23.12.2017

Как работает гамма-нож в Склифе

Гамма-нож

позволяет без трепанации черепа выжечь мелкие метастазы злокачественной опухоли в головном мозге.

Операцию возможно сделать бесплатно, по квоте Министерства Здравоохранения.

Сначала делается обычная МРТ, без позиционирования. Толщина срезов томографа - около 1 мм, что позволяет выявить опухоли размером 1,2 мм. Затем на голову пациента накладывается специальная стереотаксическая рамка, позволяющая определить точное расположение патологических очагов в трехмерном пространстве мозга при помощи МРТ.



Под кожу делается 4 укола с анестетиком в местах, где в кожу будут упираться винты. Точность позиционирования - менее 1 мм.



4 винта вкручиваются и жестко фиксируют рамку к голове.





Надевается пластиковая сфера и в контрольных точках проводится измерение расстояния от головы до сферы (палочка измерителя торчит сверху).



Пациента приглашают в кабинет МРТ 3 Тесла.



Пациент готовится лечь на стол.



На рамку надевается специальная крышка.



Во время магнитно-резонансной томографии раздается громкий звук. Несмотря на это, некоторым пациентам удается заснуть прямо в трубе.



На всю эту конструкцию надевается головная катушка МРТ.



На случай возможной паники во время МРТ в руку пациента кладется пластиковая груша. При необходимости ее можно нажать и прекратить обследование.



Пациент уехал в гентри МРТ.



 У пульта управления рентгенлаборант ждет появления первых картинок мозга.



В рабочей станции рентгенлаборанта появляются первые результаты. На компьютер приходит информация, полученная от тонких срезов томографа. Также делается функциональная МРТ - получение без введения контрастных веществ информации о кровоснабжении опухоли. 



На данном изображении для удобства оператора места с повышенным кровоснабжением отображаются красным цветом. Один из признаков опухолевого процесса - более интенсивное кровоснабжение, чем здоровые ткани. Опухоль - рядом с крестиком.



После выжигания опухоли гамма-ножом не всегда понятно, опухоль уничтожена полностью или нет. Однако изменения кровотока в опухоли наступают сразу и успех лечения можно доказать при помощи фМРТ.

С течением времени размер опухоли будет уменьшаться по сравнению со старыми МРТ, что также подтвердит успех хирургии.

На данной картинке изображено МРТ с контрастом. 3 округлых образования в лобной области справа - это опухоли твердой мозговой оболочки, накопившие больше контраста, чем здоровые части мозга. Рядом с одной круглой опухолью стоит стрелочка. Вокруг темная зона - последствия открытой нейрохирургической операции с трепанацией черепа. Помимо крупных, обнаружено множество мелких опухолей с максимальным размером до 15 мм.



Задачей рентгенолога является выявление всех опухолей и помощь в планировании операции. Нужно указать, какие опухоли находятся рядом с жизненно важными частями головного мозга, чтобы при воздействии гамма-ножа постараться минимизировать воздействие на них. Если ошибиться, у пациента может развиться неврологический дефицит - к примеру, ухудшиться зрение, слух.

Планирование радиохирургического лечения проводится врачом-нейрохирургом центра радиохирургии НИИ СП имени Н. В. Склифосовского.

Первым этапом проиходит определение поверхности головы пациента по ранее вычисленным измерениям.



Затем загружаются данные МРТ.

Данные МРТ и изремений головы совмещаются и программа определяет стереотаксические координаты головного мозга.

Средняя ошибка - 0.6 мм.

Происходит загрузка предварительного планирования.

Система производит оконтуривание очагов опухоли. На картинке это изображено зеленым цветом, всего выявлено 9 очагов менингеомы.



Из-за неблагоприятного расположения при первом сеансе возможно провести лечение 7-ми очагов из 9-ти.

Определяется фокус облучения опухоли, который нейрохирургом вручную расширяется на весь объем опухоли. Удается покрыть облучением до 96 процентов объема.



Облучение будет происходить из 192 источников. Из вредное воздействие на живые ткани минимально, но если их фокусы собрать в одной точке, то происходит как мимимум остановка роста опухоли, что можно доказать на последующих МРТ с контрастом в сосудистом режиме. Обычно делают исследование 1 раз в полгода. При успехе очаги должны плавно уменьшаться в размерах.

Для доброкачественных опухолей доза составляет 14 Грэй.

При планировании нейрохирургической операции высчитывается оптимальная траектория для гамма-излучения, чтобы повреждение здоровых тканей было минимальным, а основная выжигающая сила было сфокусирована на опухоли. Используются данные с трехтеслового МРТ. После стереотаксического радиохирургического лечения эффективность операции проверяется с помощью метаболической навигации.

При расположении опухоли близко к коже можно рассчитать воздействие так, чтобы через чувствительные к гамма-излучению структуры мозга (центр речи в височной доле, двигательные зоны, черепные нервы, орган слуха, а также кожа) проходило наименьшее количество лучей.

При планировании облучения нейрохирург пытается избежать облучения здоровых клеток мозга. Он меняет размер изоцентра (фокуса облучения) от 4 до 16 мм. Чем меньше изоцентр, тем точнее лечение, но при этом оно становится более длительным. Идеальным для гамма-ножа является сферическая форма опухоли, так как фокус облучения имеет форму круга. 

Чем больше пациент перенем нейрохирургических вмешательств, тем более неправильной формы у него очаги роста и сложнее провести контурирование и рассчитать фокусировку гамма-излучения. 

После предварительного планирования требуется до 30 минут для коррекции вручную контуров опухоли. Без предварительного планирования контурирование патологических очагов может занимать несколько часов.

При планировании желтая линия - это контур изодозы 14 Грэй, которая должна покрывать опухоль. Зелетая лизия - это изодоза 8 Грэй. Она показывает, насколько опасным будет облучение для кожи. Если зелетый контур не достает до кожи, риска ожога нет. Синий контур - разные по размеру фокусы воздействия на опухоль.



Эффект облучения наступает через несколько недель. Остановку роста опухоли ожидают через полгода-год. Контур опухоли может меняться, происходить распад опухоли, внутренний отек опухоли. это не вызывает никаких ощущений у пациента. 

За 1 сеанс гамма нож может облучать больше 10 очагов.

В 1-ом случае удалось облучить 25 очагов. Для этого потребовалось дополнительное время нахождения пациента в аппарате.

2 очага, которые небезопасно облучать, получат небольшую безопасную дозу. Решение об их лечении будет приниматься через полгода после контрольной МРТ и оценки эффективности лечения гамма-ножом.

Со слов С. С. Петрикова, на декабрь 2017 года от момента записи пациента на гамма-нож до момента лечения проходит около 7 дней.

Гамма-нож позволяет проводить операции только на головном мозге. Максимальный размер опухоли - до 3-х см.



Директор Склифа Петриков Сергей Сергеевич на фоне гамма-ножа.



Длительность нахождения пациента в гамма-ноже - около 3-х часов.



Во время операции в помещении остается лишь больной и аппарат. А дальше — запуск в автоматическом режиме, и в течение трех часов, робот самостоятельно проводит очень точную операцию на мозге. Медикам в это время остается лишь наблюдать по камерам слежения, что операция проходит успешно.




Ссылка на статьи:  Гамма-нож в Склифе 212130 рублей / Гамма-нож в Склифе / В Склифе открылся оперблок после ремонта / МРТ 3 Тесла в Москве 84952255568 / Компьютерная томография в Москве / Рентген на дому 8 495 22 555 6 8 / Перелом шейки бедра