти и Д. Доэрти, 1993) подробно описываются способы определения подвижности позвоночника и всех суставов, но вовсе отсутствует пальпаторное его исследо­вание.

1 Правомочность именно этого термина весьма спорна (Вест рентг и ра­диол, 1997, 6, с 58-63)

Я.Ю. Попелянский подробно изучил не только влияние бо­левых ощущений на двигательную функцию позвоночника и суставов, но и выявил конкретные болевые точки, правильно обозначив этот процесс как дистрофический и назвав его ней-роостеофиброзом¹. Все болевые ощущения автор разделил по стадиям (Я.Ю. Попелянский, Е.С. Заславский и В.П. Веселов-ский, 1974). Тщательно проведенное пальпаторное исследование позволило выявить наиболее типичные места этих болевых то­чек, всего — 19 локализаций. Дистрофическую природу измене­ний в местах прикрепления сухожилий мышц к костям под­тверждают многочисленные исследования мышц (Е.В. Усольце-ва, Ф.М. Халецкая, 1933; B.C. Марсова, 1935; И.Л. Крупко,

... Фальк и Б.П. Модяев, 1903, В.И. Рокитянский, 1964; И.П. Кипервас и РЛ. Зайцева, 1967). Автор говорит также, что многие из этих болевых точек длительное время ошибочно расценивались как точки «по ходу корешков» или «по ходу седалищного нерва».

Детально описав методику выявления болевых точек в мес­тах прикрепления сухожилий мышц, дав методику определения степени выраженности болевых ощущений, автор вдруг после всего этого абсолютно бездоказательно утверждает, что все эти болевые симптомы — некорешковые проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Я.Ю.Попелянский (1974) подробнейшим образом описывает симптомы напряжения и расслабления мышц спины, ягодичной области и ноги, а также разбирает симптом Ласега (1864) и счи­тает, что этот симптом не является показателем натяжения седа­лищного нерва, поскольку корешки и нервы имеют запас длины (Ф.Ф. Оженко, 1973, М.Н. Холоденко и Л.Я. Воронова, 1949). При этой пробе натягиваются также и все другие анатомические образования задней поверхности бедра и ягодичной области, которые и могут давать болевые ощущения (М.Ф. Иваницкий, 1940). Я.Ю. Попелянский считает, что этот симптом связан, главным образом, с натяжением мышц и фиброзных тканей. «Также и при кашле и чихании боль возникает не за счет лик-ворного толчка, а за счет происходящего при этом рефлекторно­го напряжения мышц туловища».

Если при остром болевом синдроме в нижней части спины пациенты попадают к ортопеду, неврологу или хирургу, то при хронической и не очень резко выраженной боли таких больных нередко направляют к ревматологу. Поскольку ревматологи дос­таточно тщательно обследуют больных, используя метод пальпа­ции, а внимание их направлено на возможную патологию крё-стцовоподвздошных суставов, то, обнаружив болезненность в этой области, подозревают сакроилиит. Хотя рентгенологиче­ское исследование, как правило, не подтверждает подозрения, часть больных всё же получает лечение по поводу «рентгеноне-гативной стадии» болезни Бехтерева.

Большой интерес представляют тщательно разработанные методики обследования позвоночника, а также связок и мышц в мануальной медицине. Однако все они направлены на определе­ние амплитуды движений в позвоночнике и суставах и активно­сти сокращений мышц. Для этих же целей используется и паль­звоночника и таза мануальные терапевты пальпацией не поль­зуются. По крайней мере они об этом не говорят (К.Левит и соавт.,1993; А.Б.Ситель,1993, 1998). Чрезвычайный интерес представляют сведения К.Левит об электромиографических ис­следованиях ягодичных мышц, которые показали, что «сокраще­ние большой ягодичной мышцы явно запаздывает и сразу, как бы пропуская его, следует усиленное сокращение мышцы, разгибаю­щей спину»¹. То есть, иными словами, имеет место асинхрон-ность сокращений этих мышц и, соответственно, асинхронность воздействия на место их совместного прикрепления. К сожале­нию, автор не указывает на здоровых или больных людях прове­дены эти исследования.

Мануальные терапевты, как и другие специалисты, полно­стью придерживаются концепции о вертеброгенной природе бо­лей в нижней части спины. Поэтому на исследование двига­тельной функции позвоночника, а не других областей, и направ­лено всё их внимание.

Таким образом, наиболее полное и детализированное описание методики клинического обследования представле­но Я.Ю. Попелянским. Однако, последовавшее за этим обследованием утверждение, что виной всех этих болевых симптомов является остеохондроз позвоночника, сделало аб­солютно бессмысленным затрату сил и времени на такое об­следование.

В самом деле, зачем тратить столько драгоценного врачебно­го времени, если заранее известна причина того, что будет вы­явлено. Это и привело к тому, что прекрасная методика не на­шла никакого применения в клинической практике и даже в научных монографиях клиническому исследованию не уделяется никакого внимания, по крайне мере, пальпаторному исследова­нию, имеющему основное значение для выявления болевых то­чек, описанных Я.Ю. Попелянским.

Ни в одном современном руководстве по неврологии, орто­педии, нейрохирургии, начиная с 80-годов, пальпаторное иссле­дование вообще не фигурирует, поскольку авторы считают это излишним, особенно при наличии КТ и МРТ. Обнаружение грыжи диска считается абсолютно достоверной причиной имеющегося болевого синдрома. Однако и в определении грыжи диска далеко не всё благополучно: чаще всего выпячивание дис-

 

К. Левит и соавт ,1993, стр 269

ка вследствие снижения его тургора описывают как грыжу. В случае отсутствия «грыжи» причину ищут в различных аномали­ях развития позвоночного столба. Если же не находят никакой патологии или вариантов развития, то вину умозрительно при­писывают артрозу дугоотростчатых суставов, гипертрофии жел­тых связок, синовиальным кистам в дугоотростчатых суставах (С. Parlier-Cuak et al., 1999), врождённому стенозу позвоночного канала и т.п.

Поэтому не удивительно, что основным методом обследова­ния больных при «поясничных» болях стала рентгенография, а с приходом КТ и МРТ, дающих возможность видеть непосредст­венно изменённый диск, роль основных перешла к этим мето­дам. Чаще всего общение врача с больным ограничивается вы­слушиванием жалоб на боли в пояснице, спине, шее и назначе­нии рентгенографии, КТ, МРТ.

Проводившееся нами клиническое обследование больных преследовало выяснение следующих вопросов:

1.   Точная локализация болевых ощущений самим больным.

2.   Точная анатомическая локализация болезненности, выяв­ляемой при пальпации.

3.   Иррадиация боли.

4.   Наличие двигательных расстройств.

5.   Связь иррадиирующей боли с пальпацией самой верхней болевой точки.

6.     Связь локального болевого синдрома с двигательной
функцией позвоночника.

 

 

3.1. Методика клинического обследования больных

Клиническому исследованию при болях в спине уделяется, мягко говоря, недостаточно внимания. Иллюстрацией сказан­ному могут служить и последние по этой тематике монографии (Н.М. Жулев и соавт.,1999; Х.А. Мусалатов и А.Г. Агане-сов,1998; В.И.Самойлов, 1997; ААСкоромец, ТАСкоромец, 1996; П.Дуус, 1997), где в клинической картине «остеохондроза» позвоночника анализируются лишь субъективные ощущения больного. И хоть неврологи и ортопеды настаивают на возмож­ности клинической диагностики остеохондроза позвоночника, однако начинают обследование больного, как правило, с рент­генографии, и даже нередко не принимают больных без рентге­нограмм позвоночника.

Клиническое обследование больного мы проводили по об­щепринятой врачебной схеме. Методические детали, как уже говорилось выше, мы заимствовали у Я.Ю. Попелянского (1974), а также у М. и Д. Доэрти (1993).

Боли в области шеи, спины, верхних и нижних конечностей, на которые жалуются пациенты, обычно сразу относят на счёт позвоночника, руководствуясь утвердившейся концепцией. Как показали наши исследования, такая тактика недооценки клини­ческого исследования больного неизбежно приводит к диагно­стическим ошибкам. Поэтому мы сочли необходимым подробно изложить методику клинического обследования больных, по­скольку, как мы убедились, именно получаемые при этом дан­ные заставляют усомниться в правомочности вертеброгенной концепции болей в области спины.

1. Жалобы больного

Все без исключения больные предъявляли жалобы на боли в "пояснице". Мы уточняли:

1)    локализацию боли, которую должен точно указать сам больной;

2)    в каком положении тела больше всего беспокоят боли (лёжа, сидя, стоя),

3)    какое положение вынужден принять больной, чтобы уменьшить интенсивность боли?

4)    связаны ли боли с движениями? Какими?

5)    Куда иррадиирует боль?

2. Анамнез болезни

ставил целью выяснить следующее:

1)    продолжительность болевого синдрома;

2)    возникла боль впервые или бывала и раньше?

3)    возникла боль внезапно или нарастала постепенно?

4)     какие физические нагрузки или неловкие движения
предшествовали болевому синдрому?

5)    не было ли переохлаждения перед возникновением боли?

6)    когда боли сильнее — утром, днём, вечером?

7)    просыпается ли ночью от болей и встаёт ли с постели с болями или к утру они уменьшаются?

8)    в какой постели легче спать — в жёсткой или мягкой?

9)    заболевания, непосредственно предшествовавшие болево­му синдрому.

3. Осмотр больного

Раздев больного, обязательно просили его самого вновь точ­но (пальцем) указать локализацию боли. Для этого оказалось

2-258

33

необходимым проявить достаточную настойчивость. Пациенты вначале обычно указывают всю приблизительную область болей, махнув ладонью, и лишь при настойчивом требовании уточнить место боли, в конце концов останавливаются на самом больном месте. Обычно это оказывается точка в области верхне­внутреннего квадранта ягодичной области, иногда в проекции крестцовоподвздошного сустава или нижней части крестца. Го- I раздо реже (при хронических умеренных, не остро возникших болях) такая точка или точки локализовалась в срединной об­ласти спины на линии остистых отростков.

Иногда в остром периоде боль настолько сильна, что боль­ного можно обследовать только в постели, поскольку он не мо­жет ни встать, ни сесть, да и лёжа ищет наименее болезненную позу на боку с согнутыми в разной степени ногами или полубо­ком на спине или животе. Но и в этих случаях нужно добиться точного указания болевой точки.

При более умеренной выраженности болевого синдрома возможно обследование в положении стоя или сидя При этом может обнаружиться патологическая поза с анталгическим (про­тивоболевым) сколиозом, а также изменением физиологических грудного кифоза и поясничного лордоза. Необходимо выяснить | возникли эти изменения осанки с момента болевого приступа или они существовали и раньше.

Пальпаторное исследование — следующий этап обследования больного. Положив ладони обеих рук на крылья подвздошных костей с обеих сторон (рис. 5) и расположив большие пальцы на уровне ладоней, определяют границу между 4 и 5 поясничными позвонками. Опустив большие пальцы под углом 45 градусов, одним из них на больной стороне почти точно попадают в боле­вую точку, указанную ранее пациентом (рис. 6). Надавливание на неё вызывает в разной степени выраженную болезненность. Эта точка соответствует задней верхней ости подвздошной кости (spina iliaca posterior superior), к которой крепится задняя длин­ная крестцовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum post. longum). Нередко оказывается болезненной и вторая точка в области сус­тавного гребня крестца на уровне S3-S4, то есть место прикреп­ления той же связки к крестцу. При сильных болях у худощавых мужчин ниже крестцовоподвздошной связки можно заметить припухлость, которая при пальпации оказывается твердоэла-стичной и резко болезненной. Обусловлена она спазмирован-ным участком большой ягодичной мышцы, а возможно также и отёком окружающих тканей.

Далее, фиксировав таз руками, а если возможно, усадив пациента верхом на стул, следует предложить ему наклонить­ся вперёд, назад, в стороны, насколько это возможно, проде­лать ротационные движения туловищем, наблюдая за характе­ром движений позвоночного столба и осведомляясь о степени болезненности движений и о том где именно ощущается бо­лезненность. В норме все эти движения должны быть плав­ными и симметричными по амплитуде. Как правило (в наших исследованиях в 92%) именно такими они и были, а в разной степени выраженная болезненность ощущалась в тех же зо­нах: ягодичной, паховой, подвздошно-поясничной, что легко объяснимо натяжением мышц при определённых движениях туловища, о чём ещё в 1974 г. писал Я.Ю.Попелянский. Про­ба с осевой нагрузкой на позвоночник (давление на голову, плечи) при рассматриваемой патологии всегда безболезненна. Приподнимание на носках и резкое опускание на пятки не вызывает болезненности в области позвоночника, но может усилить боль в основной болевой зоне, как правило, вне про­екции позвоночного столба, за исключением тех случаев, когда болевой синдром локализуется в области остистых от­ростков.

Для исключения патологии крестцовоподвздошных суставов, мысль о которой часто возникает у ревматологов, мы пользова­лись общеизвестными приёмами. В положении больного лёжа на спине на твёрдой кушетке надавливали на крылья обеих под­вздошных костей. При воспалительном поражении крестцово-подвздошных суставов (бехтеревский, туберкулёзный, бруцел­лёзный артрит) эта проба может вызвать болезненность в облас­ти крестцовоподвздошных суставов. Этот же приём должен оп­ределять патологию передних крестцовоподвздошных связок. Болевую реакцию при воспалении крестцовоподвздошных сус­тавов и повреждении задних крестцовоподвздошных связок должно вызывать надавливание на боковую поверхность крыла подвздошной кости в положении больного на боку на твёрдой кушетке. Однако ни у одного из наших пациентов этот симптом не оказался положительным, несмотря на резко болезненную пальпацию в проекции задней длинной крестцовоподвздошной связки. По-видимому более мощные задняя короткая крестцо-воподвздошная и межкостная связки предотвращали натяжение длинной связки.

Поскольку у больных с «поясничными» болями нередко на­блюдаются чувствительные и двигательные неврологические расстройства, то в клиническое обследование таких больных обязательно должно входить неврологическое исследование. Оно должно включать в себя не только выявление сухожильных реф­лексов, но и определение силы мышц сгибателей и разгибателей голени, стопы и пальцев, что позволяет определить даже незна­чительные двигательные расстройства. Исследование различных видов чувствительности позволяет выявить болевые, тактиль­ные, температурные расстройства.

Проба Лассега (пассивное сгибание выпрямленной в ко­ленном суставе ноги — первая фаза) обычно считается спосо­бом натяжения седалищного нерва. Однако, при этой пробе, как считает Я.Ю.Попелянский, и мы полностью разделяем его точку зрения, натягивается не только нервы, но и все мыш­цы, сухожилия, фасции, связки задних отделов бедра, голени, таза. И даже нерв, возможно, в меньшей степени, чем мыш­цы, поскольку природа предусмотрела запас длины как всего нерва, так и проводниковых волокон, создав их извилистыми. Иначе было бы невозможно предельное сгибание в тазобед­ренных суставах. Кроме того, при нетренированных или не­достаточно растянутых ягодичных и задних бедренных мыш­цах сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной ноги может и в норме дать болезненность в подколенной ямке. Поэтому, проводя пробу Лассега необходимо постоянно осве­домляться о месте болезненных ощущений. В случае любого повреждения каждой из анатомических структур таза, бедра, голени — симптом Лассега обязательно будет положительным. Не несёт специфической для поражения нерва информации и вторая фаза пробы Лассега (дальнейшее пассивное сгибание в тазобедренном суставе ноги, согнутой в коленном суставе). Считается, что при поражении седалищного нерва движение станет безболезненным. Однако, при сгибании голени рас­слабляется не только седалищный нерв, но и мышцы, сухо­жилия, фасции задней области бедра. Можно было бы ожи­дать, что патология ягодичных мышц, сухожилий, связок ог­раничит или вовсе не позволит продолжить сгибание в тазо­бедренном суставе, поскольку эти мышцы и связки будут на­тягиваться и при согнутом положении голени. Однако, эта проба оказалась мало информативной и для ягодичных мышц и не шла ни в какое сравнение с пальпаторными данными, за исключением острого болевого синдрома типа «прострела», когда любое движение вызывало острейшую боль.

Активное сгибание поочерёдно одной и другой ноги в тазо­бедренном суставе самим больным в положении лёжа на спине обычно вызывает боль в зоне основной патологии (ягодичной, крестцовой) вследствие неизбежного сокращения мышц этой области. Причём активное сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной противоположной ноги нередко оказывалось бо­лее болезненным, чем подъём ноги на стороне болевого син­дрома.

4. Рентгенологическим исследованием, по существу как ос­новным, пользуются все специалисты при обследовании боль­ных с «поясничным» болевым синдромом, нередко пренебрегая клиническим исследованием. Однако, не определив точную ло­кализацию боли, и, будучи убеждёнными¹ в неизбежной вине

 

убеждённость — твердая вера (в отличие от знания)

позвоночника, исследуют его поясничный отдел. Поскольку при этом часто нарушается методика рентгенологического исследо­вания, то в снимок не попадает ни крестец, ни крестцовоподвз-дошные суставы. А кости таза не изучаются вовсе. Это практи­чески всегда приводит к диагностическим ошибкам или за счёт случайных морфологических находок в позвоночном столбе, или за счёт пропущенной патологии в костях таза.

С одной стороны, незнание как рентгенологами, так и кли­ницистами дистрофических изменений позвоночника (хондро-за, остеохондроза, спондилоартроза, спондилоза, фиксирующе­го гиперостоза) ведёт к гипердиагностике: эти виды патологии находят там, где их нет. Нередко остеохондрозом называют все перечисленные дистрофические изменения в силу незнания различий между ними. К остеохондрозу по недоразумению от­носят и грыжу диска, которая является следствием его разрыва, причём, как правило, нормального диска, а не изменённого дистрофическим процессом. Поэтому называть грыжу диска ос­теохондрозом так же неверно, как разрыв мениска в коленном суставе — артрозом. Признаком остеохондроза нередко считают и хрящевые узлы Шморля, которые вообще к дистрофическим изменениям не относятся, а являются следствием нарушения формирования тел позвонков в процессе роста, то есть диспла-зией, и никакого клинического значения не имеют, так как никогда не дают болевой симптоматики.

С другой стороны, могут быть пропущены воспалительные заболевания крестцовоподвздошных суставов, опухолевые про­цессы в тазовых костях и крестце, которые могут дать точно та­кой же болевой синдром. Примером может служить следующее наблюдение.

Б-ная 44 лет. Обратилась в поликлинику с жалобами на боли в «пояснице». С диагнозом «пояснично-крестцовый ос­теохондроз» была направлена на рентгенографию и МРТ по­ясничного отдела позвоночника, которые подтвердили этот диагноз. Была проведена физиотерапия, после которой боли усилились. Для дальнейшего лечения была направлена в Мос­ковский центр медицинской реабилитации. При осмотре пе­ред госпитализацией пальпаторно обнаружена выраженная болезненность в наружнонижнем квадранте ягодичной облас­ти, что не характерно для «типичного» «поясничного» болево­го синдрома. На рентгенограмме таза выявлены громадные очаги метастатического разрушения правой тазовой кости (рис.7).

За период набора нашего материала было выявлено 12 боль­ных с такого рода метастатическими поражениями таза, прохо­дивших лечение по поводу пояснично-крестцового остеохондро­за. Поэтому рентгенография той области, в которой локализуется болевой синдром, абсолютно обязательна во всех без исключения случаях. Её не могут заменить ни КТ, ни МРТ, особенно, если исследуется не та область, где локализуется патология. Кроме того, хоть КТ и МРТ — прекрасные методы для уточнения мно­гих деталей (причём каждый из них уточняет разные детали), но ни порознь, ни вместе они не позволяют создать общее, целост­ное представление об изучаемом объекте. Однако они могут стать абсолютно необходимы при подозрении на опухолевую или воспалительную деструкцию крестца и прилежащих к нему отделов крыла подвздошной кости, где обычная рентгенография мало информативна.

Поскольку «поясничный» болевой синдром локализуется чаще всего в области таза, то именно рентгенограмма таза и должна быть сделана. В тех случаях, когда боли определяются в области остистых отростков, естественно, необходима рентге­нограмма позвоночника, но сделана она должна быть так, что­бы были видны остистые отростки, а при трактовке обращено внимание не только на тела позвонков, а и на остистые отро­стки.

4. Основные лабораторные исследования (клинический анализ крови, мочи) должны быть обязательно проведены. Они могут оказать существенную помощь при дифференци­альной диагностике с воспалительными и опухолевыми забо­леваниями.

Таким образом:

обследование каждого больного с болями в спине должно быть проведено со скрупулёзным соблюдением всех методоло­гических правил;

1)    при выяснении жалоб и сборе анамиза необходимо отве­тить на все перечисленные выше вопросы;

2)    при ортопедическом обследовании

 

—   тщательно пропальпировать всю болевую зону и особенно точку, указанную больным;

—   определить иррадиацию боли при пальпации самой верх­ней болевой точки;

—   установить наличие или отсутствие мышечной гипотонии в ягодичной области и нижних конечностях;

—      фиксировав таз, проверить связь болевого синдрома с движениями позвоночника;

—   исключить патологию крестцовоподвздошн^гх суставов.

 

3)    при неврологическом обследовании

 

—   пропальпировать всю болевую зону, особенно точку, ука­занную больным;

—   определить иррадиацию боли при пальпации самой верх­ней болевой точки;

—   выяснить наличие чувствительных и двигательных рас­стройств в нижних конечностях;

—   определить симметричность сухожильных рефлексов и степень их выраженности;

—   установить наличие или отсутствие мышечной гипо­тонии;

—   проводя пробу Лассега, помнить, что она не является спе­цифичной для седалищного нерва; при ней натягивается не только (и, возможно, не столько) нерв, но и все мышцы, сухо­жилия, фасции, связки заднего отдела ноги и ягодичной облас­ти. Патология любого из этих анатомических образований даёт положительный симптом Лассега,

4)    обзорная рентгенография анатомических образований на уровне наивысшей болевой точки обязательна во всех без исклю­чения случаях;

5)    компьютерная ретгеновская (РКТ) и (или) магнитнорезо-нансная (МРТ) томография необходимы при подозрении на па­тологию крестца, прилежащих к нему отделов подвздошных костей и содержимого позвоночного канала.

Выбор необходимой методики лучевого исследования должен делать специалист, знающий возможности и пре­делы каждой из них, то есть в данном случае — лучевой ди­агност.

 

3.2. Варианты клинической картины при болях в нижней части спины

 

При обследовании по вышеприведённой методике 1490 больных были установлены следующие варианты локализации болевого синдрома (табл. 1).

1. У 40,7 % пациентов¹ боли и болезненность локализовались только в ягодичной области (рис.8-1), то есть по неврологической терминологии у них имела место местная боль. Как правило, это была точка в верхне-внутреннем квадранте ягодичной области, у верхней задней ости подвздошной кости. Сильное надавливание на эту точку вызывало резкую болезненность. Если обратиться к анатомии, то станет очевидным, что эта точка соответствует месту прикрепления задней длинной крестцовоподвздошной связки. Иногда болезненность распространялась ниже этой связки, на большую ягодичную мышцу. Эти больные на проекционные, иррадиирующие боли не жаловались, но при пальпации (только при пальпации) этой точки нередко возникала боль в бедре и голени.

1 Все фигурирующие в тексте проценты исчисляются от общего числа больных.

Чувствительные нарушения в этой группе больных отмечены у 2,1%, двигательные нарушения — у 1,3%. Кроме того, двига­тельные нарушения в виде ограничения движений, особенно активных, были обусловлены у многих пациентов болью в ос­новной болевой точке.

а)

 

Рефлексы у этой группы больных не были изменены. 2. 45% пациентов, наряду с болью в ягодичной области, жа­ловались на боли по задней или наружной поверхности бедра. У

некоторых боль распространялась и на голень. Пальпация в яго­дичной области была резко болезненна, пальпация бедра и го­лени — безболезненна. То есть, кроме основной местной боли, имелась и проекционная боль.

У 7,3 % больных в этой группе определялась гипестезия в разных отделах голени и стопы.

Двигательные нарушения в виде ослабления разгибателей голени, стопы и пальцев отмечены у 5,5% , из которых у 2 больных была свисающая стопа и резкое снижение коленного и ахиллова рефлексов на поражённой стороне. У них эти рас­стройства остались и после полной ликвидации болевого син­дрома. Умеренные нарушения походки из-за ослабления разги­бателей стопы остались у 0,5% пациентов.

Ослабление сгибателей стопы и пальцев было у 1,5%, а сги­бателей и разгибателей — у 1%.

Рефлексы были или сохранены и равномерны, или несколько асимметричны — снижены или повышены на больной стороне.

3.    У 4,2% пациентов определялись 2 точки местной боли: ягодичная и крестцовая (рис.8 — 1,2). Беспокоила также проекци­онная боль по задней поверхности бедра, по передневнутренней его поверхности, а у некоторых больных — и по передненаруж-ной, то есть в зоне иннервации седалищного и бедренного нер­вов. Некоторые больные ощущали боль в голени, стопе, пальцах стопы. Однако пальпация мягких тканей бедра, голени, пальцев была безболезненной, что и подтверждало проекционный харак­тер боли.

Гипестезии в разных участках бедра, голени, стопы отмечены у 2,3%.

У 0,9% пациентов отмечено ослабление силы сгибателей или разгибателей голени и стопы.

Рефлексы, как правило, были нормальны, иногда неравно­мерны.

4.    У 41 больного (2,8%) местная боль локализовалась только в области 3-4 крестцовых позвонков по линии суставного гребня (рис.8 — 2). Самостоятельных иррадиирующих болей в этой группе не отмечено. Лишь у нескольких человек сильное надав­ливание на основную болевую точку вызывало иррадиирующую боль в ноге на той же стороне.

5.    Группа из 47 больных (3,2%) предъявляла жалобы на уме­ренные боли в поясничной области (над крылом подвздошной кос­ти на границе со срединной областью спины) (рис.8 — 3), усили­вающиеся в асимметричных позах (например при стоянии в об­щественном транспорте). У 0,9% из этой группы боль иррадии-ровала в паховую область.

Чувствительный и двигательных расстройств и патологии рефлексов в этой группе не было.

6. Большой клинический интерес представляет группа из 55 женщин (3,6%), из которых 45 (3%) были в возрасте от 25 до 46 лет. Все они предъявляли жалобы на боли в области остистых отростков поясничных, а нередко и грудных, и шейных позвонков (рис.8 — 4), а 0,4% жаловались, помимо болей в позвоночнике, ещё и на боли в локтевых, плечевых, тазобедренных, коленных суставах, в области крыльев подвздошных костей. Количество жа­лоб и болевых ощущений нарастало с возрастом. Почти все они были направлены из поликлиник с диагнозом — остеохондроз позвоночника, а при болях в области суставов к диагнозу остео­хондроз позвоночника добавлялся артроз.

У молодых женщин преобладали жалобы на боли в грудном и шейном отделах позвоночника, в меньшей степени — в пояс­ничном отделе. Пожилые женщины чаще предъявляли жалобы на боли в поясничном отделе, у них, как правило, определялся выраженный поясничный гиперлордоз, сформировавшийся по разным причинам (конституциональные особенности осанки, ожирение, диспластический или остеопоротический грудной кифоз с компенсаторным поясничным лордозом).

Пальпаторно у всех пациенток этой группы определялась бо­лезненность верхушек остистых отростков или межостистых промежутков.

Рентгенологическое исследование не выявило остеохонд­роза ни у одной больной в возрасте до 41 года. Из 2,8% боль­ных в возрасте 42—46 лет остеохондроз обнаружен только у 0,3%. У всех на рентгенограммах обнаружены крупные ости­стые отростки, которые при гиперлордозе сближаются, иногда до степени формирования межостистых неоартрозов (рис.9).

Боли и болезненность были только местными, никуда не ир-радиировали.

Никаких чувствителышх и двигательных расстройств, а так­же патологии рефлексов в этой группе не отмечено.

При жалобах на боли в суставах болезненность определя­лась в надмыщелках плечевых костей (у локтевых суставов), большого и малого бугорков плечевых костей (у плечевых суставов), больших вертелов бедренных костей, гребней крыльев подвздоппшх костей, то есть в местах прикрепления сухожилий мышц. Ограничение движений там, где оно опре­делилось, было обусловлено болезненностью именно в этих точках. В литературе эта патология фигурирует под множест­вом названий: периартроз, периартрит, локоть теннисиста и т.д. Первым понял их единую природу Я.Ю.Попелянский (1974) и назвал нейроостеофиброзом, и в этом его громадная заслуга, хотя сам термин нельзя признать удачным, поскольку на языке патоморфологии это должно обозначать фиброзное замещение нервной и костной тканей. Правильнее, конечно, называть эту, в основе своей дистрофическую патологию по её анатомической принадлежности — тендинозом. Ослаблен­ные дистрофическим процессом сухожилия у мест прикреп­ления к костям (рис. 10) легко подвергаются внутрисухо-жильному микротравмированию, вследствие чего развивается асептический воспалительный процесс и тогда вполне законно название тендинит. А при вовлечении в воспаление и приле­жащего участка мышцы — миотендинит (C.Sandstrum, 1937; П.Л.Жарков, В.А.Талантов, Б.Д.Юдин, 1983).

7. Мы посчитали необходимым включить в наш материал группу пациенток (0,4%), хоть и не предъявлявших жалоб на боли в спине, но, по существу, относящихся к той же катего­рии больных. Все они предъявляли жалобы на упорные тяну­щие боли в паховой области (рис. 8 — 5), мучившие их и днём, и ночью.

При глубокой пальпации паховой области иногда отмеча­лась болезненность. В некоторых случаях была болезненна пальпация в проекции малого вертела бедренной кости. Ино­гда был болезненен активный подъём выпрямленной ноги в положении лёжа на спине. Но у 4 пациенток из 6 этой группы выявлялась болезненность при глубокой пальпации промежут­ка между внутренней частью крыла подвздошной кости и по­звоночником, то есть в проекции подвздошнопоясничной связки. По-видимому, патология этой связки и подвздошной мышцы и обусловливала боль в паховой области. Иррадиацию болей в паховую область при ишиасе отмечал ещё в 1933 г. М.М. Писмарев.

Никаких чувствительных и двигательных расстройств и па­тологии рефлексов у этих больных не было.

Все лабораторные данные не показали отклонений от нормы.

Полное обследование у хирургов, гинекологов и урологов патологии не выявило.

По-видимому, таких больных гораздо больше, но в сферу внимания ортопедов и неврологов они не попадают, а наблю­даются хирургами, гинекологами, урологами. В то же время при правильной диагностике им может быть оказана своевре­менная и эффективная помощь. Естественно, что урологиче­ская, гинекологическая, кишечная патология должна быть ис­ключена.

8. Подобную же картину мы наблюдали у 12 пациентов (0,8%), предъявлявших жалобы на боли в ноге (в голени или голени и бедре). Боли усиливались при ходьбе, но и в покое и даже в постели утихали лишь после длительного поиска удобно­го положения. Пальпация болевых зон голени и бедра во всех случаях была безболезненной, что свидетельствовало о проекци­онном её характере. Все эти больные поступили на лечение с ди­агнозом — корешковый болевой синдром. Однако все движения позвоночника при фиксированном тазе на болевых ощущениях не сказывались, тогда как надавливание на заднюю верхнюю ость подвздошной кости вызывало резкую боль в ноге при незначи­тельной болезненности или даже почти полной безболезненно­сти самой ости. Сразу же скажем, что лечебное воздействие на эту область быстро приводило к ликвидации болей в ноге. Нам представляется, что этот феномен заслуживает внимания высо­коквалифицированных неврологов и не умозрительного объяс­нения, а глубокого научного изучения.

1 Гемангиома позвонка является внутрикостной сосудистой дисплазией, су­ществует всю жизнь, никак себя клинически не проявляет, всегда является слу­чайной рентгенологической находкой, никакого отношения к опухолям не имеет и никакого лечения не требует.

Во всех основных группах больных рентгенологические на­ходки были самыми различными. Более чем у трети больных (37%) не было найдено никакой патологии. У остальных обна­руженная патология отличалась крайним разнообразием: в по­жилом возрасте — хондроз, остеохондроз, фиксирующий гипе-ростоз (синдром Форестье), спондилоартроз и межостистые неоартрозы (при гиперлордозе); редко в молодом или среднем возрасте — спондилоз; во всех возрастах — различные наруше­ния развития позвоночника (разные виды сакрализации, люм-бализации, перекрест дуг позвонков, spina bifida, диспластиче-ский грудной кифоз, крупные остистые отростки, иногда с формированием межостистых неоартрозов, "гемангиомы"¹, и т.п.). Иногда случайными находками были гигантоклеточные опухоли, метастатические поражения позвонков. Однако свя­зать болевой синдром с этими находками мы могли лишь в случаях обнаружения межостистых неоартрозов и только при наличии боли и болезненности в области остистых отростков и межостистых промежутков, а также при опухолевых метастазах в подвздошные кости (рис.7). Такие метастазы были обнаруже­ны в 12 случаях (в наш материал они не вошли). При метаста­зах в подвздошные кости больные указывали на болевые зоны в области крыла подвздошной кости. При пальпации трудно было определить болевую точку, скорее это были расплывча­тые болевые зоны, а если определялись особенно болезненные точки, то не в типичных местах. У 4 пациентов болевой син­дром был двухсторонним и метастазы оказались в обеих под­вздошных костях.

Такая клиническая картина при опухолевых метастазах в тазовые кости не должна смущать исследователя. Практически по всем поверхностям крыла подвздошной кости прикрепля­ются мышцы. При выходе любого патологического процесса за пределы кости (воспалительного, опухолевого) повреждается надкостница, к которой в этой области крепятся мышцы. Именно надкостница, насыщенная болевыми рецепторами, и является в таких случаях источником болевой импульсации, независимо от повреждающего её фактора. Такая реальная возможность формирования ягодичного болевого синдрома и обусловливает необходимость обязательной рентгенографии таза, а при подозрении на патологию крестца — КТ или МРТ исследование, а там, где их нет, необходима обычная продоль­ная томография, так как обзорная рентгенография в исследо­вании крестца мало информативна. У 9 из этих 12 пациентов в анамнезе был рак различной локализации, у 3 метастазы обна­ружены до выявления первичной опухоли.

Лабораторные показатели (анализы крови и мочи) в громад­ном большинстве случаев (89%) даже при острейшем болевом синдроме оставались в пределах нормы. У 11% отмечено увели­чение СОЭ или изменение формулы крови и у нескольких — изменения мочи, которые мы не могли связать с болевым син­дромом и отнесли к сопутствующим заболеваниям.

Общей температурной реакции ни у одного пациента не было.

 

 

3.3. Итоговые, результаты клинического обследования

 

1) Боль при так называемых «поясничных» болях локализу­ется не в поясничной, а в ягодичной или крестцовой областях (92,7%), на что больной может указать сам точно, пальцем.

2)     В этих же зонах определяется и болезненные точки при пальпации.

3)     При глубокой пальпации в ягодичной и крестцовой зонах боль иногда отдаёт в ногу, причём часть больных ранее этой бо­ли не испытывала вовсе.

4)     Боль усиливается при напряжении ягодичных мышц, в меньшей степени — поясничных.

5)     При фиксированном тазе движения позвоночника во всех направлениях у большинства больных не вызывают усиления болей, за исключением тех движений, которые напрягают яго­дичные мышцы.

6)     При жалобах на боли по средней линии позвоночного столба болезненность определяется даже при поверхностной пальпации остистых отростков и межостистых промежутков.

7)     В пожилом возрасте, одновременно с хроническими бо­лями по линии остисты отростков поясничного отдела, часты жалобы на болевые ощущения в области многих крупных суста­вов, особенно в области больших вертелов бедренных костей, а также в области гребней подвздошных костей.

8)     При болях на границе ягодичной, подвздошной и
поясничной областей пальпация болезненна в промежутке
между крылом подвздошной кости и 4 поясничным поз-
вонком.

9)    Редко встречающаяся упорная хроническая боль в пахо­вой области сопровождается болезненностью при пальпации в проекции малого вертела бедренной кости а также на спине — в промежутке между крылом подвздошной кости и 4 пояснич­ным позвонком. При этой локализации болевого синдрома должна быть исключена хирургическая, гинекологическая и урологическая патология.

10)   Рентгенография той области, в которой расположена кли­нически установленная основная болевая точка, обязательна во всех без исключения случаях.

11)   Изменения крови и другие общие реакции организма для «поясничного» болевого синдрома не характерны. Если они имеются, то обусловлены другой патологией.

Таким образом, проведённые клинические исследования по­зволяют утверждать, что болевые синдромы в области «нижней части спины» локализуются в строго определенных анатомических зонах. Пальпация именно этих зон наиболее болезнена.

4. ВЫЯСНЕНИЕ ВОЗМОЖНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ПРИЧИН БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ В ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

Поскольку причину «поясничного» болевого синдрома при­нято искать в поясничном отделе позвоночника, то с него мы и начали наше исследование.

Современная российская неврология практически все болевые синдромы в области спины объясняет остеохондрозом, который, якобы, ведёт к сдавлению корешков спинномозговых нервов вы­пяченным диском, его грыжей или костными разрастаниями в местах прохождения корешков через межпозвонковые отверстия, В нижних поясничных сегментах, кроме этой ситуации, предполага­ется также возможность сдавления грыжей диска корешков, про­ходящих в позвоночном канале к нижележащему сегменту. Иными словами, под остеохондрозом понимается любое дистрофическое и даже травматическое изменение диска, что, конечно, объясняется полным отсутствием знаний о патоморфологии дистрофических изме­нений позвоночника. Классификация и подробное описание этих изменений были разработаны ещё Г. Шморлем (1932) и блестяще представлены в рентгенологическом изображении Н.С. Косинской (1961). Поэтому те изменения, которые описывают при остеохонд­розе патоморфологи и рентгенологи, не имеют ничего общего с представлениями о нём неврологов, ортопедов, терапевтов, по­скольку грыжи дисков, их выпячивания и секвестрация могут ха­рактеризовать хондроз межпозвонкового диска, но вовсе не явля­ются признаками остеохондроза (см. определение в разд. «терми­нология»).

Поскольку и отечественные и зарубежные специалисты именно межпозвонковый диск чаще всего обвиняют в «пояс­ничных» болях, то на поиск изменений дисков и направлены усилия, в том числе и с помощью наиболее современных иссле­довательских методов — КТ и МРТ.

Поэтому мы попытались уточнить какой же конкретный анатомический субстрат и какие топографические особенности могут предрасполагать к такому гипотетическому повреждению нервных образований.

4.1. Топографо-анатомические особенности поясничных позвоночных сегментов

Приходится сказать, что основоположником анатомической путаницы в строении позвоночного сегмента явился сам Г.Шморль, составивший такую его схему, которая совершенно неправильно отражает топографо-анатомические взаимоотношения (рис. 11). Этой схемой в последующем пользовались многие авторы работ по патологии позвоночника, в том числе и Н.С. Косинская (1961). Пользовались ею и мы (1983, 1994), пока не выяснили полное её несоответствие объективной реальности.

Межпозвонковые отверстия в каждом поясничном межпо­звонковом сегменте (рис. 12) ограничены сверху нижней по­верхностью дуги верхнего позвонка, снизу — верхней поверхно­стью дуги нижнего позвонка, сзади его ограничивает дугоот-ростчатый (межпозвонковый) сустав, спереди — задняя стенка тела верхнего позвонка и межпозвонковый диск.

Рис. 12. Схема позвоночного сегмента, правильно отражающая взаимоотношения различных анатомических образований в области межпозвонкового отверстия. Гры­жа диска не может повредить спинномоз­говой нерв, так как располагается в другой поперечной плоскости.

1 — тело позвонка; 2 — межпозвонко­вый диск; 3 — передняя продольная связка; 4 — задняя продольная связка; 5 — грыжа диска; 6 — межпозвонковое отверстие; 7 — спинномозговой нерв.

В норме средняя высота межпозвонковых отверстий L1-L5 при измерении на 50 рентгенограммах взрослых людей (без учёта проекционного увеличения) составила от 22 до 33 мм в зависимо­сти от индивидуальных размеров позвонков и высоты межпо­звонковых дисков (рис. 13). При измерении межпозвонковых по­ясничных отверстий на 10 скелетированных позвоночниках, их вертикальный размер составил 17—25 мм (рис. 14). На долю межпозвонкового диска приходится 5—8 мм, т.е. около 1/3 высо­ты отверстия. Причём диск располагается на уровне нижней тре­ти и уж, во всяком случае, нижней половины отверстия.

Как показали КТ и МРТ-исследования, проведённые по по­воду других заболеваний, диск и в норме выпячен кзади на 2—5 мм. Степень выпячивания межпозвонкового диска меняет­ся в зависимости от высоты межпозвонкового диска, положения тела человека, а также возрастного тургора диска. В среднем возрасте он выпячен больше, чем в молодом. Степень выпячи­вания дисков кзади у пожилых людей пока ещё не изучена. Вперёд и в стороны поясничные диски у пожилых людей могут выпячиваться до 1 см и более, о чём можно судить по под свя­зочному костеобразованию при фиксирующем гиперостозе (синдроме Форестье) (рис. 15).

Задняя часть нижней половины межпозвонкового отверстия час­тично заполнена капсулой и связками дугоотростчатого сустава. Между ней и диском — небольшое количество жировой клетчат­ки. Верхние 1/2—2/3 полностью ограничены неподвижными ко­стными образованиями тела и дуги позвонка. Именно эта часть межпозвонкового отверстия и предназначена природой для спин­номозговых нервов (именно нервов, а не корешков, (см. 4.6) и сосудов. Эта часть межпозвонкового отверстия не меняет формы

и размеров не только при всех движениях позвоночника, но и при выраженном остеохондрозе, выпячиваниях и грыжах межпо­звонковых дисков (рис. 16). Образующиеся при остеохондрозе ко­стные разрастания направлены, главным образом, вперёд и, в меньшей степени, в стороны. Располагаются они под передней продольной связкой, имеющей на уровне дисков складки за счёт запаса длины (рис. 12), что и делает возможным разгибательные и боковые движения позвоночника. Этими разрастаниями пояс­ничные спинномозговые нервы также не могут быть травмирова­ны, так как сразу от межпозвонкового отверстия они уходят на­ружу, в поясничную мышцу. Именно поэтому можно часто ви­деть людей с выраженнейшим остеохондрозом, продолжающих заниматься тяжёлым физическим трудом и не страдающих ника­кими болями (рис.1).

Таким образом, изучение анатомо-топографических деталей строения поясничного позвоночного сегмента по имеющимся данным в анатомических руководствах, атласах, на скелетиро-ванных препаратах и рентгенограммах показало, что спинномоз­говые нервы одноименного сегмента в межпозвонковом отверстии не могут быть ущемлены 1) ни выпяченным диском, 2) ни его зад-небоковой грыжей, даже если она доходит до задней стенки меж­позвонкового отверстия (рис. 39), 3) ни в случае даже полного дистрофического истончения диска при остеохондрозе.

 

 

4.2. Некоторые анатомические особенности крестца

Во врачебной неврологической практике в случаях возник­новения болей в области иннервации крестцовых спинномоз­говых нервов в болевой симптоматике считают повинными не­которые анатомические особенности крестца. Поэтому анато­мию крестца и варианты его строения должен знать каждый врач, имеющий дело с «поясничными» болями. Кроме того, нередко возникает необходимость инъекций в области крест­цовой кости. Сложностей не возникает при определении вы­ходного отверстия крестцового канала (hiatus sacralis). Однако иногда делаются попытки введения лекарственных веществ в позвоночный канал через задние крестцовые отверстия. В та­ких случаях чаще всего приходится ориентироваться на паль­пируемые костные образования, например, на заднюю верх­нюю ость подвздошной кости, поскольку крестцовые отверстия прощупать весьма затруднительно, особенно у тучных пациен­тов. Поэтому нередко, думая, что вводят иглу во второе крест­цовое отверстие, на самом деле попадают в первое отверстие, а чаще не попадают в них вовсе, вводя лекарственное вещество в глубокие или даже поверхностные мышцы спины. Поэтому мы сочли целесообразным уточнить некоторые топографо-анато-мические детали крестца.

Анатомия крестца в общих чертах описана во всех анато­мических руководствах. Средний крестцовый гребень (crista sacralis media) образован слившимися остистыми отростками верхних четырёх крестцовых позвонков. Верхушка каждого из этих отростков выстоит кзади и, как правило, прощупывается. Поэтому остистые отростки крестцовых позвонков можно пе­ресчитать и они могут служить топографо-анатомическими ориентирами.

Примерно на 1,5 см кнаружи от среднего крестцового гребня располагается суставной крестцовый гребень (crista sacralis articu-laris), непосредственно кнаружи от которого расположены зад­ние крестцовые отверстия (foramina sacralia posteriora). Причём расположены они точно на уровне верхушек остистых отростков соответствующих позвонков (рис. 17). В случае планирования введения иглы в крестцовое отверстие, необходимо найти ости­стый отросток соответствующего позвонка, кнаружи от которого в 2—2,5 см располагается заднее крестцовое отверстие. В нор­мальной анатомии описываются только задние и передние кре­стцовые отверстия, тогда как крестец имеет толщину 4—4,5 см на уровне S1 и 1,5—2 см на уровне S4 (рис.18), что предполагает такое же расстояние между передними и задними отверстиями. По существу, на протяжении от переднего до заднего отверстий существует канал длиной от 4,5 см (в S1) до 2 см (в S4). Каждый из этих каналов имеет ответвление, также имеющее форму ко­роткого канала, идущего внутрь и кзади до соединения с крест­цовым каналом (рис.19). Это ответвление, к сожалению, также не имеет специального названия в анатомии. В перечисленных каналах крестца располагаются крестцовые спинномозговые нервы, сосуды и рыхлая жировая клетчатка. Пространственное расположение каналов, соединяющих крестцовый канал с кре­стцовыми отверстиями может объяснить тот факт, что, если в положении пациента лёжа на животе вводят жидкость у входа в заднее крестцовое отверстие, то она может стекать вперёд, в сторону переднего крестцового отверстия, не попадая в крестцо­вый канал (рис.33). Теоретически рассуждая, при проведении этой процедуры на противоположном боку жидкость может за­текать в позвоночный канал, если игла проведена в заднее кре­стцовое отверстие до уровня поперечного канала. Однако это должно быть проверено специальным исследованием, да и риск повреждения нервных стволов и сосудов при такой процедуре вряд ли оправдан. Дополнительньгм ориентиром при поиске задних крестцовых отверстий может служить задняя верхняя ость подвздошной кости. Если от неё провести линию медиаль­но под углом 45 градусов к горизонтали то на расстоянии 2 см от среднего гребня крестца она окажется над первым задним крестовым отверстием. Этот способ позволяет также точно оп­ределить остистый отросток 1-го крестцового позвонка и, тем самым, упрощает счёт крестцовых позвонков.

До сих пор мы говорили о нормальных топографических взаимоотношениях в нормально сформированном крестце. При отклонениях от нормального формирования (дисплазиях) — сохранении редуцированных дисков, сакрализации, люмбали-зации и не только симметричной, но и асимметричной, если формирование закончено и протекало без каких — либо кли­нических проявлений, то во взрослом состоянии никаких бо­левых симптомов уже полностью сформированный крестец дать не может, поскольку в процессе роста и формирования все анатомические элементы формируются синхронно и при­спосабливаются к размерам и форме друг друга. Поскольку крестцовая кость — образование неподвижное, то в его преде­лах никаких ущемлений нервов и сосудов происходить не мо­жет. Все разговоры об этом основаны на чисто умозрительных представлениях.

Сдавление корешков в дуральном мешке и спинномозговых нервов в крестцовом канале может быть только при механиче­ских травмах, новообразованиях или воспалительных абсцессах внутри этого канала.

 

4.3. Анатомическое строение и пространственная ориентация крестцовоподвздошных соединений

Крестцовоподвздошное соединение является одним из наибо­лее сложных в человеческом организме. Оно состоит из крестцо-воподвздошного сустава, занимающего ушковидные поверхности крестца и подвздошной кости (передняя часть соединения) и синдесмоза, образованного мощнейшей межкостной крестцовопод-вздошной связкой, занимающей пространство между крестцом и подвздошной костью в задне-верхнем участке соединения. Эти­ми данными, по существу, исчерпываются имеющиеся в анато­мической и ортопедической литературе сведения о крестцово-подвздошном соединении. Поскольку в этой области нередко локализуются болевые синдромы, мы предприняли попытку по­лучить дополнительные сведения об анатомических образовани­ях, которые, возможно, предрасполагают к патологии, вызы­вающей болевые синдромы.

Весь промежуток между крестцом и подвздошной костью нередко ошибочно трактуется как суставная щель. Раньше строение крестцовоподвздошных соединений можно было изу­чать на пироговских срезах. Теперь компьютерная томография позволяет детально изучить их строение на живом человеке. Нами изучены с этой целью компьютерные томограммы 40 больных, страдавших «поясничными» болями. На представлен­ной серии КТ хорошо видны особенности этих суставов на различных уровнях (рис. 20).

Верхне задний промежуток, заполненный межкостной связ­кой, имеет форму клина, расширяющегося кзади (рис. 20, 25) Передний участок верхнего отдела соединяющихся костей и вся поверхность нижней половины заняты ушковидными поверхно­стями сустава. В верхнем отделе сустав имеет протяжённость в переднезаднем направлении несколько большую, чем в нижнем и колеблется в пределах от 30—35 мм вверху до 20—25 мм внизу (рис. 20).

Рентгеновская суставная щель, обусловленная суставными хрящами, практически одинакова на всём протяжении суста­ва, отличаясь лишь индивидуальными колебаниями от 2—3 до 5—6 мм.

Основной особенностью самого сустава оказалось его своеобразное пространственное расположение, благодаря ко­торому нагрузки в нём распределяются не так, как в других суставах. На КТ (рис. 20) хорошо видно, что на уровне верх­ней половины сустава его поверхности и суставные щели рас­полагаются в плоскостях, проходящих сзади вперёд и изнутри кнаружи, а крестец имеет форму клина, обращённого основа­нием вперёд. В вертикальном положении человека с учётом пояснично-крестцового лордоза и соответствующего ему на­клона таза клин крестца основанием направлен вниз и не­сколько вперёд (рис. 21а). В большинстве суставов, например в коленном, тазобедренном, голеностопном, нагрузка направ­лена от одной суставной поверхности к другой, перпендику­лярно к этим поверхностям. В крестцово-подвздошных суста­вах направление нагрузки (а это, даже в обычных условиях, вес всей верхней половины тела) таково, что чем больше на­грузка, тем больше разгружаются суставные поверхности (рис. 216). Причём очевидно, что чем больше выражен поясничный лордоз, тем резче этот эффект разгрузки в клиновидной части сустава. Иными словами, силы нагрузки действуют на отрыв одной суставной поверхности от другой.

В нижней половине сустава, начиная примерно с его сере­дины, плоскость сустава постепенно из косого положения при­ближается к сагиттальному (рис. 20). В этом участке силы меха­нических нагрузок направлены по касательной к суставным по­верхностям.

Таким образом, как в верхней половине сустава, так и в нижней, никакие силы давления на суставные поверхности не действуют, костные поверхности сустава не подвергаются пе­регрузкам, и поэтому в крестцово-подвздошных суставах нико­гда не бывает артроза с характерными для него истончением суставных хрящей и специфичными краевыми костными разрас­таниями.

 

4.4. Анатомические особенности связочного аппарата поясничного и крестцового отделов позвоночника

Как известно из нормальной анатомии и физиологии, связки являются теми зонами, в которых сосредоточены болевые ре­цепторы. Поэтому вполне правомерно допустить, что все связки рассматриваемой локализации в период их дистрофической пе­рестройки могут повреждаться при динамических нагрузках и служить источником болевой импульсации, особенно если учесть величину нагрузок, о чём будет сказано в разделе 4.5. о мышцах этой области. Непосредственно в поясничном отделе

позвоночника расположен ряд связок, которые потенциально могут быть виновницами болевого синдрома.

Кроме того связки могут располагаться так, что при опреде­ленных условиях могут сдавить или иным образом повредить нервные проводники.

Передняя продольная связка (fig. longitudinale anterius) покры­вает спереди и с боков тела позвонков и диски от основания затылочной кости до крестца, где переходит в его надкостницу.

Первая её особенность заключается в том, что она сращена с телами позвонков и свободно (с запасом длины) перекидывается через диски, где между нею и диском располагается рыхлая клетчатка (рис. 12).

Второй её особенностью является наличие внутреннего камби­ального слоя, обладающего, как и в надкостнице, костеобразова-тельной функцией.

когда длина связки исчерпана, связка может оторваться от тела

позвонка (а — стрелки). На месте гематомы формируются специфичные остеофиты, огибающие диск (б — стрелки).

У молодых людей при чрезмерных амплитудах движения по­звоночника или перегрузках эластичные диски выпячиваются настолько, что могут оторвать связку от тела позвонка (рис. 22). Образовавшаяся гематома под воздействием костеобразователь-ной функции надкостницы быстро трансформируется в кость, образуя характерные скобовидные остеофиты на уровне одного, реже двух сегментов, направленные от тела одного позвонка к другому и огибающие межпозвонковый диск (рис. 23). Так представлял себе механизм формирования этих изменений Г.Шморль (1932) и назвал их спондилозом. Мы, как и Н.С.Косинская, разделяем такие представления.

У пожилых людей (у мужчин после 45—50 лет, у женщин — после 55—60) в силу неизвестных пока причин происходит ак­тивизация костеобразовательных свойств передней продольной связки, что ведёт к формированию мощных подсвязочных кост­ных напластований. Эта патология носит название фиксирующе­го (или анкилозирующего) гиперостоза (синдром Форестье) (рис.15). Её часто ошибочно называют деформирующим спон-дилозом.

Задняя продольная связка (lig. longitudinaleposterius), напротив, сращена с задней поверхностью дисков и свободно перекидывается через задние поверхности тел позвонков (рис. 12). Между связкой и телом позвонка располагается рыхлая клетчатка. В отличие от пе­редней продольной связки, задняя имеет обычное для связок строение и костеобразующими свойствами не обладает.

Жёлтые связки (ligg. flava) выполняют промежутки между дуга­ми позвонков от 2-го шейного позвонка до крестца (рис. 24). Своими внутренними поверхностями они, вместе с дугами позвон­ков, образуют задне-боковые стенки позвоночного канала, а пе­редними краями ограничивают сзади межпозвонковые отверстия. На уровне межпозвонковых суставов они подкрепляют их капсулы. Сзади в срединной сагиттальной плоскости жёлтые связки слива­ются с межостистыми связками. Как и все другие связки, жёлтые имеют запас длины, делающий возможными сгибательные движе­ния позвоночника (вместе с задней продольной, межостистыми и надостистой связками). Чисто умозрительной является гипотеза о развивающейся гипертрофии жёлтых связок, что влечёт за собой «поясничный» болевой синдром. Анатомических фактов такой ги­пертрофии никогда не было представлено. Если же опираться на клинические данные, то нужно допустить, что ликвидация болево­го синдрома является следствием исчезновения гипертрофии жёл­тых связок. Неясно также, почему гипотетическая гипертрофия развивается в пределах только одного сегмента?

Межостистые связки (lig. interspinalia) располагаются между остистыми отростками от 2-го шейного позвонка до крестца, доходя спереди до жёлтых связок (lig. flava), а сзади сливаются с надостистой связкой (рис. 24). Наиболее мощны межостистые связки в поясничном отделе. Поскольку в проекции остистых отростков и межостистых промежутков довольно часто возника­ет болевой синдром, то естественна мысль об их виновности в этом. В отношении этих связок может создаться критическая ситуация при формировании гиперлордоза, особенно, если это происходит не в процессе роста, а уже во взрослом состоянии.

Такая ситуация может сложиться при увеличении веса или фор­мировании остеопенического грудного кифоза с изменением статики позвоночника, когда образуется компенсаторный пояс­ничный лордоз. При этом остистые отростки сближаются и ме­жостистые связки оказываются сдавленными. Нередко, вследст­вие полного сближения остистых отростков, на рентгенограмме видны образовавшиеся межостистые суставы (рис. 9). Чтобы это произошло, межостистые связки должны быть полностью раз­рушены. Естественно, такой процесс постоянного сдавления и разрушения связок может сопровождаться болевым синдромом.

Надостистая связка (lig. supraspinale) представляет собой длинный тяж, проходящий через верхушки остистых отростков грудных и поясничных позвонков (рис. 24). В межостистых промежутках сливается с межостистыми связками. Имеет в этих промежутках запас длины, обеспечивающий и ограничивающий сгибание позвоночного столба. Раньше других связок подверга­ется дистрофическим изменениям (у женщин нередко с 30—35-летнего возраста), давая часто болевые ощущения по ос­тистым отросткам всех грудных и поясничных позвонков.

Подвздошнопоясничная связка (lig. iliolumbale) располагается в самом нижнем отделе поясничной области, заполняя треуголь­ник, ограниченный внутри поперечными отростками двух ниж­них позвонков, внизу — крестцом и снаружи — крылом под­вздошной кости (рис. 25).

Многими анатомическими и биомеханическими особенностями отличается соединение крестца с костями таза. Как уже говорилось в предыдущей главе, одной из особенностей крестцовоподвздошного соединения является сочетание в нём истинного сустава и синдес­моза. Передне-нижняя часть соединения занята крестцовоподвз-дошным суставом (articulatio sacroiliaca), отличающимся от боль­шинства других суставов тем, что его суставные поверхности не не­сут механических нагрузок. Все механические нагрузки ложатся на связки. Но, поскольку эти нагрузки чрезвычайно велики, то перед­ние и задние крестцовоподвздошные связки сами по себе очень мощны и дополнены природой ещё и синдесмозом — межкостной связкой   (lig.sacroiliacum   interosseum),   заполняющей   всю задне-верхнюю часть крестцовоподвздошного соединения (рис. 26). особенность строения крестцовоподвздошного соединения обу­словливает чрезвычайно малый объём движений в нём. В то время как в других суставах связки имеют значительный запас длины, крестцовоподвздошном соединении этот запас очень мал и даёт возможность лишь незначительных качательных движений.

Поскольку «поясничный» болевой синдром нередко со­провождается чувствительными и двигательными расстрой­ствами, то необходимо было выяснить взаимоотношение свя­зок с проходящими вблизи них нервами, особенно у мест вы­хода их из крестцовых отверстий. Для этого изучена топогра­фия прикрепления связок в области крестцовоподвздошного соединения.

Изучение анатомических руководств, атласов, а также ана­томического трупного материала показало, что передняя крест-цовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum anterius) прикрепляется к передней поверхности внутреннего участка подвздошной кости вблизи сустава на всём его протяжении (рис. 26). На крестце эта связка прикрепляется к передней поверхности бо­ковых масс снаружи, сверху и снизу от первых двух крестцовых отверстий.

Более мощная задняя короткая крестцовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum posterius breve) крепится на задней поверхности крестца примерно так же по отношению к крестцовым отвер­стиям, как и передняя, захватывая наружную половину первых двух задних крестцовых отверстий, а также к дуге и поперечно­му отростку 5 поясничного позвонка. К подвздошной кости эта связка крепится на бугристой задней поверхности внутреннего участка её крыла (рис. 25).

Задняя длинная крестцовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum posterius longum ) крепится снаружи, сверху и снизу от 3 и 4 зад­них крестцовых отверстий и к латеральному гребню крестца на уровне этих сегментов, а к подвздошной кости — в области зад­ней верхней ости (рис. 25).

В этой же зоне крестца и частично на копчике крепится кре-стцовобугорная связка (lig. sacrotuberosum), которая сходящимся пучком направляется вниз и крепится к внутренней поверхности седалищного бугра (рис. 25).

Таким образом, ни одна из связок в местах локализации бо­левых «поясничных» синдромов не может повредить какие-либо нервные проводники.

Поскольку речь идёт о связках, нелишне вспомнить и неко­торые другие их особенности. Часто, даже в профессиональной медицинской среде, приходится слышать разговор о фикси­рующей роли связок, а также о возможности их растяжения при травмах и форсированных движениях. В этой связи следует сказать, что связки нигде ничего не фиксируют, даже в таком соединении как крестцовоподвздошное. Природой им отведена другая роль — ограничителя движений. Поэтому они практиче­ски не тянутся. В силу этой же особенности все связки всегда имеют запас длины, который и обеспечивает определённую амплитуду движений во всех отделах скелета, в том числе и в позвоночнике. В случаях же чрезмерных, особенно ударных нагрузок, превышающих прочность связки, она просто рвётся и после разрыва становится длиннее нормальных своих раз­меров.

 

4.5. Анатомические особенности расположения и хода мышц и фасций нижней части спины, ягодичной области и задней стенки полости таза

Как уже говорилось, не только связки, но и мышцы, и, осо­бенно, их сухожилия являются теми анатомическими образова­ниями, которые наиболее богато снабжены болевыми рецепто­рами и поэтому могут быть источником болевой импульсации.

Расположение мышц относительно друг друга в разных об­ластях тела достаточно подробно изложено в анатомических ру­ководствах и атласах. Однако описания пространственного их расположения, взаимоотношения с другими анатомическими образованиями, в частности со связками, крестцовыми отвер­стиями, из которых выходят спинномозговые нервы, с самими нервами, с нервными сплетениями в доступной литературе мы не нашли. Вместе с тем, возможно, это могло бы помочь по­нять, каким образом при очаге возбуждения в ягодичной мышце возникают болевые и двигательные расстройства во всей ниж­ней конечности.

Широкая мышца спины ( т. latissimus dorsi) (рис.27) начинается не только от остистых отростков нижних грудных позвонков, но и от поверхностного листка поясничной фасции, которая крепится к остистым отросткам поясничных позвонков, к гребню крыла под­вздошной кости, а также к задней длинной крестцовоподвздошной связке (lig. sacroiliacum posterius longum) (рис. 27).

Подвздошнорёберная мышца поясницы (m. iliocostalis lumborum) и длинная мышца поясницы (т. longissimus lumborum), входящие в состав крестцово-остистой мышцы (m. errector trunci), нижними своими сухожилиями также крепятся не только к греб­ню подвздошной кости, но и к задней длинной крестцовоподвздош­ной связке (lig. sacroiliacum posterius longum) (рис.28).

Таким образом, к задней длинной кресцовоподвздошной связ­ке сверху крепятся три мощных мышцы спины — m. latissimus dorsi, т. iliocostalis, m. longissimus.

Большая ягодичная мышца (т. gluteus maximus) — основной раз­гибатель бедра, а при фиксированном бедре — разгибатель туло­вища в тазобедренном суставе — крепится к той же задней длинной крестцовоподвздошной связке, но снизу (рис.27). Разгибание туло­вища из наклонного положения или удержание его в наклонной позе, а также подъёмы тяжестей — самая частая жизненная ситуа­ция. При этом работают все перечисленные мышцы и все они тя­нут связку, но в разных направлениях. Нарушение синхронности тяги таких мощных мышц может повести к повреждению связки, особенно изменённой дистрофическим процессом. С этой точки зрения интерес представляют сведения К.Левит об электромиогра­фических исследованиях ягодичных мышц.

Непосредственно под длинной мышцей спины, отделённая от неё глубокой фасцией, располагается многораздельная мышца (m. multifidus) (рис. 29). Начинается она от задней поверхности всех крестцовых позвонков и связок, покрывающих эти позвон­ки, в том числе и вокруг задних крестцовых отверстий, и на­правляется вверх и медиально, прикрепляясь к остистым отро­сткам и задним поверхностям дуг поясничных позвонков. Мно­гораздельная мышца заполняет глубокую впадину между сре­динным гребнем крестца и задним краем крыла подвздошной кости. В крестцовом отделе выше задней длинной крестцово-подвздошной связки она прикрыта сзади сухожилием, а выше — длинной мышцей спины, а также фасцией и сухожилием широкой мышцы спины. Таким образом, пальпировать непосредственно эту мышцу невозможно на всём её протяжении.

Задние крестцовые отверстия не закрыты никакими фасция­ми и рыхлая жировая клетчатка, располагающаяся в крестцовых отверстиях, непосредственно переходит в клетчатку межмышеч­ных промежутков, в которых идут нервы и сосуды.

Иногда боль и болезненность локализуются в промежутке между верхне-внутренней частью крыла подвздошной кости и позвоночным столбом, то есть на границе ягодичной, пояснич­ной и срединной областей (рис. 8, 25). Здесь располагается под-вздошнопоясничная связка (lig.Hiolumbale) с крепящейся к ней сверху квадратной мышцей поясницы (m. quadratus lumborum) (рис. 30), которая при сокращении тянет связку вверх.

От этой же связки начинается верхне-внутренняя часть под­вздошной мышцы (m. iliacus), которая направляется вниз по пе­редней поверхности подвздошной кости (рис.31). Остальные её части начинаются от наружного участка передней поверхности крестца в области первого крестцового отверстия, от внутренней губы гребня подвздошной кости и от надкостницы внутренней поверхности крыла этой кости. Прикрепляется m. iliacus вместе с поясничной (m. psoas) к малому вертелу бедренной кости и при сокращении тянет подвздошнопоясничную связку вниз.

Таким образом, подвздошнопоясничная связка (lig. illiolumbale) оказывается в такой же ситуации, как и задняя длинная крестцовоподвздошная (lig. sacroiliacum posterius longum). При нарушении синхронности тяги связка может быть повреж­дена, особенно, если она изменена дистрофическим процессом.

Грушевидная мышца (m. piriformis) начинается на тазовой по­верхности крестца выше, ниже и наружнее передних крестцовых отверстий 2-го — 4-го крестцовых позвонков, направляясь кна­ружи, выходит из полости малого таза через большое седалищ­ное отверстие и прикрепляется к верхушке большого вертела бедренной кости.

Сложнее оказалось выяснить топографоанатомические взаи­моотношения мышц, костей, фасций и связок в области перед­ней поверхности крестца, хотя имеется много работ по топогра­фической анатомии таза (П. Лесгафт, 1873; Н.И. Напалков, 1901; А.В. Старков, 1912; АЛ. Надеин, 1960; И.Г. Маракуша, 1962; Н. Luschka, 1863; R. Hartmann, 1881; L. Ombredanne, 1900). Одна­ко всех исследователей интересовали лишь фасции. Сведения о других органах и тканях задней стенки таза нам удалось найти лишь в диссертационной работе И.Г.Маракуши (1962). Автор не ограничился указанием, что фасция, срастаясь с надкостницей, покрывает переднюю поверхность среднего отдела крестца, как это делают другие исследователи, но выяснил, что в латеральных участках она переходит на мышцы (m. piriformis в пределах второ­го — четвёртого крестцовых отверстий, и на m. iliacus — в области первого крестцового отверстия). Под фасцией в области крестцо­вых отверстий располагается жировая клетчатка с нервами и со­судами. Мышечные волокна m. piriformis и т. iliacus, начинаясь непосредственно от надкостницы крестца над, под и латеральнее крестцовых отверстий, идут кнаружи и вниз.

В доступной анатомической и клинической литературе нам не удалось обнаружить сведений о толщине мягких тканей в об­ласти поясничного отдела позвоночника и крестца, а это важно знать, поскольку иначе трудно ориентироваться в возможности пальпаторного исследования различных мышц и других анато-

мических образований, а при инъекции лекарственных препара­тов определить введены ли они в подкожную клетчатку или в мышцу, и в какую именно. Изучение толщины мягких тканей в области поясничных и крестцовых позвонков на компьютерных томограммах (рис 32) 50 мужчин и 50 женщин позволило полу­чить данные, представленные в таблице 2.

Эти сведения необходимо учитывать при попытках пальпи­ровать ту или иную мышцу или другое анатомическое образова­ние, расположенное под массивом одной или нескольких мышц, а также при подборе игл для пункций в этой области и, особен­но, при планировании хирургических вмешательств.

Фасциальные влагалища мышц и направление мышечных волокон предопределяют распространение введённых в них рас­творов. Так раствор, введённый в т. longissimus dorsi, свободно распространяется вверх по ходу мышечных волокон, что прове­рено при инъекциях обезболивающих препаратов с добавлением в них водорастворимых контрастных веществ (рис.33). Вниз же жидкость распространяется до уровня S3, иногда S4 в зависимо­сти от того, в какую мышцу она введена. При введении раствора в т. multifidus, т.е. под глубокую фасцию, он распространялся вверх и медиально и вниз и латерально. По-видимому, по этим же направлениям распространяется гематома при травме этих мышц и отёчная жидкость при повреждениях мышц и сухожи­лий. В 2 случаях из 34 контрастированный раствор, введённый в т. multifidus, у вторго заднего крестцового отверстия в положе­нии пациента на животе, прошёл через крестцовое отверстие на переднюю поверхность крестца (рис.34). В позвоночный канал жидкость не проникла ни разу.

Таким образом, можно подвести следующие итоги.

1.    Широкая, длинная мышцы спины и подвздошнорёберная
(т.т. latissimus, longissimus dorsi et iliocostalis) нижними своими
участками крепятся не только к костям, но и к задней длинной
крестцовоподвздошной связке (lig. sacroiliacum posterius longum). К
этой же связке снизу крепится большая ягодичная мышца (т. glu-
teus maximus). При сокращении эти мышцы тянут крестцовопод-
вздошную связку в разные стороны.

2.    Квадратная мышца поясницы (т. quadratus lumborum), нижним своим концом, кроме крепления к костным образованиям, крепится к подвздошнопоясничной связке (lig. iliolumbale). К этой же связке, но снизу, крепится подвздошная мышца (т. iliacus). Эти мышцы, сокра­щаясь, ииут подвздошнопоясничную связку в разные стороны.

3.    Толщина мягких тканей в области боковых масс крестца образуется за счёт кожи, подкожной жировой клетчатки, длин­ной мышцы спины и многораздельной мышцы и составляет на уровне S3 — S1 от 1,7см до 5,8 см у мужчин и от 2,5 см до 7,9 см у женщин.

4.    Толщина мягких тканей от поверхности кожи до попереч­ных отростков в области 3-5 поясничных позвонков слагается из толщины кожи, подкожной клетчатки, длинной мышцы спины и многораздельной мышцы, составляя у мужчин на уровне L5 — 4,8-7,1 см; L4 — 5,8-6,7 см; L3 — 4,8-6,1 см, у женщин — на уровне L5 -5,3-8,8 см; L4 — 5,0-7,3 см; L3 — 6,0-7,3 см.

5.    Пальпация тел и дуг позвонков в поясничном отделе по­звоночника, а также глубоких мышц спины в поясничном и кре­стцовом отделах практически нереальна, поскольку этому препят­ствует массив подкожной клетчатки и поверхностных мышц.

6.    Распространение жидкости в мышцах и межмышечных промежутках определяется направлением мышечных волокон и положением пациента (на животе, на боку).

Сведения о креплении и взаиморасположении мышц получены нами, в основном, при изучении анатомических атласов и руко­водств, в которых этим вопросам не уделяется специального внима­ния. Возможно, профессиональные анатомы найдут здесь некото­рые неточности. Мы надеемся, что они внесут необходимые коррек­тивы в эти сведения, необходимые для практической медицины.

4.6. некоторые анатомические детали нервной системы, необходимые для диагностики при болях в «нижней части спины»

Поскольку в дальнейшем предстоит вести речь о болевом синдроме, то естественен вопрос: а не имеет ли нервная система изучаемой области каких то анатомических особенностей, пред­располагающих к появлению болевых ощущений.

Неврологи, говоря об анатомии позвоночника и спинного мозга, почему-то обращаются не к профессиональной, а к са­модеятельной литературе, в которой чаще всего фигурирует не фактический анатомический материал, а умозрительные пред­ставления авторов. Иллюстрацией этому может служить рису­нок 35, где задний корешок изображён отдельно от переднего и создаётся впечатление, а за ним и убеждение, что каждый из корешков может быть повреждён порознь. Однако всё же не­ясно, почему выпяченная спереди грыжа сдавливает не перед­ний, а задний корешок. Несоответствие этой схемы объектив­ной реальности показывает рис.36 из анатомического руково­дства, на котором видно, что корешки выходят из дурального мешка уже вместе, в одной оболочке.

Обращение к непрофессиональной литературе и проведение определённых самостоятельных исследований оправдано, если в профессиональных работах нет ответов на конкретные вопросы, интересующие исследователя. Именно этим объясняется и то, что мы вынуждены были провести собственные анатомические исследования для выяснения деталей топографо-анатомических взаимоотношений в позвоночном столбе, поскольку таких све­дений мы не нашли в анатомической литературе, в том числе и топографоанатомической.

Из анатомии известно, что спинной мозг начинается на уров­не верхнего края 1 шейного позвонка и у взрослого заканчивает­ся на уровне 1 или верхнего края 2 поясничного позвонка. У плода 3 месяцев он заканчивается на уровне 5, у новорождённого — на уровне 3 поясничного позвонка.

По месту отхождения спинномозговьгх нервов спинной мозг подразделяют на 4 части: шейную (pars cervicalis), грудную (pars thoracica), поясничную (pars lumbalis) и крестцовую (pars sacralis). На шейно-грудном и грудо-поясничном уровнях спинной мозг имеет веретенообразные утолщения, соответствующие выходу спинномозговых нервов к верхним и нижним конечностям (рис. 37). На уровне первого поясничного позвонка спинной мозг переходит в мозговой конус (conus medullaris), который продол­

жается в концевую нить (filum terminale). Концевая нить в верх­нем участке имеет элементы нервной ткани, а в нижнем пред­ставляет собой соединительнотканное образование, которое, сра­стаясь с твердой мозговой облочкой, прикрепляется в конце кре­стцового канала к кости пятого крестцового позвонка.

Спинной мозг заключён в оболочки — мягкую, паутинную и твёрдую Последняя образует спинномозговой канал (дуральный мешок), заполненный спинномозговой жидкостью, в которой плавает спинной мозг, а с уровня второго поясничного позвонка — корешки поясничных, крестцовых и копчиковых нервов, об­разующие конский хвост (cauda equina). Полость спинномозгово­го канала (дурального мешка) простирается в пределах твёрдой мозговой оболочки от затылочного отверстия до 4 крестцового позвонка. Поскольку спинной мозг короче спинномозгового канала, то корешки нижнегрудных, поясничных, крестцовых и копчиковых нервов идут в дуральном мешке вниз, мимо многих позвоночных сегментов, но идут они не в позвоночном канале, а в спинномозговом, то есть внутри дурального мешка, где мо­гут свободно перемещаться в ликворе (рис.37, 38).

 

Puc. 38. Дуральный мешок и спинномозговые нервы (сзади). Хорошо видно соотношение спинномозговых нервов и межпозвонковых дисков (по Moore) Весь дуральный мешок, образующий спинномозговой канал, заключён в позвоночный канал, образованный спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, с боков и сзади — ду­гами позвонков, жёлтыми связками, дугоотростчатыми (межпо­звонковыми) суставами. Крестцовая часть позвоночного канала носит название крестцового канала. Между стенками позвоноч­ного канала и дуральным мешком имеется пространство, запол­ненное рыхлой жировой тканью и сосудами (рис. 38, 39). Жид­кость в спинномозговом канале и рыхлая жировая клетчатка в позвоночном канале создают возможность спинному мозгу доста­точно свободно перемещаться в полостях спинномозгового и позво­ночного каналов при всех движениях позвоночника.

Задний и передний корешки прободают дуральный мешок на уровне соответствующих межпозвонковых отверстий и выходят в позвоночный канал ещё раздельно, но в одной оболочке, образо­ванной выростами твёрдой мозговой оболочки, переходящей в периневрий (рис. 36, 37). Участок нерва от дурального мешка до места полного слияния корешков неврологи называют «кореш­ковым нервом». В научной анатомии этот участок уже называет­ся спинномозговым нервом. Таким образом, в позвоночном кана­ле уже нет раздельных корешков, и к межпозвонковым отверстиям подходят не корешки, а спинномозговые нервы.

Спинномозговые нервы L1, L2, L3 выходят из дурального меш­ка на уровне соответствующих межпозвонковых отверстий, нервы L4 и L5 — на уровне верхних площадок одноимённых позвонков и направляются к межпозвонковым отверстиям. Таким образом, ни один из пяти поясничных спинномозговых нервов не проходит мимо какого-либо межпозвонкового диска, а потому и не может быть этими дисками повреждён. Лишь нерв S1 выходит на уровне диска L5-S1 и направляется несколько вниз к первому крестцовому отверстию (рис. 38, 39).

Все спинномозговые нервы грудного и поясничного отделов выходят из позвоночного канала через верхнюю половину межпо­звонкового отверстия (рис. 40). Межпозвонковый же диск, как мы выяснили в разд. 4.1, расположен на уровне нижней поло­вины межпозвонкового отверстия, и поэтому никакие его вы­пячивания и даже грыжи повредить спинномозговые нервы не могут.

Кроме особенностей нервной системы в пределах позвоноч­ного столба, где по господствующим в настоящее время пред­ставлениям формируется «поясничный» болевой синдром, необ­ходимо рассмотреть некоторые аспекты нервной системы в мес­тах основных проявлений болевого синдрома, а иногда и двига­тельных расстройств. Болевой синдром, как мы установили, ча­ще всего локализуется в ягодичной, крестцовой, областях с ир­радиацией по задней, наружной, передней, реже внутренней по­верхностям бедра и голени. Когда бывают двигательные рас­стройства, то чаще всего ослаблены (вплоть до пареза или пара­лича) разгибатели стопы.

В ягодичной области расположены надкостница тазовых костей и задние крестцовоподвздошные связки, к которым кре­пятся ягодичные мышцы с их сухожилиями. Все эти анатомиче­ские образования получают иннервацию из поясничного и кре­стцового сплетений (L4, L5, S1, S2).

Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (L5, S1, S2) иннер-вирует большую ягодичную мышцу, заднюю длинную крестцо-воподвздошную связку и надкостницу области прикрепления этой мышцы.

Верхний ягодичный нерв, n.gluteus superior (L4, L5, S1) иннер-вирует малую и среднюю ягодичные мышцы, сухожилия и над­костницу в местах их прикрепления к подвздошной кости.

Иногда болевой синдром локализуется на границе пояснич­ной, подвздошной и срединной областей спины (рис.9), где расположена подвздошнопоясничная связка (lig. iliolumbale) и крепящаяся к ней сверху квадратная мышца поясницы (т. quadratus lumborum), а снизу — подвздошная мышца (т. iliacus). Первая получает иннервацию от n.n. lumbales et n. intercostalis (Т12, L1—L3), вторая — от мышечных ветвей поясничного спле­тения (L1 — L4). Эти же спинномозговые нервы иннервируют подвздошно- поясничную связку и надкостницу внутренней по­верхности крыла подвздошной кости.

Мышечные ветви крестцового сплетения (S1, S2, S3) иннер-вируют и грушевидную мышцу, которая прикрепляется к верхуш­ке большого вертела бедренной кости. Это предполагает воз­можность иррадиации болей в область малого таза и паха при миотендините зоны большого вертела бедренной кости.

Из этих же нервов пояснично-крестцового сплетения (L4 — S3) формируются седалищный и отчасти бедренный нервы.

Чтобы не утопить в анатомических деталях основную мысль, скажем только, что именно эти нервы, образующие поясничное и крестцовое сплетения, обеспечивают также чувствительную и двигательную иннервацию бедра и голени (А.В. Триумфов, 1965, 1997; Р.Д.Синельников, 1968). Повреждения в области иннерва­ции одной из ветвей любого нерва, особенно в проксимальной его части, могут вызвать иррадиирующие боли в области иннервации другой ветви (А.В.Триумфов, 1965; А.А.Скоромец, Т.А.Скоромец, 1996). Это явление, безусловно, действительно и для анастомо-зирующих ветвей нервных сплетений. Такая ситуация для кре­стцового сплетения вполне реальна, особенно, если вспомнить о том, что дорзальные ветви крестцовых нервов соединяются ме­жду собой, образуя заднее крестцовое сплетение (plexus sacralis posterior). Его стволики иннервируют суставную сумку крестцо-воподвздошного сустава, близлежащие связки, крестцовый отдел многораздельной мышцы. Подтверждается это и клиническими наблюдениями. Во многих случаях при введении обезболиваю­щего вещества в область большой ягодичной мышцы у места прикрепления её к задней длинной крестцовоподвздошной связке в первые секунды возникает или резко усиливается боль в области бедра, коленного сустава, голени. О других невроло­гических аспектах болевого синдрома, в частности, о непозво­ночной его генерации речь шла в разделе, посвящённой клиническим его проявлениям.

Таким образом, в разборе особенностей нервной системы интересующих нас областей можно подвести следующие итоги:

1.    Костные и связочные элементы позвоночного столба об­разуют позвоночный канал.

2.    Твёрдая мозговая оболочка ограничивает спинномозговой канал, заключающий в себе спинной мозг, корешки спинномоз­говых нервов и спинномозговую жидкость (ликвор).

3.    Между стенками позвоночного и спинномозгового кана­лов располагается рыхлая клетчатка со спинномозговыми нер­вами, идущими от твёрдой мозговой оболочки до межпозвонко­вого отверстия.

4.    Спинной мозг начинается на уровне 1-го шейного по­звонка и оканчивается на уровне 1-2 поясничных позвонков.

5.    От уровня 2-го поясничного до уровня 4-го крестцового позвонков в спинномозговом канале («дуральном мешке») распо­лагаются корешки спинномозговых нервов — «конский хвост».

6.    За пределами твёрдой мозговой оболочки («дурального меш­ка») корешков нет, а есть спинномозговые нервы.

7.    Спинномозговые нервы L1, L2, L3 выходят из дурального мешка на уровне соответствующих межпозвонковых отверстий. Нер­вы L4 и L5 — на уровне верхних площадок одноимённых позвонков, что исключает возможность их травмирования любыми грыжами межпозвонковых дисков. Только нервы S1 выходят из дурального мешка на уровне диска L5-S1 и гипотетически могут быть травми­рованы очень большой заднебоковой грыжей этого диска.

8.    Нижние отделы спины, крестцовая, ягодичная, подвздош­ная, паховая области и вся нижняя конечность иннервируются обильно анастомозирующими спинномозговыми нервами пояс­ничного и крестцового сплетений. Поэтому повреждения в об­ласти иннервации одной из ветвей любого нерва, особенно в про­ксимальной его части, могут вызвать иррадиирующие боли в об­ласти иннервации другой ветви.

4.7. Итоговые результаты анатомических исследований

В результате изучения анатомических и топографоанатоми-ческих деталей в области поясничного отдела позвоночника и таза получены следующие данные:

1.   Костная основа поясничных позвонков, крестца и крепя­щиеся к ним связки, сухожилия и мышцы не имеют никаких особенностей, предрасполагающих к повреждению спинномоз­говых нервов.

2.   Крестцовоподвздошные соединения устроены и простран­ственно расположены так, что суставные поверхности крестцово-подвздошных суставов не несут механической нагрузки. Вся тя­жесть верхней половины тела ложится на Крестцовоподвздошные связки (передние, задние, короткие, длинные, межкостные).

3.   Межпозвонковые отверстия в поясничном отделе позво­ночника имеют вертикальный размер 1,7—2,5 см. При этом на долю межпозвонкового диска приходится 0,5—0,8 см, то есть менее 1/3 высоты отверстия. Горизонтальный размер отверстия в верхней половине составляет примерно 1,0 см, в нижней — 0,3—0,7 см за счёт разной степени нормального выпячивания межпозвонкового диска.

4.   Межпозвонковый диск располагается на уровне нижней по­ловины, а чаще даже нижней трети межпозвонкового отверстия.

5.   Все спинномозговые нервы в грудном и поясничном отде­лах выходят наружу через верхнюю половину межпозвонкового отверстия, то есть через наиболее широкую его часть. Никакие изменения в нижней части межпозвонкового отверстия (выпя­чивания дисков, их грыжи) не изменяют размеры верхней части межпозвонкового отверстия. Не влияют на его размеры и любые движения позвоночного столба.

6.   Толщина поясничных спинномозговых нервов, проходящих через межпозвонковые отверстия составляет в верхних сегментах 0,3—0,35 см, в нижних — до 0,45—0,5 см, то есть менее 1/2 гори­зонтального и менее 1/3 вертикального размера отверстия.

7.    Широкая, длинная мышцы спины и подвздошнорёберная
(т.т. latissimus, longissimus dorsi et iliocostalis) нижними своими
участками крепятся не только к костям, но и к задней длинной
крестцовоподвздошной связке (lig. sacroiliacum posterius longum). К
эгой же связке снизу крепится большая ягодичная мышца (т. glu-
teris maximus). При одновременном сокращении мышц спины и
ягодичной мышцы они тянут крестцовоподвздошную связку в
разные стороны.

8. Квадратная мышца поясницы (т. quadratus lumborum), нижним
своим концом, кроме крепления к костным образованиям, крепится
к подвздошнопоясничной связке (lig. iliolumbale). К этой же связке, но
снизу, крепится подвздошная мышца (т. iliacus). Эти мышцы, сокра-
щаясь, тянут подвздошнопоясничную связку в разные стороны.

9.      В проекции локализации ягодичного болевого синдрома располагаются следующие образования:

а) задняя длинная крестцовоподвздошая связка
и крепящиеся к ней сверху

б) сухожилие длинной мышцы спины;

в) сухожилие широкой мышцы спины;

г)   сухожилие подвздошнорёберной мышцы,

а также крепящееся к этой же связке снизу

д) сухожилие большой ягодичной мышцы.

10. В проекции локализации болевого синдрома на границе поясничной, подвздошной и срединной областей спины располага­ются следующие анатомические образования:

а)   поясничноподвздошная связка
и крепящееся к ней сверху

б)   сухожилие квадратной мышцы поясницы,

а также крепящееся к поясничноподвздошной связке снизу

в)   сухожилие подвздошной мышцы.

11. В проекции крестцового болевого синдрома располагаются:

а)   нижний конец задней длинной крестцовоподвздошной связ-
ки, крепящейся к наружному гребню крестца на уровне 3—4
крестцовых позвонков;

б)   задние выходные отверстия крестцовых межпозвонковых
каналов, заполненных рыхлой соединительной тканью, через
которые выходят нервы заднего крестцового сплетения.

12. В проекции болевого синдрома по линии остистых отрост­ков располагаются:

а) остистые отростки позвонков;

б) надостистая связка;

в) межостистые связки.

Итак, на основании проведённых анатомических исследова­ний можно утверждать, что

• за пределами дурального мешка, то есть в позвоночном канале, раздельных корешков нет, есть только спинномозговые нервы. А значит и корешкового синдрома быть не может, если речь идёт о повреждении нервных проводников за пределами дурального мешка;

•           в поясничном и крестцовом отделах позвоночника нет никаких анатомических или топографоанатомических особенно­стей, которые могли бы предрасполагать к повреждению спин­номозговых нервов;

•           крепление мьшщ сверху и снизу к задней длинной кре-стцовоподвздошной и подвздошнопоясничной связкам предрас­полагает к повреждению этих связок при нарушении синхрон­ности сокращения мышц, особенно если связки и мышцы дис­трофически изменены. Это может приводить к болевым син­дромам в ягодичной, крестцовой, пояснично-подвздошной и паховой областях;

•           болевой синдром по линии остистых отростков может быть следствием гиперлордоза и крупных размеров остистых отростков, что ведёт к сдавлению и травмированию межости­стых связок.

5. ОБСУЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И АНАТОМИЧЕСКИХ ДАННЫХ

Полученные клинические и анатомические данные должны быть рассмотрены в плане их диагностического значения.

Встанем на точку зрения сторонников господствующей в на­стоящее время концепции о дискогенном или «остеохондроз-ном» патогенезе «поясничного» (или «в нижней части спины») болевого синдрома.

Первое, что необходимо сделать — это правильно назвать эту «концептуальную» патологию. Если признать, что виновна в бо­левом синдроме грыжа диска, то так её и надо называть: диско-генная патология, но ни в коем случае не остеохондроз (Н.С. Косинская, 1961; П.Л. Жарков, 1994). Остеохондроз — это медленно нарастающие дистрофические изменения диска и приле­жащих к нему тел позвонков, констатирующие факт старения по­звоночных сегментов (см. разд.1). Называть остеохондрозом бо­левой синдром — значит демонстрировать свою патоморфологи-ческую неграмотность. Стоило бы также задуматься: почему ни­где в мире, кроме стран бывшего СССР эти боли не называют остеохондрозом.

Грыжа диска — это вовсе не остеохондроз. Грыжа — результат разрыва фиброзного кольца, через который выпадает пульпоз-ное ядро, что бывает только у молодых людей и детей, у кото­рых остеохондроза не бывает. В отличие от грыжи, выпячивания диска — это результат потери его тургора. Снижение тургора ведёт к выпячиванию диска не только и даже не столько кзади, сколько вперёд и в стороны, что хорошо видно при фиксирую­щем гиперостозе (синдроме Форестье) (рис. 1, 15, 43).

Второе. По представлениям сторонников вертеброгенного патогенеза «поясничного» болевого синдрома образовавшиеся «остеохондрозные» костные разрастания или грыжа диска сдавливают чувствительный (задний!) корешок в месте прохож­дения его через межпозвонковое отверстие или корешок сле­дующего сегмента, проходящий вниз мимо патологически из­менённого диска.

Однако, во-первых, «остеохондрозные» костные разрастания образуются вдоль передних и боковых участков площадок тел позвонков, а не задних и заднебоковых. Поэтому они в позво­

ночном канале или в межпозвонковом отверстии сдавить ничего не могут, по крайней мере в поясничном и грудном отделах по­звоночника. Следовательно, разговор об остеохондрозе, как ви­новнике повреждения нервных образований, отпадает. Впрочем остаётся ещё грыжа диска или его выпячивания, которые дейст­вительно могут значительно уменьшать просвет межпозвонково­го отверстия или позвоночного канала.

Но, и это во-вторых, как мы уже установили из профессио­нальной анатомической литературы, спинномозговые нервы вы­ходят через верхнюю треть межпозвонковых отверстий непо­средственно под ножкой дуги, гораздо выше диска, располагаясь в разных с диском поперечных плоскостях. Поэтому сдавить одноимённый спинномозговой нерв грыжа диска, а тем более равномерно выпяченный диск не могут, даже если грыжа зани­мает весь переднезадний размер межпозвонкового отверстия (рис.40). Следовательно описание при КТ и МРТ — исследова­ниях сдавления «корешков» в межпозвонковых отверстиях не со­ответствуют действительности.

В-третьих, спинномозговые нервы L1—L5 выходят из ду-рального мешка на уровне межпозвонковых отверстий или чуть выше, но мимо межпозвонковых дисков ни один из них не про­ходит. Лишь спинномозговые нервы S1 выходят из дурального мешка на уровне диска L5—S1. Поэтому даже предположение о сдавлении «корешка» может выдвигаться только относительно нервов S1. Гипотетически рассуждая, можно себе представить, что спинномозговые нервы S1, выходящие в позвоночный канал на уровне диска или корешки крестцовых нервов внутри ду-рального мешка могут быть сдавлены большой грыжей или вы­пяченным диском. Но такая грыжа должна быть заднебоковой и очень большой, поскольку небольшая грыжа заставит просто переместиться нервы в эпидуральной клетчатке позвоночного канала, а корешки — в спинномозговой жидкости. Однако большие грыжи бывают редко и только у молодых людей и у детей, у которых пульпозное ядро ещё велико и подвижно и может быть выдавлено за пределы фиброзного кольца. В зрелом же и пожилом возрасте таких больших грыж не бывает. Ещё ре­же, но всё же бывает в пожилом возрасте секвестрация заднего участка дистрофически изменённого и растрескавшегося диска с выдавливанием секвестра в позвоночный канал. Подобная си­туация может сложиться также при переломах позвоночника и смещениях кзади отломков тел позвонков. Таких больных мож­но видеть в специализированных травматологических учрежде­ниях. Но тогда, как мы уже говорили, на первый план выступа­ют параличи, парезы, анестезии, а вовсе не болевой синдром, который если и сопровождает такую патологию, то лишь в ма­лой степени и только на уровне повреждения (А.В. Триумфов, 1965; Г.С. Юмашев, 1977).

Следовательно, ни при каких изменениях диска и прилежащих позвонков (по крайней мере дистрофических) спинномозговой нерв повреждён быть не может, поскольку эти изменения проис­ходят на уровне нижней половины межпозвонкового отверстия, а спинномозговые нервы в грудном и поясничном отделах вы­ходят через верхнюю его часть. Американские анатомы знают эти топографоанатомические особенности, о чём свидетельству­ет приведённое на рис.40 анатомическое пособие. Тем более удивительно то громадное количество хирургических вмеша­тельств по удалению грыж дисков, которые проведены в Амери­ке. Это свидетельствует о том, что или качество американского медицинского образования явно преувеличено, или американ­ская практическая медицина руководствуется в своей повсе­дневной деятельности отнюдь не клятвой Гиппократа.

В-четвёртых, как мы установили (см. разд. 4.6.), в позвоноч­ном канале за пределами дурального мешка уже нет изолированных корешков. Оба корешка (и чувствжельный, и двигательный) идут вместе в одной оболочке вплоть до полного их слияния в области узла. В анатомии этот участок нервных проводников называется спинномозговым нервом. Поэтому неясно, каким образом, по представлениям приверженцев дискогенной приро­ды болевых синдромов, грыже диска удаётся сдавить только задний корешок, не затронув передний. Следовательно, все по­вреждения за пределами спинномозгового канала (то есть за пределами дурального мешка) являются повреждениями спин­номозгового нерва, и «корешкового» синдрома даже в гипотети­ческой ситуации «дискогенныгх» болей вообще быть не может. По-видимому, «корешковый» синдром требуется для объясне­ния законности болей без двигательных расстройств, что, как правило, бывает при болях в «нижней части спины». Если при­знать, что повреждается не задний чувствительный корешок, а целиком нерв, то разваливается вся «теория». Видимо поэтому все авторы, ведущие разговор о «корешковом» синдроме, умал­чивают о том, какой же корешок повреждён? Иначе неизбежно возникнут вопросы, на которые трудно ответить. Лишь И.П. Антонов и Г.Г. Шанько (1989) говорят, что выпавший диск сдавливает задний чувствительный корешок. Но тут же возника­

ет вопрос: почему диск, выпяченный в переднюю часть позвоноч­ного канала, сдавливает задний корешок, а не передний? Где, в каком месте происходит это сдавление? Приводящиеся в невро­логических руководствах схемы не соответствуют анатомической действительности (Смирнов В.М., 1997; Скоромец А.А., 1996; Дуус П., 1997). Но если даже принять их за соответствующие действительности, то ясно, что грыжа или опухоль в переднем отделе позвоночного канала сдавит не задний чувствительный, а передний — двигательный корешок (рис.41). Но даже эта гипо­тетическая ситуация для поясничного отдела нереальна, по­скольку в этом отделе нет спинного мозга, а есть лишь кореш­ки, свободно перемещающиеся в ликворе. Если же объём по­вреждающего образования велик, то развивается синдром пора­жения конского хвоста, не имеющий ничего общего с «пояс­ничным» болевым синдромом.

Таким образом, уже в позвоночном канале за пределами ду-рального мешка нет корешков, а есть только спинномозговые нер­вы. Поэтому, даже если считать, что нервные проводники могут быть повреждены грыжей диска в межпозвонковом отверстии или в позвоночном канале, то речь должна идти о симптоматике повреждения нерва или конского хвоста, а вовсе не об изолирован­ном «корешковом синдроме». Но это лишь гипотетические раз­мышления. В реальной действительности за пределами дурального мешка, никаким внешним воздействием (за исключением специ­ального хирургического) чувствительный и двигательный корешки раздельно повреждены быть не могут.

Однако, справедливость требует признать, что, наряду с бо­лями, могут быть и двигательные нарушения в нижней конечно­сти (в нашем исследовании у 8% больных). Поэтому можно до­пустить что, если не корешок, то нерв S1 всё же может быть по­вреждён грыжей диска. Можно даже допустить, что чувстви­тельная часть проводников реагирует иначе, более активно, чем двигательная. Но в таком случае:

1)    боль неизбежно усиливалась бы на уровне повреждения и менялась при малейших движениях позвоночного столба, так как в дисках при движениях позвоночника происходят громад­ные перепады давления, которые меняют размеры грыжи. Но этого наши исследования не показали;

2)    пальпация на уровне соответствующего поражённого дис­ка должна быть наиболее болезненной, тогда как ни в одном нашем случае этого не было. Наиболее болезненной пальпация оказывалась в других областях;

3)    пальпация и движения позвоночника на уровне пораже­ния должны вызывать проекционные боли в конечности, чего не было ни у одного больного, но обнаружилось при пальпа­ции болевых точек в ягодичной или крестцовой области, а также в первые моменты введения анестезирующего раствора в эти точки. Проекционные боли исчезали по мере действия анестетика;

4)    блокада любого участка нерва дистальнее места поврежде­ния не может ликвидировать болевой синдром. Боль можно снять только блокадой проводников в самом участке поврежде­ния или проксимальнее повреждённого участка. То есть в нашей ситуации, если предполагается повреждение на уровне межпо­звонкового диска, снять болевой синдром может только блокада в области соответствующего межпозвонкового отверстия или центральнее — в позвоночном или спинномозговом канале. Именно о последнем виде блокады и ведут речь сторонники введения анестетика в позвоночный канал на уровне 2-го крест­цового отверстия. Однако, как показали наши исследования (введение анестетика проводилось не только нами, но и сторон­никами такой блокады), анестетик в позвоночный канал не по­падает (рис. 32, 33). Это исследование было проведено нами с целью получения прямых объективных данных о путях распро­странения анестезирующего раствора. Дополнительным доказа­тельством того, что анестетик ни в позвоночный, ни, тем более, в спинномозговой канал не попадает, служит также отсутствие анестезий, парезов и параличей в нижних конечностях, что не­избежно должно быть, если допустить, что проведена эпиду-ральная анестезия;

5)    анестетик, введённый в болевую зону в ягодичной или крестцовой области, не может снять боль, обусловленную более проксимальным повреждением, например, на уровне одного из поясничных межпозвонковых дисков. Но такая манипуляция, если была проведена методически правильно, всегда снимала боль, тем самым доказывая, что место повреждения локализует­ся именно здесь, а не проксимальнее, не на уровне диска, и да­же не выше анестезируемой зоны. Следовательно, блокада в об­ласти болевых точек может служить не только лечебным меро­приятием, но и точным диагностическим тестом, исключающим или подтверждающим более проксимальное (по сравнению с местом блокады) повреждение болевых рецепторов;

6)    при глубокой пальпации болевой зоны в ягодичной или крестцовой области и инъекции в неё растворов мы нередко получали болевую реакцию в области бедра, коленного сустава, голени, причём даже у тех больных, у которых не было само­стоятельных болей в этих областях. Это с несомненностью свидетельствует, что или иннервация нижней конечности осу­ществляется не только из переднего, но и из заднего пояснич-но-крестцового сплетения, или же импульсация через анасто­мозы из заднего сплетения вызывает болевую иррадиацию и даже двигательные расстройства в зонах иннервации переднего сплетения. Этот феномен может объяснить механизм проекци­онных болей при ягодичном и крестцовом миофасциальном синдроме, а также в разной степени выраженные двигательные расстройства. Однако, это лишь гипотеза, которая должна быть подтверждена или отвергнута дальнейшими исследованиями.

Таким образом, следует признать, что местами формирова­ния болевого синдрома «в нижней части спины» являются:

1)    верхне-внутренний сегмент ягодичной области без проекци­онных болей в нижней конечности (40,7%). Острый же, нередко чрезвычайной силы болевой синдром (люмбаго или прострел), формируется практически всегда в этой области;

2)    верхне-внутренний сегмент ягодичной области с проекцион­ными болями (45%) — острый или хронический болевой синдром;

3)    верхне-внутренний сегмент ягодичной области + задняя по­верхность боковой массы крестца на уровне S3—S4 (4,2%) — ост­рый или хронический болевой синдром;

4)    задняя поверхность боковой массы крестца на уровне S3— S4 (2,8%) — подострый или хронический болевой синдром;

5)    область между крылом подвздошной кости и 5 поясничным позвонком (3,2%), иногда с иррадиацией в паховую область — хронический умеренный болевой синдром;

6)    срединная область спины по линии остистых отростков L3— S1 (3,7%) — хронический умеренный болевой синдром;

7)    паховая область (0,4%) — хронический умеренный боле­вой синдром;

8)    только проекционные боли в бедре и голени, резко усили­вающиеся при пальпации безболезненной точки в области зад­ней верхней ости подвдошной кости.

Возникает вопрос: в каких же анатомических структурах фор­мируется местный болевой синдром? Вопрос этот решается про­ще, если сформулировать общее положение: боль может исходить только из тех органов и тканей, в которых имеются болевые рецеп­торы. Прежде всего, следует исключить все те анатомические об­разования, которые не могут быть источником боли. Это — кости и хрящи, не имеющие болевых рецепторов, а также все нервные проводники, то есть нервы, их корешки и сам спинной мозг, ко­торый, как и головной, не имеет болевых рецепторов. Последние в небольшом количестве имеются в оболочках мозга и перинев-рии, служащем продолжением этих оболочек.

Наибольшее количество болевых рецепторов имеют кожа (при­чём в разных зонах тела в разных количествах), связки, мышцы, сухожилия мышц, надкостница, капсулы суставов, кровеносные сосуды (кроме внутрикостных). Именно поэтому воспалитель­ный или опухолевый процесс в кости проявляет себя локальны­ми болями только после выхода за пределы кости, воздействуя на те анатомические структуры, которые имеют болевые рецеп­торы (надкостница, связки, сухожилия, мышцы), чем и объяс­няется поздняя диагностика таких заболеваний, поскольку до этого больной просто не обращается к врачу или (при воспали­тельных процессах) у него подозревается какая-либо общая ин­фекция. Всё это прекрасно знали хирурги доанестезиологиче-ской эры.

Во всех руководствах по неврологии до 70-х годов при разборе повреждений спинного мозга, корешков спинномозговых нервов и самих нервов говорится о парезах, параличах, анестезиях и лишь вскользь упоминается о возможности и болевых ощущений. О несомненном преобладании двигательных расстройств и ане­стезий при повреждениях всех элементов позвоночного канала, в том числе и спинного мозга, хорошо известно травматологам и специалистам по костно-суставному туберкулёзу. Но почему то об этом забывают как только речь заходит о грыжах межпозвон­ковых дисков. Именно поэтому источник сильных и сверхсиль­ных острых болевых ощущений нужно искать в структурах, на­сыщенных болевыми рецепторами, а не в нервных проводниках.

В перечисленных выше зонах локализации местного болево­го синдрома располагаются насыщенные болевыми рецепторами связки, сухожилия мышц и сами мышцы.

Свреобразие крепления мышц синэргистов к одной связке (задней длинной крестцовоподвздошной и подвздошнопояснич-ной), но с разных её сторон обусловливает определённые осо­бенности биомеханики. В процессе разгибания спины и особен­но при выпрямлении туловища из наклонного положения со­кращаются как мощные мышцы спины, так и не менее мощная большая ягодичная мышца. При этом они тянут длинную кре-стцовоподвздошную связку в разные стороны. Такая же ситуа­ция, но при других движениях, складывается и в области под-вздошнопоясничной связки. Если сокращение мышц происхо­дит синхронно, то места прикрепления связок к костям особых перегрузок не испытывают. При нарушениях же синхронности сокращения мышц связка может быть повреждена. Зонами наи­большего риска являются участки прикрепления связки к кос­тям, а с возрастом здесь нарастают дистрофические процессы старения. В процессе дистрофической перестройки связка ста­новится особенно уязвима для механических повреждений. Ме­ханическое повреждение связки неизбежно проявится сильным болевым синдромом, поскольку связки и сухожилия являются средоточием болевых рецепторов. Клиническая картина такого повреждения и расценивается как «прострел» или «люмбаго». В повреждённой связке развивается асептическое воспаление (С. Sandsrum, 1938, 1951). Как в момент повреждения, так и при воспалении в процесс могут быть вовлечены прилежащие участ­ки мышц, которые могут реагировать сокращением, в остром периоде судорожным, что, несомненно, усугубляет болевую симптоматику. Поэтому нередко, добиваясь пунктуротерапией или мануальной терапией ликвидации судорожного сокращения мышц, можно быстро ликвидировать острый болевой синдром. Однако, неправильное поведение больного после этого, заклю­чающееся в нагрузке повреждённых сухожилий и мышц, поль­зовании жёсткой постелью могут привести к столь же быстрому рецидиву заболевания.

Повреждены могут быть и не изменённые дистрофическим процессом связки и мышцы при неловких движениях с асин­хронным сокращением мышц, а также при чрезмерных усилиях, превышающих прочностные возможности мышц, сухожилий или связок, что и бывает у молодых людей и даже у детей, осо­бенно у спортсменов.

Подобная же ситуация может сложиться и для подвздошно-поясничной связки, которую вверх тянет квадратная мышца по­ясницы, а вниз — подвздошная мышца. В таком случае может возникнуть подвздошно-поясничный или паховый болевой син­дром. Если страдает сама мышца или её сухожилие у малого вертела бедренной кости, то возникает пахово-бедренный боле­вой синдром. Поскольку такая ситуация чаще возникает у жен­щин, то, естественно идёт поиск гинекологической патологии, у молодых женщин чаще всего безрезультатный. Под подозрение подпадает также восходящая или нисходящая ободочная кишка. Правильная диагностика становится вовсе бесперспективной, если случайно обнаруживается какая-либо гинекологическая или кишечная патология, или патология позвоночника при его рентгенографии. Если же никакой патологии нет, то вину за бо­левой синдром возлагают на случайно обнаруженные аномалии развития позвоночника или даже варианты нормы.

И, наконец, в болевой зоне по линии остистых отростков непосредственно под кожей и жировой клетчаткой располагают­ся надостистые и межостистые связки. По-видимому, в этих связках дистрофические процессы начинаются раньше, чем в других. По крайней мере жалобы на ощущения быстро насту­пающей усталости в положении сидя или стоя, а затем и на бо­ли и болезненность при надавливании на остистые отростки всех шейных, грудных, поясничных позвонков нередки у жен­щин в возрасте от 30-35 лет, а у 3 пациенток они появились в возрасте 25—30 лет.

В таком же, а иногда и более молодом возрасте появляются жалобы на чувство усталости и ноющие боли, но только в одном поясничном отделе, у пациентов с диспластическим грудным кифозом (болезнь Шойермана). У таких больных всегда форми­руется компенсаторный поясничный лордоз. При этом остистые отростки поясничных позвонков сближаются, иногда вплоть до полного их соприкосновения и формирования между ними но­вого сустава (неоартроза). Естественно, что расположенные ме­жду отростками межостистые связки подвергаются давлению, что и вызывает болевые ощущения. Наиболее выраженными эти

боли бывают при формировании поясничного гиперлордоза в зрелом и пожилом возрастах вследствие ожирения, образования остеопенического грудного кифоза с компенсаторным пояснич­ным гиперлордозом, в случаях приобретённой патологии тазо­бедренных суставов и т.п.

Иногда остистые отростки поясничных позвонков бывают очень крупными. Такое их строение считается вариантом нор­мального формирования в процессе роста позвоночного столба. Возможно, что людей с таким строением поясничных остистых отростков следует относить к группе риска, как, к примеру, с подвывихом бедренной кости. При изменениях осанки, напри­мер при ожирении или образовании сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе, у них неизбежно возникнут боли, обу­словленные сдавлением межостистых связок, о чём такие паци­енты должны быть заблаговременно предупреждены.

Таким образом, анатомическими образованиями, в которых формируются болевые синдромы в «нижней части спины», сле­дует признать связки, сухожилия и мышцы этой области, о чём давно говорили наиболее опытные клиницисты (J.F. Brailsford, 1955; G.S. Hackett, 1956; R.Wartenberg, 1958; G. Keller, 1962; Д. Тревелл и Д. Симоне, 1989).

6. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БОЛЯХ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

 

6.1. Общие принципы лечения

Лечение больных при «поясничных» болях было различным в зависимости от представлений об их этиологии и патогенезе и менялось с изменениями этих представлений. Так в период, ко­гда причину видели в инфекции, если возникала поясничная боль, то больной туберкулёзом получал противотуберкулёзное лечение, сифилисом — антисифилитическое, ревматизмом — противоревматическое, а здоровые люди — неспецифическую противовоспалительную терапию. Лекарственные препараты, естественно, в разные периоды были различными (М.С. Добро­хотов, 1913; Л.С. Минор,1931; А.И.Гейманович и соавт., 1950; З.К. Филиппова, П.П,Церлюк, 1966; Д.Р. Щтульман, 1972; Г.Я.Лукачер, 1985; Lortat-Jacob, 1908; LA. Sicard, 1918; I. Sicard, J. Forestier, 1925; Y. Strauss, 1928; H. Roger, 1930).

По мере завоевания позиций дискогенной концепцией по­ясничных болей, меняется и лечебная тактика. На смену проти­вовоспалительным препаратам приходят обезболивающие и про-тивоотёчные, а также физические методы, способствующие уменьшению асептического посттравматического воспаления (П.Г. Царфис, Ю.Е. Данилов, 1975; Н.И.Стрелкова, 1983). Наи­более результативной оказалась рефлексотерапия (пунктуроте-рапия), которая нередко позволяла добиться впечатляющего ле­чебного эффекта за несколько дней, а иногда и часов (Чжу-Лянь, 1959; И.И.Русецкий А.Х. Терегулов, 1962; Д.Стоянов-ский,1977; Э.Д.Тыкочинская, 1979; Ф.Г.Портнов, 1980; Гаваа

Лувсан, 1980; Д.М.Табеева, 1980, 1982; Г.ААкимов с соавт., 1980, 1983; Н.М.Черных, 1981; Е.М.Мачерет, И.З.Самосюк, 1981;

Д.Бадарчин, ЮАКиргизов, 1981; В.С.Гайденко, 1982; П.Я.Га-понюк, Л.М.Клименко, В.Н.Левин, 1983; Г.Н.Барашков, 1995). О не менее впечатляющих результатах сообщают мануальные тера­певты (В.П.Веселовский,1991; К.Левит, Й.Захсе, В.Янда, 1993; А.Б.Ситель,1993, 1998). Но, поскольку рефлексотерапия и ману­альная терапия не всегда и не всем доступны и не во всех руках достаточно эффективны, то широко продолжают применяться

хирургические вмешательства с целью удаления грыж дисков (И.С.Бабчин,1935; А.И. Арутюнов, 1962; Д.Р. Аверочкин,

А.И. Штульман, 1981; Х.А. Мусалатов и А.Г.Аганесов, 1998).

В последние годы не только в специальной медицинской литературе, но и в популярных изданиях, появилось много публикаций, посвящённых позвоночному остеохондрозу, под которым, как уже говорилось в предыдущих главах, и «профес­сионалы» и «непрофессионалы» понимают сам болевой син­дром (М.Н. Жулев, Ю.Д. Бадзгарадзе, Н.М. Жулев, 1999). Именно* поэтому С.М. Бубновский (1997) назвал свою книгу «Как избавиться от остеохондроза», а М.Я. Жолондз (1996) хоть и назвал свой труд «Остеохондрозы — заблуждение» одна­ко ни он и ни один другой автор не отказались от обвинения межпозвонкового диска в сдавлении корешков спинномозго­вых нервов. Только причиной такого сдавления «противники остеохондроза» считают не костные остеохондрозные разраста­ния и грыжи дисков, а выпячивания дисков, сдавленных спаз-мированными короткими мышцами спины. По мысли этих ав­торов сдавленные диски расправляются после ликвидации спазма мышц. На эту мысль их натолкнул быстрый лечебный эффект от пунктуротерапии или мануальной, или кинезитера-пии. Держаться же за мысль о конечной вине сдавления ко­решков и «противников остеохондроза» заставляет привержен­ность концепции о том, что болевой синдром может быть обу­словлен только повреждением корешков спинномозговых нер­вов. Поскольку речь идёт о «поясничных» болях, то и обследу­ют клинически лишь этот отдел позвоночника, обнаруживая, что длинные мышцы спины нормальны. Из этого делается вы­вод: следовательно, виновны короткие мышцы спины. Это представление чисто умозрительно, поскольку глубокие мыш­цы спины для прямого клинического исследования недоступ­ны, а инструментальных методик для их исследования не раз­работано. Медики же «профессионалы», особенно неврологи, чаще всего вообще пренебрегают клиническим обследованием области болевого синдрома, особенно пальпаторным, возлагая все надежды на рентгенографию, рентгеновскую компьютер­ную томографию, магнитно-резонансную томографию. Как мы уже говорили в главе о клиническом обследовании этой кате­гории больных, элементарное внимание к точной локализации субъективного ощущения боли и пальпаторно определяемой болезненности позволяют поставить правильный диагноз и провести эффективное лечение, особенно при остром болевом синдроме и, в конечном счёте, добиться полного излечения больного. Последнее особенно важно, поскольку «пояснич­ные» боли приобрели громадное не только медицинское, но и социальное значение, так как растёт не только количество трудопотерь в самой трудоспособной возрастной группе насе­ления, но и лавиной нарастает количество инвалидов как сре­ди хронических больных, так и после хирургических вмеша­тельств по поводу реальных или гипотетических грыж дисков. Перспективность консервативного лечения такого рода паци­ентов подтверждает деятельность отделения ЦИТО, зани­мающегося лечением артистов балета (М.Б. Цыкунов, И.С. Косов, 1998). Из 96 леченых артистов, нередко с тяжелейшим болевым синдромом, все без исключения, вернулись к своей профессии. Примерно такие же результаты получают и в Мо­сковском центре медицинской реабилитации.

Приходится признать, что с гораздо большим успехом справляются с этой патологией не неврологи и не ортопеды. Они хоть и не могут отказаться от спондилогенной причины болевого синдрома, но, преодолевая умозрительные теорети­ческие постулаты, следуют за объективными фактами, что и приносит им заслуженный успех. Они применяют такие двигательные упражнения и с такими нагрузками, кото­рые категорически противопоказаны с точки зрения теоре­тических позиций дискогенной природы болей в спине. В ка­честве примера может служить одна из таких методик лече­ния, разработанная С.М.Бубновским, которая уже сейчас мо­жет применяться для лечения «поясничного» болевого син­дрома.

Проводящееся в настоящее время в медицинских учрежде­ниях нецеленаправленное лечение, без точного знания пато­генеза заболевания, удлиняет сроки лечения, ведёт к излиш­нему расходу средств на медикаменты и дорогостоящую не­нужную, а иногда и вредящую аппаратуру, на привлечение не требующихся для обследования и лечения специалистов, не говоря уже об экономически непосильных для многих боль­ных, а главное, ненужных хирургических вмешательствах.

Лекарственная терапия, за исключением блокады и спазмоли­тиков, при «поясничных» болях абсолютно бесперспективна. Раз­личные лекарственные вещества снимают или уменьшают боль лишь на время их действия.   Вред же от безалаберного применения множества лекарственных средств, к сожалению, никак не оценивается.

Лечебная тактика и комплекс используемых лечебных меро­приятий и средств, в принципе, должны быть ориентированы на точное знание пострадавшего анатомического образования, кон­кретную фазу заболевания, возраст, общее состояние и профессию больного.

Применение всего комплекса лечебных процедур не толь­ко не обязательно, но и нежелательно. Как правило, бывает достаточно двух, максимум трёх физических факторов, на­пример: кинезитерапия, пунктуротерапия, одна из тепловых процедур. Однако во всех случаях обязательна удобная, мягкая, в идеале — противопролежневая постель, в которой достигается расслабление всех мышц и связок. Без этого условия лечение может быть малоэффективным или вовсе неэффективным. Достигнутый за день лечебный результат может быть за ночь полностью ликвидирован жёсткой постелью. Именно поэтому следует с вниманием отнестись к методу Курта Кинляйна, пропагандируемому А.В. Капустиным и О.В.Балакиревой (1999). Если отбросить все теоретические фантазии авторов о растяжении позвоночного столба, то останется удобный, принимающий форму тела матрац, на котором разгружаются все мышцы, сухожилия, связки. Возможно, что и некоторое растяжение способствует лечебному эффекту, что, однако, следует доказать. Во всяком случае польза такого матраца несомненна, и его пропаганда не вызывала бы сомнений, если бы не умопомрачительная цена. Нашей промыш­ленности вполне по силам наладить производство подобных матрацев, поскольку материал ничем не отличается от выпускаемых туристских ковриков. И цена их могла бы быть порядка на два меньшей.

Вполне пригодны для лечения и дальнейшей профилактики и появившиеся в продаже специальные пружинные матрацы, также принимающие форму тела и разгружающие, тем самым, мышцы, сухожилия, связки. Категорически же противопоказана для таких больных любая жёсткая постель.

Идеальный ортопедический матрац должен быть рассчитан на конкретную патологию, возраст и вес пациента. Так жёст­кий матрац в детском возрасте при условии сна на спине мо­жет предупредить и даже выпрямить формирующийся диепла-стический кифоз (болезнь Шойермана). При таком же условии в пожилом возрасте жёсткий матрац может предотвратить формирование остеопоротического кифоза. Однако он же мо­жет у пожилых людей спровоцировать боли в «нижней части спины». Поэтому для людей зрелого и пожилого возраста часть матраца выше пояса должна быть жёсткой, а ниже пояса — мягкой. Ещё лучше, если для ног предусмотреть специальное мягкое возвышение. Часть из этих условий выполнена в мат­рацах Кинляйна.

 

 

6.1.1. Лечение при остром болевом синдроме

Острый болевой синдром развивается, как правило (в нашем исследовании у 85%), в верхневнутреннем квадранте ягодичной области или реже (7%) в нижней части боковой массы крестца. Часто проявляется он сильными, нередко нестерпимыми боля­ми, когда пациент не может найти приемлемой позы даже лёжа в постели. Строго говоря, такое состояние требует немедленного вмешательства врача для оказания экстренной помощи. К сожа­лению, чаще всего такой помощи больной не получает, по­скольку его состояние расценивается как результат выпадения грыжи диска и ущемление ею корешка спинномозгового нерва. В такой ситуации не может быть применена ни мануальная, ни, тем более, кинезитерапия. Поэтому в остром периоде обычно придерживаются выжидательной тактики, ограничиваясь при­менением обезболивающих средств общего действия и покоем в жёсткой постели. «Непрофессионалы» используют точечный массаж и пунктуротерапию, нередко с блестящим успехом. Од­нако при очень сильных болях эти методы чаще всего мало эф­фективны и, в лучшем случае, достигается лишь частичный и кратковременный эффект, особенно, если больного укладывают в жёсткую постель.

Самым эффективным противоболевым средством является анестезирующая блокада. Для этого необходимо путём пальпации точно определить самую болезненную точку в болевой зоне. Обыч­но это оказывается задняя верхняя ость подвздошной кости или реже — суставной гребень крестца на уровне S3—S4, то есть места прикрепления задней длинной крестцовоподвздошной связки.

С помощью 20-мл шприца и иглы длиной 4—6 см вводят 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина или лидокаина с 1 мл гидрокор­тизона. Часть этого количества вводят непосредственно в ос­новную болевую точку, часть — в болевую точку (если она есть) у другого конца крестцовоподвздошной связки и часть — в большую ягодичную мышцу вблизи этой связки. В таком случае удаётся получить наилучший обезболивающий результат не только за счёт воздействия на повреждённую связку, но и вследствие расслабления спазмированной большой ягодичной мышцы, что, как правило, имеет место при остром болевом синдроме. Именно поэтому лечение должно начинаться как можно раньше — в первые часы после острого приступа болей, пока еще не начались дистрофические изменения в спазмирован-ных мышцах.

В момент введения раствора до наступления обезболивания многие пациенты отмечают иррадиирующие боли в ноге на сто­роне поражения, которые исчезают через 20—30 секунд. Необ­ходимость использования длинной иглы обусловлена тем, что стандартная игла длиной 4 см иногда не позволяет достигнуть мышцы, особенно у полных женщин. Анестетик оказывается в подкожной жировой клетчатке, что снижает эффект процедуры или ведёт к полной неудаче всей манипуляции.

Мы стараемся избегать сложных инъекционных смесей, так как действие всей комбинации фармакологически не изучено, тогда как приведённый выше простой состав даёт неизменно хороший результат. Кроме того, в случае возникновения ослож­нений невозможно определить конкретного виновника в слож­ном лекарственном коктейле.

После обезболивающей процедуры пациент должен соблю­дать строгий постельный режим в течение 2—3 дней, даже если боли полностью исчезли. Поэтому желательно проводить такое лечение в стационаре или на дому у больного. Однако, когда это невозможно, не следует отказываться и от амбулаторного лече­ния при условии, что больной будет немедленно после неё дос­тавлен домой и уложен в постель.

Постель должна быть удобной, как правило, максимально мяг­кой, в идеале — противопролежневой. В дальнейшем, после пол­ной ликвидации болевого синдрома, постель должна быть по­добрана индивидуально. Для предупреждения рецидивов заболе­вания у пациентов старше 35—40 лет постель должна быть мяг­кой, наилучший вариант — матрац, принимающий форму тела и позволяющий, тем самым, максимально разгрузить все мышцы, сухожилия, связки.

Обычно, если выявлены и обезболены все болевые точки, то одной такой процедуры бывает достаточно. Если же после пер­вой блокады обезболивающий эффект не достигнут, что бывает только при инъекции в одну болевую точку, тогда как фактиче­ски их две или более, блокаду в другие болевые точки проводят на следующий день.

Если по каким-либо причинам инъекционное обезболива­ние не может быть проведено, то можно применить рефлексо­терапию путём охлаждения кожи хлорэтилом в области боле­вых точек.

В течение всего периода лечения, начиная с первого дня, показана электропунктура, как самая простая, или другая пунк-туротерапия, способствующая нормализации всех функций по­вреждённых мышц, сухожилий, связок. Пунктуротерапию боль­ной может проводить и самостоятельно с использованием так называемых «электростимуляторов», по точкам или зонам, ука­занным врачом.

Преимущество любой рефлексотерапии, в том числе и пункту-ротерапии, перед лекарственным лечением в том, что эта терапия не симптоматическая, а патогенетическая. Она нормализует функции крово- и лимфообращения в очаге поражения и вокруг него, снимает мышечные спазмы, ликвидирует отёк, уменьшает давление на болевые рецепторы и, тем самым, снимает болевой синдром. К сожалению, при очень интенсивном болевом син­дроме одной пунктуротерапии оказывается недостаточно. Одна­ко, дополняя действие местного анестетика, она способствует надёжному закреплению лечебного эффекта.

С третьего-четвёртого дня после первой блокады, если нет противопоказаний, рационально подключить тепловые процеду­ры: грелки, сидячие ванны, особенно скипидарные, способст­вующие нормализации крово- и лимфообращения и, тем самым, нормализации метаболизма как в зоне патологии, так и во всём организме.

Если лечение проводится в стационаре или близко располо­женной от дома поликлинике, то с этого же срока может быть использована аппаратная физиотерапия по методикам, способ­ствующим миорелаксации, восстановлению нормального крово­обращения в зоне патологии и репаративным процессам.

После 2—3 дней максимального покоя при отсутствии боле­вого синдрома можно осторожно переходить к крайне щадящим движениям, необходимым для самообслуживания, постепенно увеличивая двигательную активность в течение примерно 3 не­дель, необходимых для заживления повреждённой мышцы и за­тихания асептического воспаления в сухожилии или связке. Все движения должны быть осторожными, медленными, плавными, особенно в первые дни. Резкие, быстрые движения недопустимы. Повреждённое сухожилие или связка полностью заживает в тече­ние 6—8 недель. Однако практика показывает, что дозированные нагрузки на сухожилия и связки в этот период не противопока­заны. Напротив, они способствуют более быстрой ликвидации болей, по-видимому, активизируя регенерацию повреждённых структур. К третьей-четвёртой неделе люди нефизического труда обычно уже трудоспособны.

С конца третьей — начала четвёртой недели от начала ле­чения необходимо постепенно подключать по нарастающей специальные целенаправленные физические упражнения на повреждённые мышцы. Вначале это должны быть минималь­ные движения без сильных напряжений мышц, затем изо дня в день добавляют усиленное активное напряжение мышц без внешнего дополнительного отягощения. И, наконец, после то­го как движения становятся безболезненными или слегка бо­лезненными, можно подключать дополнительные нагрузки с использованием веса тела, гантелей, эспандеров, тренажёров. Движения должны быть построены так, чтобы за напряжением мышцы следовало её расслабление, а затем — растяжение. Даль­нейшее лечение проводится как при хроническом болевом синдроме (см. разд. 6.2.).

В остром периоде абсолютно противопоказано применение мас­сажа, который, как правило, усугубляет болевой синдром. Да и при стихании болей к массажу следует относиться с большой ос­торожностью. Массаж допустим лишь в том случае, если масса­жист знает, что он имеет дело хоть и с асептическим, но острым воспалительным процессом в мышце, сухожилии, связке и пони­мает что и как он должен в таком случае массировать. Осторож­ный массаж в течение всего цериода регенерации может прово­диться, но не в зоне болевого синдрома, а в соседних областях.

Поскольку болевой синдром в ягодично-крестцовой области может рецидивировать, то для профилактики необходимы по­стоянные систематические ежедневные физические нагрузки на мышцы спины и ягодичной области. Такие нагрузки должны быть рекомендованы людям любого возраста с учётом конкретного состояния опорно-двигательной, сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем (см. разд. 6.2.).

Трудоспособность, в зависимости от профессии, восстанав­ливается в период от 2 до 8 недель от начала лечения.

Таким образом, лечение при остром болевом синдроме должно проводиться по следующему плану.

1.    Точно определить локализацию болевых точек.

2.    Осведомиться у больного об отсутствии аллергической ре­акции на медикаменты, планируемые к использованию в блока­де. Если больной не знает, то необходимо свести к минимуму количество лекарственных веществ и провести предварительную пробу.

3.    Инъекция анестетика с гидрокортизоном в болевые точки (места прикрепления задней длинной крестцовоподвздошной связки), в область прикрепления сухожилия большой ягодичной мышцы, а также в спазмированные её участки.

4.     При невозможности по каким-либо причинам про-
вести инвазивную терапию — охлаждение хлорэтилом участков
кожи над болевыми точками и участками спазмированной
мышцы.

5.     Обязательный постельный режим в удобной (как правило, максимально мягкой, идеально — противопролежневой) постели в течение 2—3 дней независимо от наличия или отсутствия бо­левого синдрома.

6.     Если боль после первой инъекции не ликвидирована, то на следующий день выясняют правильно ли соблюдался пред­писанный режим, тщательной пальпацией определяют нет ли других болевых точек и повторяют процедуру.

7.     Предельно щадящий двигательный режим в течение 3 не­дель, предупреждающий новое повреждение ещё не заживших мышц, сухожилий, связок. С 3—5 дней — подключение лёгких движений без напряжения мышц.

8.     С самого начала лечения — пунктуротерапия, проводимая врачом, лучше всего электропунктура с помощью так наз. «элек­тростимуляторов», позволяющих проводить процедуру в постели в удобном для больного положении.

9.     Самостоятельная (проводимая самим больным) пунктуро-терадия с помощью «электростимулятора» по точкам или зонам, предписанным врачом.

10.   Тепловые домашние процедуры (с 3—4 дня) — грелки,
тёплые сидячие ванны, скипидарные ванны (при отсутствии про-
тивопоказаний!).

И. С конца третьей — начала четвёртой недели — постепен­ное включение специальных упражнений для всей группы мышц области повреждения с постепенным увеличением актив­ных мышечных напряжений.

12.   После полной ликвидации болевого синдрома — посто­янные, ежедневные нагрузки на все мышцы спины и ягодичной области с постепенным включением и увеличением дополни­тельного отягощения (собственный вес тела, гантели, эспанде­ры, тренажёры).

13.   Постоянный поддерживающий режим профилактики по полной программе.

14.   В тех случаях, когда болевой синдром особенно упорен, но больной уже в состоянии подниматься с постели, полезно использование костылей и усиленного поясничного бандажа (если бандаж не ухудшает состояния пациента). Этих дополни­тельных средств обычно бывает достаточно в течение 5—7 дней.

 

 

6.1.2. Лечение при хроническом болевом синдроме

Хронический болевой синдром в той же ягодично-крестцовой области может развиться первично или сформи­роваться из острого. Подвздошно-поясничный, межостистый и подвздошно-паховый синдромы практически никогда не бывают острыми, они обычно сразу формируются как хрони­ческие.

Все хронические миофасциальные болевые синдромы, как правило, не требуют инъекционного обезболивания. Наиболее эффективным и потому основным методом лечения оказывается кинезитерапия, то есть постепенно увеличивающиеся нагрузки на поражённые мышцы, сухожилия, связки. Однако, прежде чем приступать к любому лечению, необходимо добиться, чтобы больной обеспечил себе удобную разгрузочную, в крайнем случае просто мягкую постель. Иначе лечение может оказаться просто бессмысленным, поскольку достигнутый за день лечебный эф­фект будет за ночь ликвидирован жёсткой постелью.

Начинать лечение следует с небольших нагрузок путём са­монапряжения мышц, постепенно увеличивая их, и в течение 1—2 недель доводя до максимально возможных без дополни­тельного отягощения. Такие движения допустимы даже в тех случаях, когда приходится преодолевать умеренную боль. Обыч­но боль постепенно уменьшается и в течение 1—2 недель исче­зает полностью (см. разд. 6.2.).

Затем подключают дополнительное отягощение путём ис­пользования веса собственного тела, гантелей, эспандеров, тре-

нажёров. Нагрузки должны назначаться врачом с учётом состоя­ния опорно-двигательной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Контролировать правильность выполнения упражнений может инструктор по лечебной физкультуре. Однако периодиче­ский врачебный контроль обязателен.

С самого начала лечения в течение 2—3 недель весьма по­лезна врачебная или самостоятельная пунктуротерапевтическая поддержка с помощью «электростимулятора» с воздействием на точки или зоны, указанные врачом.

В первые 1—2 недели при отсутствии противопоказаний весьма желательны местные тепловые процедуры: грелки на ночь и по­сле физических нагрузок, тёплые сидячие ванны, лучше скипи­дарные, а также при отсутствии противопоказаний — русская или финская баня. В этот же период может быть применена и аппа­ратная физиотерапия с использованием противовоспалительных режимов для воздействия на зону основного поражения.

Как и при лечении острого болевого синдрома, необходима удобная, чаще всего мягкая, в идеале — противопролежневая постель. Основным критерием правильно подобранной постели является отсутствие болей после отдыха в ней. Вставая с посте­ли, пациент должен чувствовать себя здоровым и отдохнувшим. Если же человек просыпается ночью от боли или встаёт с посте­ли с болями, то значит постель для него не годится.

Если кинезитерапия и удобная постель не имеют никаких противопоказаний, то применение аппаратной физиотерапии должно быть оценено с точки зрения имеющихся у больного противопоказаний.

После полной стойкой ликвидации болевого синдрома на­значают двигательный режим, предупреждающий рецидивы за­болевания.

В редких случаях, когда хронический болевой синдром не поддаётся двигательной и рефлекторной терапии или его стиха­ние слишком затягивается, следует прибегнуть к инъекции ане­стезирующего раствора в болевые точки.

Таким образом, лечение при хроническом болевом синдроме в области спины проводят по следующему плану.

1.    Подбор удобной разгрузочной постели.

2.    Лёгкие движения без напряжения мышц поражённой об­ласти в течение 2—3 дней.

3.    Те же движения, но с активным усиленным напряжением мышц поражённой области в течение 2—3 недель, в том числе с преодолением умеренной боли.

4-258

97

4.   Расширение объёма движений с подключением всех мышц области поражения.

5.   Подключение дополнительных нагрузок (собственный вес тела, гантели, эспандеры, тренажёры). За напряжением мышц должны следовать их расслабление и растяжение.

6.   С самого начала лечения желательно применение пункту-ротерапии, лучше электропунктуры с помощью так называемых «электростимуляторов».

7.   При отсутствии противопоказаний с самого начала — теп­ловые процедуры: грелки на ночь, тёплые сидячие ванны, лучше скипидарные, русская или финская баня.

8.   Аппаратная физиотерапия, способствующая нормализации кровообращения и процессов регенерации (при отсутствии про­тивопоказаний) .

9.   В случаях, когда хронический болевой синдром слишком затягивается, следует прибегнуть к инъекции анестетика в боле­вые точки.

10. После ликвидации болевого синдрома — переход к ре-
жиму профилактики рецидива.

Как уже говорилось выше, применение всего перечисленно­го комплекса лечебных процедур не только не обязательно, но и нежелательно. Как правило, бывает достаточно двух, максимум трёх физических факторов.

 

 

6.1.3. Профилактика болей в области спины

Предупредить рецидивы болевых синдромов могут только систематические ежедневные физические нагрузки на мышцы всех зон риска, желательно с применением дополнительного отя­гощения (вес своего тела, гантели, эспандеры, тренажёры). Про­должительность одной процедуры — 15-20 минут. Каждое уп­ражнение следует выполнять до ощущения невозможности про­должения или из-за усталости мышц, или может быть ограниче­но состоянием сердечно-сосудистой или дыхательной системы (см. разд. 6.2.).

Другим обязательным фактором профилактики болевых син­дромов в области спины является удобная постель, исключаю­щая натяжение связок и напряжение мышц во время сна. Как правило, этим условиям удовлетворяет мягкая постель, разгру­зочная, в идеале — противопролежневая.

Серьёзнейшим фактором профилактики не только болевых синдромов в области спины, но и всех дистрофических измене­ний опорно-двигательной системы (хондроза, остеохондроза, фиксирующего гиперостоза позвоночника, артроза, лигаментоза, тендиноза, миотендиноза и т.д.) является нормальный обмен веществ, одним из основных показателей которого является нормальный вес тела. В идеале человек должен сохранять всю жизнь такой вес, какой был у него в 20-летнем возрасте (если, конечно, тогда он был нормальным). Логично предположить, что у здоровых людей с нормальным обменом веществ в 20-летнем возрасте имеется тот вес, на который природа рассчи­тала все органы и системы организма. При поддержании такого веса можно надеяться на сохранение практического здоровья на всю отпущенную человеку жизнь.

Основным фактором, определяющим вес тела, является пи­тание, потребляемое количество и качество пищи. Диета, не пе­регруженная белками, жирами, углеводами, с достаточным ко­личеством минеральных солей, богатая витаминами, способству­ет нормализации обмена веществ. В наибольшей степени этим требованиям удовлетворяет растительная пища (овощи, фрук­ты). Потребности в животных белках желательно удовлетворять рыбными продуктами. Для растущего организма необходимы мо­лочные продукты в любом виде. В естественной природе млеко­питающие потребляют молоко только в период роста организма, когда требуется большое количество минеральных веществ для растущих костей. У взрослых людей, пока не нарушены функ­ции эндокринной системы, излишки минеральных солей просто не усваиваются. При возрастных или болезненных нарушениях функций эндокринных органов нарушается фиксация кальция в органической основе костных балок (остеомаляция), а количе­ство самих костных балок уменьшается (остеопороз). Поэтому простое увеличение потребления кальция не уменьшает остео-пороза. А излишки кальция отшадываются в сосудах (рис. 42), связках (рис. 43), сухожилиях, под переднюю продольную связку позвоночника, где образуются фиксирующие позвоночник костные напластования (рис. 15).

Объективным показателем количества потребляемой пищи является вес тела. Если он растёт даже при правильном качест­венном составе не за счёт мышц, а за счёт жира, значит чело­век переедает. В таких случаях необходимо сократить количе­ство той пищи, которая превращается в жир, или заменить её продуктами, не превращающимися в жир. Калорийность про­дуктов питания никакой роли в ожирении не играет.¹ Оконча­тельное слово и в этой проблеме, как и во всех других, ещё не сказано.

Применительно к проблеме болевых синдромов в опорно-двигательной системе можно сказать лишь одно: человеку со значительным превышением нормального веса трудно рассчи­тывать на окончательное избавление от болей в области спины и суставов. Ему постоянно будут угрожать рецидивы болей.

В следующей главе мы приводим методику лечения «пояс­ничных» болей с помощью кинезитерапии, разработанную С.М. Бубновским, которую не считаем достаточно совершен­ной и адекватной. Но даже и в таком виде она позволяет доби­ваться желаемых результатов. Методика кинезитерапии должна совершенствоваться путём научного изучения и обоснования применительно к каждой конкретной локализации болевого синдрома.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Из всех потребляемых человеком пищевых продуктов наибольшую кало­рийность имеет спирт Однако в жир он не превращается. В нормальном орга­низме такими же свойствами обладают животные белки, на чём основаны бел­ковые диеты, а также жиры, особенно бараний.

7. КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ

Введение

Продолжительное снижение физической активности из-за болей в спине, привычка к щадящим движениям, так называе­мый болевой стереотип поведения приводят к значительному сокращению физических возможностей человека, общему ос­лаблению организма, понижению мотивации и как следствие — к беспомощности, полной или частичной потере трудоспособ­ности людей наиболее продуктивного возраста.

Предлагаемый метод лечения хронических болей в нижней части спины движением разработан доктором С.М.Бубновским, запатентован, апробирован и успешно применяется в центрах кинезитерапии, возглавляемых автором. Цель метода — преодо­ление беспомощности и восстановление полной трудоспособно­сти больных путём систематического поэтапного восстановле­ния нарушенных функций спины и конечностей, а также кор­рекции поведенческого стереотипа.

При первичном осмотре пациента и далее через определен­ные промежутки времени (на контрольных занятиях: 6, 12, 24) оценивается состояние больного: изменения осанки, просмотр рентгенограмм позвоночника, тестирование его подвижности, возможность и степень подъема прямой ноги, силы разгибате­лей спины и выносливости.

Лечение проводится по индивидуальной программе с учетом наличия и интенсивности болевых синдромов, сопутствующих заболеваний и психосоматического состояния больного.

Применение метода позволяет восстановить основные функ­ции позвоночника и нижних конечностей путем выявления и планомерного преодоления болевых и функциональных ограни­чений (индивидуальных порогов). При лечении данным методом основной акцент делается на выполнении обязательного прави­ла: непосредственно за сокращением мышц должно следовать их расслабление. Важную роль играет и психотерапевтическое воз­действие на пациентов убеждением в необходимости всех вспо­могательных лечебных средств, главное из которых — криобаль-неотерапия и экстремальный температурный контраст по прави­лам русской бани.

В течение первого лечебного цикла, состоящего из 10-12 заня­тий, определяются индивидуальные физиологические характери­стики каждого пациента путем тестирования на реабилитационных тренажерах силовой выносливости, подвижности крупных суставов и позвоночника, разрабатывается индивидуальная лечебная про­грамма, направленная на слабые зоны тела. Выработка такой про­граммы является основной задачей первого лечебного цикла.

Другой важной задачей первого этапа является адаптация па­циента к лечебным нагрузкам. Программа, составляемая с учетом имеющихся лечебных и реабилитационных тренажеров, ежедневно корректируется врачом. Все субъективные функциональные пока­затели отмечаются в истории болезни по специальным парамет­рам. На контрольных занятиях (1, 6, 12) врач регистрирует крите­рии субъективной и объективной оценки состояния больного: бо­левой синдром, состояние паравертебральных зон и подвижность позвоночника, симптомы натяжения, сухожильные рефлексы и мышечная сила. Оценка производится по бальной шкале.

Опенка болевого синдрома

0   — отсутствие боли

1   — умеренно выраженный болевой синдром. Боль появля­ется при резком переходе из одного положения тела в другое, при физической нагрузке. Боль отсутствует в спокойном поло­жении лежа и при умеренных движениях, кратковременном пребывании на ногах.

2   — выраженный болевой синдром. Боль возникает при ма­лейшем движении и исчезает в покое (лежа, сидя).

3   — резко выраженный болевой синдром. Боль постоянная, иногда утихает в вынужденном положении.

Опенка состояния позвоночника

0   — норма

1    — форма позвоночника (увеличение, уменьшение физио­логических изгибов, боковые искривления — сколиозы)

2    — выраженные изменения, приводящие к нарушению движений позвоночника

3    — анталгический сколиоз с резким ограничением подвиж­ности позвоночника

Опенка подвижности позвоночника ( отношение вертикальной оси туловища к горизонтальной поверхности при наклоне из положения сидя)

0 — норма (касание пальцами рук пальцев ног)

1   — 80°—90° — легкое ограничение подвижности: пациент может сидеть с прямой спиной, слегка наклонившись вперёд

2     — 100° (тупой угол) — умеренное ограничение подвижно­сти: пациент не может сидеть с прямой спиной без опоры рука­ми на стул

3     — 120° — резко выраженное ограничение подвижности: пациент не может сесть

Симптом натяжения (Лассега)

0   — нет ограничений (выпрямленная нога поднимается без боли на 90° и более)

1   — больше 45°

2    — 30-45°

3   — до 30°

Опенка сухожильных _рефлексов

0   — норма

1   — незначительное снижение

2   — выраженное снижение

3   — отсутствие Опенка мышечной силы

 

0   — норма

1   — незначительное снижение силы

2   — выраженное снижение силы

3   — паралич

 

 

7.1. Методика кинезитерапии

До проведения кинезитерапии необходимы:

1.    Оценка врачом конкретного состояния позвоночника на основании клинического исследования и оценки рентгенограмм грудного и поясничного его отделов,

2.    Оценка общего состояния пациента

Каждое лечебное занятие состоит из трёх основных частей:

1.     Выполнение индивидуальной программы на лечебных тре­нажерах. Программу составляет и при необходимости корректи­рует врач, контролирует её выполнение инструктор-методист. Продолжительность этой части занятий 60—90 минут в зависи­мости от физических возможностей пациента.

2.     Партерная гимнастика или гимнастика без отягощений, за­нимающая около 30 минут. Основная ее задача — тренировка мышц брюшного пресса, восстановление координации движе­ний и обучение пациента расслаблению мышц. Для этого ис­пользуются упражнения на преодоление болевой доминанты при растяжении ослабленных или ригидных мышц с постанов­кой правильного релаксационного дыхания.

3. Желательной составной частью метода является бальнеоте­рапия (по принципу русской бани: максимально допустимый контраст между термовоздействиями, сочетание влажного пара до + 100° С и водных процедур максимально низкой температу­ры 4-8° С, повторяемых не менее трех раз).

Такие лечебные процедуры как мануальная терапия и пунк-туротерапия используются в процессе занятий индивидуально по мере необходимости и возможности.

В кинезитерапии широко используются тренажеры, к кото­рым предъявляются следующие требования:

1.   Они должны соответствовать стандартам безопасности.

2.   Траектории движений на реабилитационных тренажерах должны соответствовать движениям человека.

3.   Размещение тела на тренажере должно быть таким, чтобы требующие поддержки части тела находились на соответствую­щих опорных поверхностях тренажера.

4.   На отдельных реабилитационных тренажерах необходим ограничительный механизм, позволяющий выбирать правиль­ные углы наклона и степень натяжения миофасциальных тканей.

5.   Желательно, чтобы тренажеры имели приспособления, об­легчающие старт и позволяющие увеличивать амплитуду движе­ний в соответствии с принципом постепенности.

Выбор оптимальной нагрузки мышечно ослабленному чело­веку — основная задача начального этапа кинезитерапии. Рас­смотрим правила ведения больных применительно к трем со­стояниям: хроническому болевому синдрому, обострению хро­нического болевого синдрома и состоянию практического здо­ровья с целью профилактики болей в спине.

 

7.7.1. Кинезитерапия при хроническом болевом синдроме

Характерным для пациента в состоянии хронического боле­вого синдрома является:

1.   Детренированность и ригидность мышц

2.   Ятрогенное состояние: а) более или менее выраженная лекарственная интоксикация, б) сильно выраженный страх перед движением, боязнь, что у него сместится позвонок или выпадет грыжа диска. Отсюда — неуверенность в своих силах.

Все это необходимо учитывать при составлении программы Если при обострении хронического болевого синдрома можно обойтись 5—6 тренажерами, то вне обострения необходимо ис­пользовать как можно большее количество снарядов. Цель — не только снятие болевого синдрома, но и очищение организма от лекарственных токсинов, восстановление уверенности больного в своих силах.

Выполнение программы осуществляется на 12-15 тренаже­рах, не менее 3-4 подходов по 10-12 повторений. Подготови­тельная часть занятия та же, что и при обострении хронического болевого синдрома.

Полезно начинать с упражнения на многофункциональном тренажере с блоками для вытяжения ("кроссовер"), стоя на ко­ленях и растягивая боковые части туловища, опускаясь влево и вправо. (Рис. 7.1). Ослабленные пациенты выполнять это уп­ражнение не могут.

При удовлетворительном самочувствии больного можно на­чинать с турника (Рис. 7.2), затем тренажер для полного сги­бания и разгибания спины (Рис. 7.3) и наклонная доска (Рис. 7.4). При выполнении упражнений на турнике (брусьях) надо стараться поднимать прямые (а при невозможности — согнутые в коленях) ноги максимальное число раз (не ме­нее 15) и как можно выше.

Правила дыхания и работы через боль остаются преж ними.

"Наклонная доска" — универсальный и необходимый лечеб­ный снаряд. Существует два варианта выполнения упражнения на этом снаряде при поясничных болях. (Рис. 7.4 а и б).

А) ноги зафиксированы, голова ниже уровня ног. (угол от 30° до 60°) 15—30 раз. При этом ноги сгибать в коленях при подъеме тела вверх, руки направлены вперед. Выдох в верхней точке. Это упражнение противопоказано женщинам при системном остеопорозе и всем больным с фиксирующим гиперостозом позво­ночника (синдром Форестье).

Б) ноги внизу, руками держаться за ручки у изголовья. Подъем ног, незначительно согнутых в коленях 8—12 раз. Выдох при подъеме ног.

Тренажер для разгибателей туловища (мышц спины и яго­дичных) может использоваться для разминки в начале занятия как без отягощения, так и с отягощением. (Рис. 7.3). Этот тре­нажер может использоваться в сочетании с "горизонтальным блоком" (Рис.7.5).

В основной части используются различные сочетания сле­дующих упражнений: горизонтальная (Рис. 7.5) и вертикальная (Рис. 7.6) тяга, сгибатели голени (Рис. 7.7), разгибатели бедра и голени (Рис. 7.8) разведение рук с отягощением (Рис. 7.9), опускание рук с грузом за голову и поднимание их в положении лежа (Рис. 7.10).

"Горизонтальный блок" — один из самых эффективных тренажеров для лечения поясничных болей. Выполняется это упражнение, как правило, в заключительной части занятия. Техника выполнения упражнения достаточно сложна. При вы­полнении этого упражнения инструктор фиксирует внимание пациента на поясничном отделе позвоночника, который при разгибании туловища не должен прогибаться. Однако для боль­ных с остеопорозом и фиксирующим гиперостозом — только б) и в). Выполнять это упражнение без инструктора не рекомен­дуется. (Рис. 7.5).

Во второй части занятия выполняется "отвлекающее" уп­ражнение на "вертикальном блоке" — тяга груза к груди. (Рис. 7.6).

Все упражнения с отягощениями выполняются в 3-6 подхо­дах от 8 до 15 раз. Рабочий вес подбирается таким образом, что­бы больной мог выполнить упражнение с отягощением не менее 8-15 раз в одном подходе. По мере увеличения рабочего веса количество повторений постепенно снижается до 8. В послед­нем подходе упражнение выполняется с максимальным весом столько раз, сколько это возможно, "до отказа".

Прекрасно дополняют лечебное действие упражнения для ног. Это тренажер для сгибателей бедра (Рис. 7.7) и разгибате­лей бедра и голени (Рис. 7.8), которые великолепно выравни­вают искривления таза и ось позвоночника. Другие упражне­ния для ног носят вспомогательный характер, например, отве­дение бедра (абдуктор) (Рис. 7.11) и приведение бедра (аддук­тор) (Рис. 7.12).

Нагрузка подбирается таким образом, чтобы упражнение можно было выполнить не менее 15 раз в 3-х подходах или 6-8 раз в 6 подходах.

На каждом занятии больной учится преодолевать небольшую боль, увеличивая амплитуду движения и килограммы нагрузки. При невозможности выполнять основные движения с напряже­нием мышц в эпицентре боли следует выполнять движения, ко­торые напрягают мышцы к периферии от болевой точки. В этом смысле большое значение имеют вышеназванные отвлекающие упражнения. Заканчивается лечебное занятие висом на много­функциональном тренажере "кроссовер" (Рис. 7.1) и на наклон­ной доске (Рис. 7.4).

Преодолению небольшой боли помогает правильное дыха­ние. Большое значение имеет психологическая поддержка боль­ных, создание у них установки на преодоление беспомощности и выработка поведенческого стереотипа здорового человека, преодоление ипохондрии и депрессивных состояний, связанных с болезнью.

Больной обычно не знает, какие упражнения или воздействия являются оптимальными с точки зрения возвращения здоровья. Он охотно избегает воздействий, причиняющих временную боль или другие неприятные ощущения. Идя на поводу у такого паци­ента, «жалея» его, врач отдаляет выздоровление ценой сиюминут­ного сочувствия больному. Врач должен настраивать пациента на преодоление боли, помогать снять страх перед болевыми ощуще­ниями, способствуя, тем самым, угасанию болевого поведенческо­го стереотипа.

Если занятия проводятся ежедневно, то день, следующий за на­грузочным, лучше посвятить "отвлекающим" упражнениям. Для этой цели нет ничего лучше, чем упражнения для мышц грудного отдела:

1. Жим от груди лежа на горизонтальной скамье, ноги в упоре на специальной подставке, поясница прижата к скамье (Рис. 7.13). Работает трехглавая мышца плеча, большая грудная и дельтовидная мышцы.

2.   Опускание и поднятие рук с грузом за голову. (Рис. 7.10).

Допускается использовать один из нижних блоков. Работают большая и малая грудные мышцы, все мышцы передней и боко­вых стенок живота, межреберные мышцы.

3.   Разведение рук в стороны в положении на спине с отяго-
щением. Работают большая и малая грудные мышцы, дельто-
видная мышца, двуглавая мышца плеча, мышцы передней стен-
ки живота. (Рис. 7.9).

 

 

7.1.2. Кинезитерапия при обострении хронического болевого синдрома

Подострое состояние при "поясничном" болевом синдроме характеризуется резко выраженной болью, невозможностью дол­го стоять, ходить. Боль постоянная, иногда утихает в вынужден­ном положении, например, на четвереньках. В этом случае важ­но не быть пассивным, делать любые доступные движения. Так, при невозможности использовать тренажеры по причине острых болей можно выполнять следующие упражнения:

А) Передвигаться на коленях с опорой на руки, максимально растягивая шаг.

Б) Лежа на спине, руки вытянуть за голову, взяться за опору. (Рис. 7.14) Подъем двух ног к животу на выдохе (преодолевая боль), постепенно выпрямляя колени. В случае затруднений поднимать поочередно каждую ногу. 20 повторений или серия­ми по 10-20 в подходе. Впоследствии, при снижении болей и повышении уровня тренированности, это упражнение должно выполняться на турнике.

В) Лежа на спине, ноги согнуть в коленях, стопы на полу, руки за головой сцеплены в "замок", локти направлены к коле­ням. (Рис. 7.15). Ноги можно икроножной частью положить на стул. На выдохе стараться локтями коснуться коленей. Главная задача — оторвать лопатки от пола и локти направлять к коле­ням. Подбородок постоянно прижат к груди. Количество повто­рений — от 20 до 100 в зависимости от силы болевого синдрома, возраста и общего состояния больного. Это упражнение можно выполнять поочередно с предыдущим.

В случае сильной боли рекомендуется сложить мокрую хо­лодную простыню узкой полосой и лечь позвоночником на нее, согнув ноги в коленях, и постараться выполнить упражне­ния Б) и В). Холодная простыня дает эффект обезболивания.

Обострения болевого синдрома на первых занятиях в связи с включением в движение давно не работавших мышц преодоле­вается за 2-5 занятий.

Практика показала, что при сокращении и расслаблении мышц обезболивающий эффект достаточно очевиден. Поэтому пациенты, начинающие выполнять программу, как правило, не испытывают сильных болезненных ощущений, мешающих ее выполнению. Амплитуда движений растет за счет уменьшения боли от занятия к занятию. И хотя больные жалуются на боль, врач должен объяснять больным, что только преодолевая с по­мощью движения болезненность в ослабленных мышцах и связ­ках можно достичь максимального лечебного эффекта. Даже резко выраженная боль не является противопоказанием для вы­полнения лечебной программы.

Если выраженная боль всё же делает кинезитерапию невоз­можной, то проводится лечение как при остром болевом син­дроме (см. разд. 5.1.1.)

Движения, с помощью которых можно начинать лечение в со­стоянии обострения хронического болевого синдрома, выполняют­ся на тренажере "перекрестная тяга" или "кроссовер". (Рис. 7.16). Больной одевает на нижнюю часть голени манжеты с караби­ном, ложится на спину и с помощью инструктора пристегивает к тяге сверху одну (больную) ногу. Руками больной придержива­ется за нижние стойки тренажера, фиксируя тело, и выполняет тяги ногой сверху вниз. Здесь возможны различные варианты: на спине, на боку, на груди. Данные упражнения выполняются до боли и даже преодолевая небольшую боль. Особое внимание уделяется постановке дыхания. Инструктор (врач) обучает боль­ного правилам дыхания, выполнение которых способствует зна­чительному снижению боли. Выдох выполняется в последней трети движения в точке максимального напряжения с подклю­чением диафрагмы, что достигается произнесением звука ХХАА.

В каждом подходе выполняется не менее 20 движений вверх и вниз. Затем исходное положение меняется в зависимости от возможностей больного, увеличивается количество и амплитуда движений. Чем больше различных активных тракционных воз­действий по вертикальной оси тела, тем быстрее наступает обез­боливающий эффект и тем он более стойкий.

При выполнении этих упражнений происходит увеличение амплитуды движений в позвоночнике и тазобедренных суставах, чем достигается не только уменьшение боли, но и устраняется страх больного перед движением. Таким образом, данное уп­ражнение обладает еще и ощутимым психотерапевтическим дей­ствием.

Для закрепления достигнутого обезболивающего эффекта используются упражнения на турнике (брусьях) (Рис. 7.2), на­клонной доске (Рис. 7.4) и тренажере для полного сгибания и разгибания спины. (Рис. 7.3).

На этом подготовительная часть занятия считается завер­шенной и можно переходить к основной части с использовани­ем верхней тракции, сгибания ног лежа на животе и разновид­ностей этих упражнений. Правила выполнения упражнений на этих снарядах будут рассмотрены в следующем разделе.

 

 

7.2. Партерная гимнастика

Партерная гимнастика или гимнастика без отягощений явля­ется одной из частей предлагаемого метода лечения. Она может быть использована в домашних условиях. Преследует следующие

цели:

1.    Обучение пациента методам напряжения и расслабления отдельных мышц и общей релаксации с помощью, специальных движений и дыхания.

2.    Тщательная проработка мышц брюшного пресса, чего не­возможно достичь, используя только тренажеры.

3.    Восстановление визуальной координации движений, кото­рая заключается в умении синхронно повторять движения инст­руктора-методиста и владеть своим телом без всяких приспособ­лений.

4.    Восстановление гибкости позвоночника (при отсутствии противопоказаний) и подвижности крупных суставов.

5.    Выработка навыков выполнения определенного количест­ва движений в единицу времени.

7.2.1. Партерная гимнастика при хроническом болевом синдроме

Комплекс дополняется более сложными упражнениями на укрепление брюшного пресса, например:

1.    Исходное положение лежа на спине. Подъем прямых ног до угла 90° 10-20 раз. При опускании ног стараться не касаться пола. Выдох на каждый подъем. При детренированности боль­ного допустимо держаться за опору. (Рис. 7.14).

2.    Исходное положение сидя на полу. Руки в упоре сзади. "Ножницы" (вертикальные и горизонтальные) прямыми ногами. Выдох на каждый мах. (Рис. 7.17).

3.     Исходное положение то же. Сгибать ноги в коленях, под­тягивая их к груди и выпрямлять , желательно не опуская ноги на пол. (Рис. 7.18).

4.     Исходное положение лежа на спине. Руки за головой. Локтями поочередно касаться каждого колена — правым лево­го и наоборот. Это упражнение можно поочередно выполнять на боку с упором на локоть (Рис. 7.19). Только при отсутствии противопоказаний по состоянию позвоночника (костная фикса­ция смежных позвонков, воспалительные, опухолевые пора­жения).

5.     Исходное положение лежа на.животе, руки перед собой. Поочередные перекрестные движения прямых ног в горизон­тальной плоскости (Рис. 7.20).

6.     Исходное положение то же. Руки в стороны. Поднимать и опускать верхнюю часть туловища на выдохе (Рис. 7.21).

Упражнения на восстановление эластичности мышц

— Исходное положение — стоя на коленях. Прямые или со­гнутые в упоре руки как можно ближе к коленям. Выгибание и прогибание позвоночника на выдохе с максимальной амплиту­дой, преодолевая возможную боль в поясничной области (Рис. 7.22). Только при отсутствии противопоказаний по состоя­нию позвоночника (те же, что в п.4).

—   Исходное положение стоя. Ноги шире плеч. Наклон туло­вища поочередно к каждому бедру, стараясь достать ладонями пол. Колени не сгибать. Преодолевать боль в подколенной зоне (Рис. 7.23). Только при отсутствии противопоказаний по состоя­нию позвоночника (те же, что в п.4).

—   Исходное положение лежа на животе. Взяться правой ру­кой за нижнюю часть голени левой ноги. Стараться как можно выше поднять бедро, прогибаясь в поясничном отделе. То же другой рукой (Рис. 7.24).

Необходимо включать в комплекс упражнений партерной гимнастики отжимания от пола (даже при обострении хрониче­ского болевого синдрома). Упор при отжиманиях делается на ладони и пальцы ног (или колени). При острых болях в нижней части спины порой невозможно выполнить никакие другие уп­ражнения. Количество отжиманий в каждом подходе одинаково, например 10. Интервал между отжиманиями — 30 сек для начи­нающих и 20 сек для подготовленных. Отжиматься можно двумя способами:

а) по принципу количества серий, например 10 серий по 10
отжиманий (с интервалом 30 сек.), т.е. всего 100

б) по времени, т.е. непрерывно, с паузами по 20-30 секунд,
отжиматься 15 минут.

Для детренированных больных рекомендуется выполнение отжиманий дома с опорой на стол, стул, стену. В каждый сле­дующий день необходимо увеличивать нагрузку хотя бы на 10 отжиманий, в крайнем случае — повторять количество преды­дущего дня.

Возрастных противопоказаний к выполнению упражнений партерной гимнастики нет. Есть только противопоказания по состоянию позвоночника независимо от возраста. Следует учи­тывать, что чем старше возраст больного, тем более мягко и по­степенно должно идти нарастание количества движений и уве­личение продолжительности занятий. Выбор нагрузки осуществ­ляется индивидуально с учетом состояния пациента

Продолжительность партерной гимнастики — от 15 до 30 ми­нут в зависимости от состояния и возраста больных Периодич­ность занятий — через день. Допускается проведение партерной гимнастики в дробном режиме, т.е. по 10-15 минут два раза в день.

 

7.2.2. Партерная гимнастика при обострении хроничесого болевого синдрома

1.    Исходное положение — на четвереньках. Ходьба, макси­мально растягивая шаг. При сильных болях следует выполнять это упражнение 5-10 минут.

2.    Исходное положение — лежа на спине. Руки за головой сцеплены в "замок". Ноги согнуты в коленях, стопы на полу или голени лежат на стуле. Сгибать верхнюю часть туловища, отры­вая лопатки от пола. Подбородок прижат к груди. Выдох — в последней трети движения. Мысленная концентрация на мыш­цах брюшного пресса. Количество повторений в этом и после­дующих упражнениях — 20-25. (При сильной боли в домашних условиях можно использовать это упражнение для снятия болей, подложив под болевую зону компресс из льда. Продолжитель­ность выполнения до 10 минут) (Рис. 7.15).

3.    Исходное положение то же. Руки за головой. Правая стопа на левом колене. Тянуться левым локтем к правому колену По­менять положение ног и тянуться правым локтем к левому ко­лену (Рис. 7.19). Допустимо при отсутствии противопоказаний по состоянию позвоночника (костная фиксация смежных позвонков, воспалительные, опухолевые поражения).

Упражнения на восстановление эластичности мышц

—    Исходное положение — лежа на животе. Руки согнуты в локтях. Поочередно подтягивать колени к локтям по 10-20 раз каждой ногой (Рис. 7.25).

—    Исходное положение лежа на спине. Взяться рукой за стопу (голень) согнутой в колене ноги. Постепенно на выдохе выпрямлять ногу и удерживать в таком положении. Боль в под­

колненной области преодолевается активно и без страха. Боль при этом упражнении отсутствует только при резкой гипотонии мышц бедра и таза (Рис. 7.26).

— Исходное положение сидя на полу. Правая стопа упирает­ся во внутреннюю поверхность левого бедра. На выдохе старать­ся достать пальцы вытянутой ноги руками. Сменить положение ног и проделать упражнение в другую сторону (Рис. 7.27). При невозможности выполнения этого упражнения сидя, следует выполнять его стоя, ноги на ширине плеч (Рис.7.26). Только при отсутствии противопоказаний по состоянию позвоночника (те же, что в п 3).

7.3. Профилактика болевого синдрома

Пациенты, прошедшие первый цикл занятий по методу ки-незитерапии, обретают умение эффективной самопомощи при возникновении болей в нижней части спины, а также могут за­ниматься в профилактическом режиме на доступном им трена­жерном оборудовании (например, в оздоровительном клубе не­далеко от дома) Тренажеров, достаточно эффективных для вы­полнения лечебной программы в домашних условиях, к сожале­нию, нет. Однако, имея дома наклонную доску, которая может крепиться к шведской стенке от детского спортивного уголка, и турник, вполне возможно заниматься профилактикой болей в нижней части спины с высокой степенью эффективности Для этого следует чередовать упражнения на турнике и наклонной доске, как описано выше, дополняя разведением рук в стороны

с отягощением (гантели) (Рис. 7.28), а также выполнять ком­плекс упражнений партерной гимнастики и отжимания.

Проведенное анкетирование позволяет сделать вывод о том, что улучшение объективных показателей — увеличение ампли­туды движений в позвоночнике и крупных суставах, улучшение осанки, нарастание мышечной силы, улучшение психического и физического состояния пациентов (исчезновение или резкое уменьшение болевых ощущений, снятие страхов, угасание боле­вого поведенческого стереотипа) ведёт к преодолению беспо­мощности и возвращению больным физической возможности трудиться в 100% случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Авторы отнюдь не претендуют на окончательное решение всех вопросов, связанных с мышечными, сухожильными, связочными бо­лями, вину в которых приписывают позвоночнику. По мере накоп­ления клинических, патоморфологических, патофизиологических, биохимических, анатомических данных будут расширяться и уточ­няться наши представления об этой наиболее широко распростра­нённой патологии опорно-двигательной системы, будет уточнять­ся и получать научное обоснование её лечение.

Безусловно, на этом пути будет много трудностей, обуслов­ленных, прежде всего, чисто психологическими факторами, по­скольку требуется полностью отбросить устоявшиеся представле­ния об остеохондрозе и патологии дисков как причине «пояснич­ных» болей. Нельзя сбрасывать со счёта и материальной заинтере­сованности определённых медицинских кругов, поскольку сформиро­валась громадная и доходная индустрия диагностики и лечения пре­словутых грыж дисков, остеохондроза, грыж Шморля и прочих по­рождений профессиональной неграмотности, а иногда и элемен­тарной недобросовестности. Однако авторы всё же с оптимизмом смотрят в будущее, надеясь на торжество научных знаний и мо­ральное здоровье громадного большинства медицинской обществен­ности.

ЛИТЕРАТУРА

Андерсон Д., Как снять мышечную боль за 90 секунд, М., 1996, 173 с.

Антонов И.П., Барабанова Э.В. Профилактика неврологических проявлений поясничного остеохондроза: промежуточные итоги, нерешённые вопросы и не­которые методологические аспекты. Ж. невр. и психиатрии, 1998, 12, 4-8.

Антонов, И.П., Шанько, Г.Г. Поясничные боли. Минск, «Беларусь», 1989, 128 с.

Ахмадов Т.З., Поясничный остеохондроз, Грозный, 1987, 60 с.

Бабчин И. С. К диагностике и оперативной технике удаления задней шмор-левской грыжи при сдавлении спинного мозга. Сов. хир., 1935, 9, 99-106.

Балабан Я.М. К вопросу о патогенезе люмбоишалгий. В кн. Вопр. Неврорент-генологии. Госмедиздат Укр. 1939,1939, 124-130.

Барашков Т.Н., Рефлексотерапия боли, М., 1995, 264 с.

Барвинченко А., Гибидуллин М., Райе Р., Руководство по мануальной терапии суставов конечностей, Таллинн, 1990.

Белова А.Н., Перльмуттер О.А. В кн. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями, Гл. 6, М., МБН. 1999.

Бобрищев К.В. Я победил боль. Киев, 1994.

Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорзалгии: классификация, механизмы пато­генеза, принципы лечения. Невролог. Журн., М.,1996, 2, с. 8-12.

Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. A.M. Вейна, М., МЕДпресс, 1999.

БоголюбовВ.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М., С-П., 1996, 480 с.

Бокша В.Г., Проблема адаптации и курортное лечение. М., Медицина, 1989

Бокша В.Г., Богутский Б.В., Медицинская климатлология и климатотерапия. Киев, Здоров»я, 1980, 262 с.

Брэгг П.С., Махешварананда СП., Нордемар Р., Преображенский В., Позво­ночник — ключ к здоровью. С-П., 1995.

Бубновский С.М., Природа разумного тела, М., 1997, 70 с.

Вайсфельд Д.Н., Голуб Т.Д., Лечебное применение грязей. Киев, Здоров'я, 1980, 142 с.

Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия.

Рига, 1991, 344 с.

Виноградова Т.С. Электромиографическое исследование мышц туловища у больных с паралитическим сколиозом. Сб. шестой научи, сессии центр, ин-та ортоп. и протез. М., 1958, с. 127—137.

Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. В кн. Болевые синдромы в неврологичекой практике. Гл.6. М., МЕДпресс, 1999.

Войтаник С.А., Гавата Б.В. Мануальная терапия дистрофических заболева­ний позвоночника, Киев, Здоровья, 1989 — 144с.

Гаваа Лувсан. Очерки методов восточной рефлексотерапии. Новосибирск,

Наука, 1980, 290 с.

Гайдвнко B.C., Ситель А.Б., Галанов В.П., Руденко И.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, М., Медицина, 1982. Гамильтон Холл. Ваш позвоночник. М., Бином, 1997.

Гапонюк П.Я., Клименко Л.М.,.Левин В.Н. Акупунктурная (рефлекторно-пунктурная) терапия. Ярославль, 1983.

Гейманович А.И., Пинская P.M., Корсунская P.M. К клинике неспецифиче­ских поражений нервной системы при первичных формах туберкулеза. В кн.: Инфекц. и сосуд. забол. нервной системы. М 1950, с. 109—118.

Гейнисман Я.И. Значение бесконтрастного рентгенологического исследования при задних выпадениях поясничных межпозвоночных дисков. «Вр. дело», 1953, 9, 783—788. Гиппократ. М.,"Сварог", 1994, с. 94.

Горделадзе АС. и Анестиади В. X. Изменения периферических соматических нер­вов. В кн.: Патоморф. нервной системы при туберкулезе. Кишинев, 1958, с. 91—126.

Григорьева В.Н. В кн. Руководство по реабил. Больных с двигательными нарушениями, т.2, Гл.11. М., МБН, 1999.

Губер-Гриц Д. С. Заболевания пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы. М., 1960.

Гулиева С.А., Уникальная лечебная нафталановая нефть. Баку, Азернерж, 1981, 231 с.

Гэлли Р.Л., Снайт Д. У., Симон Р. Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1995, 432 с.

Даршкевич Л.О. Курс нервных болезней, т.т. 1,2. Казань, 1907. Дзяк А.М., Крестцовые боли. М., Медицина, 1981.

Дмитриева A.M. Рентгенодиагностика начальных явлений остеохондроза по­ясничных дисков. В кн.: Старость и ее закономерности. Л., 1963, 321—332.

Добровольский В. К. и Шпаковский Д. Ф. Заболевания мышц и миотензического аппарата. В кн.: Забол. и поврежд. при занятиях спортом. М., 1970, 232—245.

Доброхотов М.С. Ищиас корешкового происхождения (Meningoradiculitis plexus lumbo-sacralis). Полтава, 1913, дисс.

Дойников Б.С. Гистологические и гистопатологические исследования над пе­риферическими нервами. В кн.: Избр. труды по нейроморфол. и невро-патол, М., 1955, 114-208.

Донская Л.В., Стома М.Ф. Биоэлектрическая активность мышц при ритми­ческом раздражении рецепторов. В сб.: Электрофиз. иссл. двигат. аппарата. Л 1961, 64, 136-144.

Доэрти М,, Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов : Пер. с англ., Минск, Тивали, 1993, 144 с.

Дубнов Б.Л. Поясничный дискоз. Киев, 1967.

Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Пер. с нем. М., ИПЦ "Вазар-ферро", 1997, 381 с.

Елисеев В. А. Некоторые особенности патоморфологии пояснично-крестцового радикулита. В кн.: Вопросы псих. и невропат. Л., 1958, 3, 261—265.

Елисеев В.А. Некоторые особенности пояснично-крестцового радикулита. В кн. Вопр. псих. и невропат., Л., 1958, 3, 261-265.

Жарков А.П., Жарков П.Л. Роль остеохондроза поясничного отдела позво­ночника в формировании «поясничного» болевого синдрома. В кн. Вертеброло-гия — проблемы, поиски, решения, 1998, 100-101.

Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоноч­ника у взрослых и детей. М., Медицина, 1994, 240 с.

Жарков П.Л., Бабенцова АЛ.К диагностике обызвествлений и окостенений мягких тканей у большого вертела бедренной кости. Вестн. рентг. и радиол.

1967, 4, 82-86."

Жарков П.Л., Талантов Б.А., Юдин Б.Д. Клинико-рентгенологическая и морфологическая характеристика тендиноза области большого вертела бедрен­ной кости. Ревматология, 1983, 2.

Жолондз М.Я. Остеохондрозы — заблуждение. С-П., «Лань», 1996, 105 с.

Жулев Н. М., Барзгарадзе Ю.Д., Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника, С.-П., «Лань», 1999, 592с.

Заславский Е.С., Марченко И.З., Селиванов В.П., Ионов П.К. Синдром Бааст-рупа (межостистый неоартроз) в клинике поясничного остеохондроза. В кн.: Остеохондроз позвоночника. Новокузнецк, 1973, 1, 264-267.

Захарченко М.А. Опыт клинико-бактериологического изучения корешкового ишиаса у туберкулезных. В кн.: Общая и клинич. невропатология. Л-М., 1936, 209-214.

Зефиров Л.Н. и Полетаев Г.И. О некоторых механизмах рефлекторной кон­трактуры передней брюшной стенки. «Физиол. журн. СССР», 1958, 44, 1, 45-51.

Зильберштейн С.А. Мототерапия при люмбоишиалгиях. В кн.: Люмбоишиал-гия. М.-Л 1938, стр. 201-204.

Иваницкий М.Ф. Движения человеческого тела. М., 1938.

Иваницкий М. Ф. Очерк пластической анатомии человека. М., 1955.

Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. Изд. Казанского уни­верситета, Казань, 1990 -158 с.

Иргер ИМ.Морфологические изменения при остеохондрозе позвоночника. В кн.: В.В. Михеев, И.М. Иргер и др. Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника. М., 1972, 3—39.

Кадырова Л. А. Мышечно-тонические реакции многораздельной мышцы у больных с синдромами поясничного остеохондроза. В кн.: Вертеброгенная пояс-нично-крестцовая патология нервной системы. Казань, 1971, 1, 89-91.

Канарейкин К. Ф. Пояснично-крестцовые боли. М., 1972.

Карпов В. А., Савицкая О. Н., Соловьева С. Л. Пояснично-крестцовый радику­лит в возрасте до 20 лет. В кн.: Вертеброг. пояснично-крестц. патол. нервной сис­темы. Казань, 1972, 1, 59-61.

КаррейX. Л. Ф. Клиническая ревматология. Пер. с англ., М., Медицина, 1990

Кассиль Г. Н. Боль и обезболивание. М., 1958.

Кассиль Г.Н. Наука о боли. М., Наука, 1975. 400 с.

Касьян Н.А. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника, М., Ме­дицина, 1984.

Качкое И.А,Филимонов Б.А., Кедров А.В. Боль в нижней части спины. Рус­ский медиц. журнал, 1997, т.5, 15, 997-1011.

Кипервас И. П. К патогенезу и клинике синдрома грушевидной мышцы. В кн.: Вертеброг. пояснично-крестц. патол. нервной системы. Казань, 1971, 1, 35-37.

Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и хирур­гии. М., Медицина, 1988

Козлов В. А. Нарушение сегментарного кровообращения и дистрофические за­болевания позвоночника. В кн.: Патология позвоночника. Вильнюс, 1971, 145-148.

Корнев П.Г. Клиника и лечение костно-суставного туберкулёза. М., Медгиз, 1959, 568 с.

Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. Л., 1961, 196 с.

Косинская КС. Основные положения проблемы дегенеративно-дистрофических поражений межпозвонковых дисков. В кн.: Остеохондрозы позвоночника. Новокуз­нецк, 1962, 1, 27-37.

Кривцов А.Г. Старинные народные и современные методы лечения остео­хондроза. Ростов-на-Дону, 1991

Кроль М. Б. Невропатологические синдромы. М.-Л., 1936.

Кураченков А.И., Мальченко О.В. Поясничные боли у спортсменов с аномалиями развития позвоночника, осложненными изменениями дистрофического характера. В кн.: Новое в профилактике и лечении спорт. поврежд. М., 1968, 93-96.

Куренов П.М. Русский народный лечебник. М., Физкультура и спорт, 1990.

Курортология и физиотерапия (под ред. Боголюбова В.М.), т. 1,2, М., Ме­дицина, 1985.

Лауцевичус Л. 3. Хлорэтиловая блокада. Вильнюс, 1967.

Лебедкин С. И., Терке П. Я. Основы теоретической анатомии человека. Рига,

1963, 39, 126-127.

Левит К, Захсе Й.,Янда В. Мануальная медицина. М. Медицина, 1993, 512 с.

Лемберг А.А. Рентгено-анатомические и клинико-рентгенологические дан­ные инволюционных деформирующих спондилозов. В кн.: Проблемы геронто­логии и гериатрии в ортопедии и травмотологии. Киев, 1968, 91-93.

Лесгафт П. Основы теоретической анатомии. Изд.2, ч.1, СПБ, 1905.

Лопаткин НА., Рубинов Д.М. Эпидурально-сакральная анестезия. Ташкент, 1968, 109 с.

Лукачер Г.Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. М., Медицина, 1985, 238 с.

Любенко А.А., Васильев НА., Игнатьев A.M. Клиника, диагностика и лече­ние дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника у работников водного транспорта. «Здоровье», 1991, 96 с.

Майкова-Строганова В. С., Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Конечности. Л., 1957. Старение костно-суставного аппарата ко­нечностей в рентгеновском изображении (Рохлин Д.Г.), с. 160-179.

Макарова Е.В., Штульман Д. Р. Грыжи дисков поясничного отдела позво­ночника в детском и юношеском возрасте. Журн. невропат, и психиатр., 1967, 67, 6, 831-837.

Мальцева Е.В. Применение электромиографии для раннего выявления ско­лиоза. «Здравоохр. Белорусии», 1965, 8, 65—66.

Манович З.Х. Клиническое значение исследования физиологической лабиль­ности нервно-мышечного аппарата у больных с пояснично-крестцовым радику­литом. Журн. невропатол. и психиатр., 1957, 57, 10, 1253-1256.

Маракуша И.Г. Хирургическое лечение туберкулёза пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложнённого свищами. Дисс. канд., Л., 1962.

Маргорин Н.Е. Особенности строения околопозвоночных костно-фасциальных образований. В кн.: Труды ВМА им. С.М. Кирова, т. 60. Л., 1954, 129-132.

Маргулис М. С. Острые инфекционные болезни нервной системы. М—Л 1928.

Маргулис М.С. Инфекционные заболевания нервной системы. Руководство по неврологии, т. 5, 1940.

Марсова B.C. Заболевания мышц. М 1935.

Матовецкий И.И. К патогенезу сколиоза при ишиальгиях. Журн. невропа-тол. и психиатр., 1938, 7, 3, 6-12,

Мачерет Е.Л., Самосюк И.З. Руководство по рефлексотерапии. Киев, «Вища

школа», 1984, 302 с.

Медведев Я.В. Устройство для исследования болевой чувствительности. Бюлл. гос. комитета по делам изобр. и откр. СССР, 1964, 21, 11-65.

Медведицын Г.П., Кипервас И.П. Синдром грушевидной мышцы у женщин. В кн.: Остеохондроз позвоночника. Новокузнецк, 1973, 1, 260-263.

Мерзон А.И. Имплантационные холестеатомы конского хвоста. Казань, 1969, канд. дисс.

Мерк, Шарп, Доум. Руководство по медицине. Пер. с англ. М., Мир, 1997.

Минор Л.С. Ишиас как начальный симптом и как предвестник грядущего легочного туберкулеза. «Совр. психоневр.», 1931, 7, 1, 73—78.

Митрофанов A.M. О значении некоторых экстравертебральных факторов в формировании болевого синдрома при поясничном остеохондрозе. В кн.: Вер-теброг. пояснично-крестц. патол. нервной системы. Казань, 1971, 1, 14-17.

Мовшович И.А. О повреждении поясничных межостистых связок. «Хирур­гия», 1939, 5 , 77-80.

Мовшович И.А. Патогенез сколиоза в свете морфологических исследований. Тру­ды 1 Всес. съезда травмат. и оргоп., 1965, 220—225.

Мочутковский О. О. Прибор для измерения кожной болевой чувствительно­сти. Альгезиметр-болеметр. Врач, 1894, 15, 37, 1009—1011.

Мусалатов Х.А, Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. М., Медицина, 1998.

Мыш ЕМ. Очерки хирургической диагностики. Томск, 1934.

МэнкинГ. Д., Адаме Р.Д. Боль в области спины и шеи. В кн.: Внутренние бо­лезни. Пер. с англ., М., Медицина, 1993.

Надеин А.П. Очерки гнойной хирургии мужского таза. Л. 1960.

Найзберг ЯМ. Методика глубокой баралгезиметрии при пояснично-крестцовых радикулитах. Вр. дело, 1971, 1, 119-120.

Напалков Н.И. Оперативная хирургия мужского таза. М. 1901.

Некачалов В.В. Морфологическая характеристика остеохондроза позвоноч­ника. Тр. лен. общ. патологоанатомов. Л., 1982, в.23, 34-39.

Нестеров Л.Н., Ведерников Ю.П. Метод объективной регистрации болевых ощу­щений (сенсография). Журн. невропатол. и психиатр., 1966, 66, 10, 1512-1514.

Николаев Л.Н. Руководство по биомеханике. Киев, 1950.

Новицкий И.С. и Перельман ИМ. Патологоанатомические находки в седа­лищном нерве, его корешках и ганглиях. Сов. клиника, 1934, 20, 3-4, 393-401.

Нордемар Р. Боль в спине. Пер. с швед., М., Медицина, 1991, 140 с.

Огиенко Ф.Ф. Спорные вопросы механизма развития симптомов натяжения при острой люмбоишиальгии. Журн. невропатол. и психиатр., 1967, 67, 6, 825—830.

Огиенко Ф.Ф. К вопросу о механизме симптомов натяжения у больных люм-боишиальгией. В кн.: Остеохондроз позвоночника. Новокузнецк, 1973, ч. 1, 77—83.

Остен-Сакен Э.Ю. К вопросу о люмбаго. Журн. соврем, хир., 1926, 1, 3—44, 207-234.

Отелин А.А. Иннервация скелета человека. М 1965.

Отто В., Хамбш К., Тройтлер Г. Медицинская поликлиническая диагности­ка: Пер. с нем., М., Медицина, 1979, 244-246.

Павлов И.П. Письмо к молодёжи. В кн. Избранные произведения. Акад. На­ук СССР, 1949.

Паймре Р.И. Изменения неврологической картины после хирургич. лечения диског. поясн.-крестц. радикулита. В кн.: Вопросы клинической неврологии и пси­хиатрии. Тарту, 1966, т.6, 100-103.

Пастуший И. П. Диагностика и клиника дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов. Вр, дело, 1967, 9, 91—93.

Персон Р.С. Электромиография в исследованиях человека. М.,1969.

Петелин СМ. Инфекционный пояснично-крестцовый радикулит и лечение его на курорте. М 1961.

ПисаревД.И. К этиологии и профилактике ишиаса. Клин. мед., 1933, 11, 9—10, 500-503.

Писмарев М.М. Об иррадиации болей в паховые области при ишиасе. Клин. мед., 1933, 11, 9-10, 492-497.

Поддужный Г.А. Вторичный поясн.-крестц. радикулит (фуникулит) при хро­ническом простатите. Журн. невропатол. и психиатр., 1965, 65, 8, 1191—1193.

Подкаминский Н.А. Рентгенодиагностика заболеваний интервертебральных дисков. Ортоп., травматол. и протезир., 1937, 11, 2, 57—69.

Попелянский Я.Ю. Действительно ли существует увлечение вер-теброгенной патологией нервной системы. В кн.: Вертеброг. забол. нервной системы. Ново­кузнецк, 1969, стр. 12—18.

Попелянский Я.Ю. Методика обследования больных поясничным остеохонд­розом, В кн.: Остеохондрозы позвоночника, Новокузнецк, 1966, 2, 332—341.

Попелянский Я.Ю. О механизмах лечебного действия новокаинизации пе­редней лестничной мышцы у больных шейным остеохондрозом (клинико-электромиографическое исследование). В кн.: Эксперим. иссл. по физиол., биох. и фармакол. Вып. 3. Пермь, 1961.

Попелянский Я.Ю. О так называемых шейно-грудных и пояснично-крестцовых радикулитах, В кн.: Остеохондрозы позвоночника. Новокузнецк, 1962, 1.

Попелянский Я.Ю. Симптом скошенности тел позвонков. В кн.: Остеохонд­розы позвоночника. Новокузнецк, 1962, 1.

Попелянский Я.Ю. Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза. Издат. казанского университета, 1974, 285 с.

Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Йошкар-Ола, 1983, 372 с.

Попелянский Я.Ю., Марченко И.З., Бобровникова Т.И. О функциональном со­стоянии сегментарных и крупных позвоночных мышц при поясничном остео­хондрозе. Журн. невропатол. и психиатр., 1970, 70, 11, 1626—1631.

Портнов Ф.Г. Электропунктурная рефлексотерапия. Рига, «Зинатне», 1980, 218 с.

Прохорский A.M. Заболевания периферической нервной системы и дегенера­тивные поражения опорно-двигательного аппарата у шахтёров. Кемерово, 1963.

Пуриньш И. Т. Изменение желтых связок при поясничных дискогенных ра­дикулитах. В кн.; Остеохондрозы позвоночника. Новокузнецк, 1966, 2, 388—391.

Пыльдвере К.И., Пыльдвере Э.М., Старкопф М.А. Патогистология и гистохи­мия интервертебральных дисков, удаленных из-за их выпячивания. Вопр. клин. неврол. и психиатр., Тарту, 1962, 2, 95—106.

Рейнберг С.А., Цаткин С.Л. Анатомические изменения пояснично-крестцовой области и поясничные боли. Сов. хир., 1932, 3, 6, 289—296.

Рубашева АИ. В кн.: Динабург А.Д., Рубашева А.Е. и др. Заболевания нервной сис­темы при дегенеративных процессах позвоночника. Киев. 1967, стр. 2—24, 75—76.

Рудницкий Н.М. Туберкулезная интоксикация. Ленинград, 1925.

Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями, т.1, под ред. А.Н. Беловой и О.Н.Щепетовой, М., АОЗТ «Антидор», 1998.

То же, т.2, М., МБН, 1999.

Рутенбург М.Д. Некоторые данные о хирургической анатомии нижне­поясничного отдела позвоночника и его содержимого. В кн.: Остеохондроз позво­ночника. Новокузнецк, 1973, 2, 260—265.

Саблин А.А. и Семенова Л.К. Возрастные преобразования структуры и упру-говязких свойств межпозвонковых дисков человека. В кн.: Остеохондроз позво­ночника. Новокузнецк, 1973, ч. 1, 59—63. :

Самойлов А.Ф. Электрофизиологический метод в учении о рефлексах. В кн.: Са­мойлов А.Ф. Избр. статьи и речи. М.—Л., 1946, стр. 262—307.

Самойлов В.И. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной систе­мы, т.1, С-П., «Спец. Литература», 1997, 304 с.

Сараджишвили П.М. Некоторые спорные вопросы патогенеза так называе­мых радикулитов. Тбилиси, 1960.

Седин H.C О методике измерения подвижности позвоночника. Хирургия, 1954, 4, 85-86.

Селецкий В.В. О сущности симптоматологии ишиаса (феномен таза). Врач. дело, 1949, 5, 442-444.

Селиванов В.П. Лигаментоз межостистых связок поясничных позвонков. В кн.: Остеохондроз позвоночника. Новокузнецк, 1966, 2, 412—416.

Семенова Л. К. Возрастное развитие мышц, обеспечивающих вертикальную ста­тику. В кн.: Возрастная морфол. скелетной мускул, человека. М., 1961, 186—273.

Семенова-Тян-Шанская В. В., Сидорова Т. Г. Обызвествление связок и оболочек в спинальном канале. Жури. невропатол. и психиатр., 1973, 73, 2, 226—229.

Сидоров П.И. Изменения электрической активности мышц, предшествую­щие произвольному движению в условиях нормы. Журн. невропатол. и психи­атр., 1969, 69, 7, 990-995.

Симонова А. Б. Фасции и клетчаточные пространства ягодичной области (анатомо-экспериментальные исследования). М., 1958, канд. дисс.

Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М., 1968, т. 1-3.

Ситель А.Б. Мануальная медицина, М., Медицина, 1993, 224 с.

Ситель А.Б. Мануальная терапия,М., «Русь», 1998, 304 с.

Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. С-П., «Политехника», 1996, 320 с.

Слюсарев Ф. М. К вопросу этиопатогенеза и терапии радикулоневритов по-яснично-крестцового отдела. В кн.: Тр. науч.-практ. конф. невропат. и психиат­ров прибалт. республик. Рига, 1956, 415—424.

Смыслов Г.Г. Лечение болевым реперкуссионным методом заболеваний пе­риферической нервной системы. Клин. мед., 1935, 13, 8, 1208—1213.

Сосюра Б.Я. Пояснично-крестцовые радикулоневриты и их лечение. В кн.: Тез. докл. и лекций. Одесса, 1954, 21—22.

Старков А.В. Анатомия фасций и клетчатки малого таза, распространение нагноений. М., 1912.

Стома М.Ф. Электромиографическое изучение парабиотических явлений в центральной нервной системе при хроническом воздействии местной вибрации. В кн.: Вопросы физиол. Нерв. и мышеч. системы. Л., 1964, 109—119.

Стояновский Д.Н. Справочник по иглоукалыванию и прижиганию. Киши­нёв, 1977, 256 с.

Стрелкова Н.И. Физические методы леченеия в неврологии. М., Медицина, 1983, 272 с.

ТабееваД.М. Руководство по иглорефлексотерапии. М., Мед., 1980, 1982, 560 с.

Тагер И.Л., Куприянов В.Ф. Аномалии суставных отростков позвонков, их класси­фикация и значение. Хирургия, 1937, 4, 88—100.

Тагер И.Л., Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М., 1971,

Тагер И.Л., Мазо И.С. Рентгенодиагностика смещений поясничных позвон­ков. М., 1979, 160 с.

Тихомирова Н. А. Влияние местного охлаждения на состояние нервно-мышечной системы. Труды Ленингр. сан.-гиг. мед. ин-та. Электрофизиология, т. 64, Л., 1961, 1,236-246.

Тищенко А.Т. Определение местного лейкоцитоза при поясн.-крестц. ради­кулитах. Вр. дело, 1967, 8, 150.

Ткач В.В. Нервы надкостницы, позвоночного канала и задней продольной связки. В кн.: Вопр. морфол. нервной системы. М., 1966, 124—131.

Толпежников В.Ф. Дегенеративно-дистрофические поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника и их связь с аномалией развития. В кн.: Про­цессы естественного старения. Труды Ленингр. НИИ экспертизы трудосп. и организации труда инвалидов. Л., 1964, 16, 326—331.

Толстоногова В.И. Опыт применения охлаждения хлорэтилом при лечении невралгич. синдромов. Клин. мед., 1956, 8, 76.

Тонких А.В. Материалы к проблеме боли. В кн.: Проблемы эвол. физиол. функций. Сб., посвященный Л.А. Орбели. М.—Л., 1958, 3—16.

Тонкое В.Н. Учебник нормальной анатомии. М., 1962.

Тревелл Д., Симоне Д. Миофасциальные боли. Пер с англ. М., Медицина, 1989, т.1, 2.

Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л., Медицина, 1965, 260 с.

Тыкочинская Э.Д. Основы иглорефлексотерапии. М., Медицина, 1979, 343 с.

Угрюмое В. М, Шевалье А. В. Принципиальные вопросы хирургии дискоген-ного пояснично-крестцового радикулита. В кн.: Матер. научн. сесс, посв. вопро­сам хирур. леч. дискогенного поясн.-крестц. радикулита. Таллин, 1966, стр. 3—4.

Уманский К. Г. О дифференциально-диагностическом симптоме при пояснично-крестцовом радикулите. Журн. невропатол. и психиатр., прилож., 1957, 57, 32.

Усманова А.И. Целесообразна ли электромиография для оценки эффек­тивности лечения дискогенных пояснично-крестцовых корешковых синдро­мов? В кн.: Вертеброг. пояснично-крестц. патол. нервной системы. Казань,

1971, 1, 144-147.

Фарбер М.А. О патогенезе обострений и ремиссий при дискогенном пояс-нично-крестцовом радикулите. Клин. мед., 1972, 9, 78—81.

Фарфель М.Н. Значение электромиографии в оценке состояния нервно-мышечной системы человека. В кн.: Вопросы физиол. нервной и мышечн. сис­темы. Л 1964, 78, 46-59.

Филиппова З.К., Церлюк П.П. К клинике пояснично-крестц. радикулитов ту­беркулезного генеза. Вр. дело, 1966, 11, 116—117.

Фортушнов Д.И. Материалы о строении пояснично-крестц. отдела позво­ночного столба. В кн.: Вопр. изменчивости костн. и сосуд, сист. человека. Сара­тов, 1955, 103-126.

Фраерман А.П., Звонков Н.А., Токмаков Г. В. О роли гипертрофии желтой связки в происхождении поясничных болей. В кн.: Остеохондроз позвоночни­ка. Новокузнецк, 1973, 1, 48—52.

Фрейдин Х.М. Инфекционно-аллергический ишиас и предпосылки к курортному лечению его в курортных условиях. В кн.: Вопр. санат.-курорт. лечения больных неврозами и забол. периф. нервной системы. Пятигорск, 1959, 106—117.

Халецкая Ф.М. О липоидозе сухожилий и скоплений в них белковых масс. Арх. биол. наук, 1933, 34, 1-3, 209-233.

Холл Г. Ваш позвоночник, М., 1997

Хорошко В. К. Важнейшие вопросы терапии синдрома пояснично-седалищной боли. В кн.: Люмбоишиалгия. М., 1938, 19-32.

Худолей И. И. Функциональная рентгенографическая диагностика грыж по­ясничных межпозвонковых дисков. В кн.: Остеохондроз позвоночника. Ново­кузнецк, 1966, 2, 372—376

Царфис П.Г. Данилов Ю.Е., Основные принципы лечения больных на ку­рортах СССР, М. Медицина, 1975, 312 с.

Цывкин М. В. Пневмомиэлография в нейрохирургической клинике. Вопр.

нейрохир., 1960, 24, 4, 32—35.

Цыкунов М.Б. Косое КС. Комплексное функциональное лечение болей в спине у артистов балета. В кн.: Вертебрология—проблемы, поиски. Решения,

1998, 1998, 164-165.

Чаклин В. Д, Пояснично-крестцовые боли и «люмбоишиалгия». Ортопедия, травматол. и протезир., 1961, 22, 9, 3—15.

Черкес А. А., Аронова С. Б. Применение в клинике моторной хронаксии как мето­да объективной характеристики болевого синдрома. Врач. дело, 1948, 7, 561—562.

Черниговский В. Н. Интерорецепторы и скелетная мускулатура Физиол. журн. СССР, 1947, 33, 5, 657-672.

Четвериков Н. С. Ревматические люмбоишиальгии. М.-Л., 1938, 87—90.

Чжу-Лянъ. Руководство по современной чжень-цзютерапии. Пер. с китайск. М., Гос. изд. мед. лит., 1959, 271 с.

Чоботас М., Гайгаленс Б. Изменения мышеч. и сосуд. тонуса у больных с дистрофич. поражением позвоночника под влиянием консерват. лечения. В кн.: Патология позвоночника. Вильнюс, 1971, 128—130.

Шамбуров Д. A. Status disraphicus и пояснично-крестцовый радикулит. «Журн. невропатол. и психиатр.», 1959, 59, 6, 697—705.

Шамбуров Д. А. Ишиас первичный и вторичный. М., 1928. Шамбуров Д. А. Ишиас. М., 1950.

Швец А. И. Об анатомич. особенностях поясн.-крестц. отдела позв. В кн.: Патол. позвоночника. Новосибирск, 1970, 78-81.

Шевкуненко В. Н. Атлас периферической нервной и венозной систем. М., 1949.

Шехтер И. Л. К клинике шейных и поясничных прострелов. В кн.; Остеохонд­розы позвоночника. Новокузнецк, 1966, 2, 421—425.

Шмидт И.Р. О состоянии осцилографических показателей при различ. по­ложениях головы у больных с синдромом позвон. артерии. В кн.: Артериальная осцилография в клинике. Новокузнецк, 1969, 113-117.

Штульман Д.Р. Попелянский Я.Ю. и др. Заболевания периферической нервной системы. В кн.: Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. Болезни нервной системы. М., Медицина, 1995, 504-519.

Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия, Л., Медицина, 1976, 210 с.

Эниня Г.И. Электромиографические исследов. при пояснично-крестц. ради­кулитах. В кн.: Невропатол. и психиатрия. Рига, 1969,2, 225—239.

Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия. М., Медицина, 1977, 504 с.

Юмашев Г. С., Дмитриев А.Е., Силин Л.Л., Гагулашвили А.Д. Связь между де­генеративно-дистрофическими процессами в межпозвонковых дисках и связках нижнепоясничного отдела позвоночника. В кн.; Остеохондроз позвоночника. Новокузнецк, 1973, 1, 46—47

Antie. Nevralgia and the diseases that resemble it. London, 1885. Borenstein D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol 1992; 4: 226-232.

Boszik G. Die histologischen Veranderungen der hinteren Wurzeln bei "Ischias".

Deut. Zeitschr. f. Nerwen., 1956, 174, 3, 255-271.

Brailsford J.F. Lesions of the intervertebral disks. Some personal reflections. Brit.

Journ. Radiol., 1955, 28, 415-431.

Dandy W.E. Concealed ruptured intervertebral discs. JAMA, 1941, 117, 10, 821-823. Dejerine, J. Tomas A., Maladiesde la moelle epiniere, Paris, 1909; Deyo R.A. Con­servative therapy for low back pain. Distinguishing useful from useless therapy. JAMA

1983; 250: 1057-62.

Epstein N.E. Epstein J.A. Lumbar spinal stenosis. In: Camins M., O'Leary P. The Lumbar Spine. New York: Raven Press, 1987. Froriep, 1843. Цит. по Н. Kraus, 1970.

Goldwait J.E. The Lumbo-Sacral Articulation. An Explanation of manycases of Lumbago, Sciatica and Paraplegia. Boston med. Surg. Journ., 1911, 164, 11, 365-372. Gowers W.R., Lumbago? Its lessons and analogues. Brit. Med. Journ. 1904, 1,

16/1, 117-121.

Grath F., Mills P., Atlas of sectional anatomy. Basel, 1984

Hackett G.S. Joint Ligament Relaxation Treated by Fibro-Osseous Prolotherapy. Springfield, Illinois, 1956.

Hardy R.W. Lumbar Disc Disease. New York, Raven Press, 1982.

Hartmann R., Handbuch der Anatomie des Menschen. Strassburg, 1881.

Haslock I. Back pain and periarticular disease. In: Oxford textbook of medicine. Ed. by Weatherall D.J Ledingham J.G.G., Warrell D.A. 3-rd ed. Oxford University Press 1996; 2992-5.

Inman V.T., Sounders J.E. Anatomicophysiological aspects of injuries to the interverte-

bral disc. J. Bone Joint Surg., 1947, 29, 2, 461-468.

Keller G. Uber eine Ischiasursache. Z. Orthop.,1962, 95, 1, 519-522.

Kent van de Graaff. Human anatomy, 1984.

Koritke J., Sick H. Atlas of sectional human anatomy. Baltimore, v. 1, 2, 1983. Lange M., Hamburger C, Waldhauser E, Beck O.J. Surgical treatment and results in patient with lumbar spinal stenosis. Neurosurg. Rev. 1993; 16: 27-33.

Lindhal 0., Rexed B. Histologic changes in spinal nerveroots of operated cases of

sciatica. Acta orthop. Scand.,1951, 20, 3, 215-225.

Lortat- Jacob et Sobareanu. Sur les sciatiques radiculaires, 1908; Louis R. Surgery of the spine, Springer-Verlag 1933; 108 s. Luschka H., Anatomie des menschlichen Bauchen, Tubingen, 1863 Minn R., Hutahings R. Photographischer Atlas der Anatomie des Menschen, Stutt­gart, 1983.

Mixter W.I., Earr I.S. Rupture of the intervertebral Disc with involovement of the spinal canal. New England Journ. Med., 1934, 211, 5, 210-214.

Mixter W.I., Ayer I.B., Herniation or Rupture of the intervertebral Disc into the

Spina Canal. New England Journ. Med., 1936, 213, 285-393.

Moore Keith L. Clinikally Oriented Anatomy. Baltimore, 1980.

Neufeld, J., Mechanical Factors in the Pathogenesis of Fibrositis.Frch.Phys. Med. 1955, 36, 759-765.

Ombredanne L. Les lames vasculaires dans l'abdomen, le bassin et le perinee.

Paris, 1900.

Onel D, Sari H, Donmez C. Lumbar spinal stenosis: clinical/radiologic therapeutic evaluation in 145 patients. Conservative treatment or surgical intervention? Spine 1993;

18: 291-8.

Oppenheim H., Lehrbuch der Nerwenkrankheiten, Berlin, 1908, B.2, 1230-1231. Pette H. Kritische Bemerkungen zum Kapitel des Bandscheibenprolapses. Munch.

Med. Wschr. 1953, 95, 43, 1145-1148.

Putti,V., Lady Jones Lecture on New Conceptions in the Pathogenesis of Sciatic

Pain. Lancet, 1927, 213, 5419, 53-60.

Raymond F. Clinique des maladies nerveuses, 1898, Lecon XXXI.

Reischauer F. Untersuchungen ueber die lumbalen und cervicalen Wirbelscheiben-

vorfall. Stuttgart, 1949.

Roger H. Les sciatiques formes cliniques et traitement des sciatiques rhumatis-melles. Rev. Neurol, 1930, 1, 6, 1032-1096.

Rohen J.W., Jokochi C., Human Anatomy, Schattauer, 1994.

Sandstrdm C., Wahlgren F. Peritendinitis calcarea. Acta Rad. 1937, 18, 263.

Sandstrom C. Peritendinitis calcarea: a common Disease of Middle Life; its Diag­nosis, Patology and Treatment. Am. J. Rentgenol.,1938,

Sandstrdm C. Calcifications of the intervertebral Disc and the Relationship be­tween various types of calcifications in the soft tissues of the body. Acta Rad., 1951, 36,

217-233.

Schmidt A. Das Problem des Muskelrheumatismus. Dtsch. Klinik, 1910,10; Schmorl G., Junghans H. Die gesunde und kranke Wirbelsdule. Leipzig, 1932.

Sicard L A. Nevrodocites et funiculites vertebrales, Pres. Med., 1918, 26, 2, 9-11.

Sicard L, Forestier J. (Сикар, Форестье). Люмбаго, люмбалгия, люмбартрия. Новости франц. мед. и биол., 1925, 3, 23-28.

Snel, l R, Clinical anatomy. Boston, 1981.

Testut, L. Traite danatomee humaine. T.4. Paris, 1901.

Tinel J., Gastinel P. Un cfs de sciatique radiculaire tuberculeuse. Avec autopsie. Rev. Neurol., 1912, 20, 453-456.

Travell, J., Reffered Pain from Sceletal Muscle. New York. J. Med., 1955, 55, 331-340.

Wartenberg R. Neuritis, sensory Neuritis, Neuralgia. A clinical Study with Review of the Literature. New York/ Oxford University Press, 1958.

Wolf-Heidegger G., Atlas of systematic human anatomy, v.3, Basel, 1972.

РИСУНКИ

 

 

 

 

Рис. 1. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника больного 83 лет, обследовавшегося по поводу патологии почек. Резко выраженный распространённый остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фиксирующий гиперостоз L1—L5. Никакие боли в спине никогда не беспокоили.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Рентгенограмма пациентки 38лет. Антеролистез L3 на 1/2 переднезаднего размера тела позвонка со спондилолизом. Жалоб нет. При плановом обследовании через 2 года после операции по поводу рака молочной железы на сцинтиграмме выявлено накопление радиофармпрепарата в L3-4. Случайная находка.

5-258

129

Рис. 20. Серия КТ через крестцовоподвздошное соединение. Плоскость сустава (1) в верхнем отделе идёт сзади изнутри вперёд и к наружи, постепенно приближаясь к сагиттальной плоскости в нижнем отделе. Синдесмоз (2) занимает верхнюю часть соединения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 42. Отложения извести в аорте (стрелки) при выраженном (на 24% по остеоденситометрии) остеопорозе позвоночника

остеопорозе позвоночника.

 

 

 

 

Рис. 44. Мощное подсвязочное костеобразование (фиксирующий гиперостоз) в сочетании с остеопорозом позвоночника.

 

Puc. 25. Связки таза (по Р. Д. Синельникову)

Рис. 39. Схема топографо-анатомических взаимоотношений в поясничном отделе позвоночника.

1   - тела позвонков;

2   - межпозвонковые диски;

3   - ножки дуг;

4   - позвоночный канал

(перидуралъное пространство)

5   - твердая мозговая оболочка;

6   - спинномозговой канал;

7   -   спинномозговые нервы;

8   - межпозвонковые отверстия;

9   - корешки конского хвоста;

10 - спинной мозг

 

Ссылка на статьи:  Рентген на дому 8 495 22 555 6 8 / Перелом шейки бедра / МРТ 3 Тесла в Москве 84952255568 / Компьютерная томография в Москве