![О спонтанном пневмотораксе О спонтанном пневмотораксе](/upload/iblock/e35/adult_doctor_examines_xray_image_picture_id522736367.jpg)
О спонтанном пневмотораксе
О спонтанном пневмотораксеДля цитирования: Ясногородский О.О., Качикин А.С., Винарская В.А., Талдыкин И.М., Кернер Д.В. О спонтанном пневмотораксе // РМЖ. 2014. №30. С. 2122
Пневмотораксом называется скопление воздуха между висцеральным и париетальным листками плевры, которое превращает потенциальное плевральное пространство в реальное [1]. Единой классификации пневмоторакса не существует. По этиологии можно выделить:
1. Спонтанный пневмоторакс: первичный и вторичный.
2. Травматический.
3. Ятрогенный.
4. Катамениальный (менструальный).
Некоторые авторы относят ятрогенный пневмоторакс к травматическому, а травматический и катамениальный – ко вторичному. Первичным называют пневмоторакс, при котором в анамнезе отсутствуют указания на наличие каких-либо заболеваний, осложняющихся пневмотораксом. Причем у молодых людей соответствующего хабитуса при видеоторакоскопии в 76–100% случаев выявляется буллезная болезнь [1].
По стороне поражения пневмоторакс подразделяют на одно- и двусторонний.
По степени коллапса легкого: Ι степени (в пределах плаща легкого), ΙΙ степени (в пределах ствола) и ΙΙΙ степени (в пределах ядра легкого) (рис. 1–3 [Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. М.: Медицина. 1976. 287 с.]).
Клинически пневмоторакс проявляется:
– внезапными болями в грудной клетке;
– остро возникающей одышкой;
– сухим непродуктивным кашлем.
Очевидно, что при травматическом пневмотораксе добавляется клиника собственно травмы, что облегчает диагностику, так же как и наличие в предшествующем появлению жалоб периоде таких лечебных и диагностических манипуляций, как катетеризация подключичной вены, проведение искусственной вентиляции легких и т. д. При катамениальном пневмотораксе сбор анамнеза позволяет выявить связь пневмоторакса у женщины с менструальным циклом.
При внешнем осмотре и физикальном обследовании могут выявляться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, увеличение ее объема, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания, резкое ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на больной стороне. Могут наблюдаться тахикардия, гипотония, признаки гипоксемии [1].
Следует отметить, что тяжесть состояния пациента при спонтанном пневмотораксе определяется не только степенью коллапса легкого и степенью смещения органов средостения в здоровую сторону, но и первопричиной развития вторичного спонтанного пневмоторакса.
Это могут быть:
– патология дыхательных путей;
– инфекционные заболевания;
– интерстициальные заболевания;
– заболевания соединительной ткани;
– злокачественные новообразования;
– семейный спонтанный пневмоторакс;
– грудной эндометриоз [1].
У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) тяжесть течения пневмоторакса определяется не столько коллапсом легкого, сколько хроническим воспалительным процессом и эмфиземой легких. Даже небольшой коллапс легкого у этой группы пациентов приводит к значительному ухудшению состояния, что значимо при определении лечебной тактики [3].
У пациентов со спонтанным пневмотораксом течение чаще благоприятное, с развитием быстрой адаптации к этому состоянию [4, 5]. В связи с этим нельзя не отметить, что в значительном количестве случаев такие пациенты непозволительно долгое время лечатся амбулаторно от «межреберной невралгии», «миозита», «заболеваний сердца» и т. д. Необходимо как можно раньше выполнить рентгенографию грудной клетки и поставить правильный диагноз [6].
Рентгенография грудной клетки была и остается ведущим методом диагностики пневмоторакса. В настоящее время выполнение компьютерной томографии грудной клетки высокоинформативно, что позволяет выявить или заподозрить причину развития осложнения и определить тактику лечения. С 1979 г. начинает все более активно использоваться торакоскопия – как в диагностических целях, так и в лечебных [6, 7]. Дифференциальная диагностика при пневмотораксе проводится с кистозной трансформацией легкого, крупнобуллезной эмфиземой легкого, диафрагмальной грыжей [1].
Тактика лечения при спонтанном пневмотораксе претерпела значительные изменения за последние 30 лет. В конце 1980-х гг. коллективы авторов писали: «До последнего времени как в отечественной, так и в зарубежной литературе отмечалось, что в этиологии спонтанного пневмоторакса господствующую роль играет туберкулез легких, чем и объяснялась пассивная тактика лечения» [8–10]. В настоящее время все больше работ посвящены максимально активной хирургической тактике при спонтанном пневмотораксе [11, 12]. Выбор лечебной тактики в настоящее время зависит и от таких новых показателей, как возможность прогнозирования рецидива, например с использованием формулы, предложенной коллективом авторов во главе с проф. П.К. Яблонским (рассматривается тип патологии, выявленный при диагностической торакоскопии, пол, возраст пациента, индекс массы тела, стаж курения, рентгенологические признаки пневмоторакса при поступлении) [13].
В литературе представлены разнообразные методики лечения пневмоторакса:
– выжидательная тактика;
– плевральные пункции (единичная и повторные);
– трансторакальное микродренирование;
– дренирование по Бюлау;
– дренирование с активной аспирацией;
– дренирование с использованием плевродеза;
– видеоассистированная торакальная хирургия;
– торакотомия.
В основе аспирации при спонтанном пневмотораксе лежит прочно утвердившееся в торакальной хирургии положение о том, что раннее удаление воздуха из плевральной полости и полное расправление легкого являются наиболее эффективным средством устранения острых кардиопульмональных расстройств и надежной мерой профилактики возможных плевропульмональных осложнений.
Показания как к дренированию плевральной полости при пневмотораксе, так и к оперативному лечению весьма разнообразны. Среди показаний к дренированию рассматривают:
– отсутствие эффекта от пункции (однократной или множественных);
– рецидивный спонтанный пневмоторакс;
– пневмогемоторакс.
Следует учитывать, что, по данным литературы, частота рецидива после пункционного лечения пневмоторакса составляет от 20 до 50% [14–18]. Это естественно, учитывая вышеназванную частоту выявления булл при торакоскопии у пациентов с так называемым первичным спонтанным пневмотораксом.
Наиболее известными показаниями к оперативному лечению можно считать:
– рецидивирующий пневмоторакс;
– сохраняющийся сброс воздуха более 7 дней;
– активную аспирацию без тенденции к реэкспансии легкого;
– перенесенный пневмоторакс с противоположной стороны;
– двусторонний пневмоторакс;
– наличие профессионального риска;
– проживание в отдаленных местах, где нет возможности оказания срочной медицинской помощи;
– гигантскую буллу;
– сопутствующий гемоторакс;
– первый эпизод пневмоторакса у пациента с одним легким;
– желание пациента.
A. Wakabayashi в 1993 г. определил следующие показания: рецидивирующий в течение 6 мес. спонтанный пневмоторакс; невозможность устранения пневмоторакса постоянной активной аспирацией через плевральный дренаж; буллезная эмфизема легких с наличием гигантских булл, вызывающих компрессию легочной ткани с нарушением дыхательной функции легких (рис. 4) [19].
Еще в 1979 г. торакоскопия использовалась для коагуляции булл, плевролегочного дефекта, мест надрыва висцеральной плевры, а также пережигания спаек, расправления легкого под контролем торакоскопа. В 1989 г. торакоскопия рекомендовалась всем пациентам со спонтанным неспецифическим пневмотораксом, а в качестве операции выбора была предложена экономная резекция буллезного участка легочной ткани с применением сшивающих аппаратов УТЛ-70 и УТЛ-100 с дополнительной плевризацией линии шва. В настоящее время все более широко используется атипичная резекция буллезно-измененных участков легкого с плеврэктомией, плевродезом (лекарственным, термическим, механическим). При открытом доступе частота рецидива составляет 2%, при видеоторакоскопии – 3–4% [14].
У пациентов с ХОБЛ тактика лечения предполагает экстренное дренирование плевральной полости; при отсутствии противопоказаний – оперативное лечение; при невозможности оперативного лечения – длительное дренирование плевральной полости, дополненное проведением плевродеза. Каждый новый эпизод пневмоторакса у таких пациентов увеличивает летальность в 4 раза [3].
Ранее рассматривавшиеся [20] противопоказания к хирургическому лечению, такие как малый объем пневмоторакса, пожилой возраст пациента, первое проявление болезни, успешность лечения другими методами, отсутствие буллезной обусловленности, как видно, уже неактуальны.
![Спонтанный пневмоторакс Спонтанный пневмоторакс](/upload/medialibrary/4cb/2122_1.jpg)
![Спонтанный пневмоторакс Спонтанный пневмоторакс](/upload/medialibrary/c70/2122_2.jpg)
Литература
1. Прищепо М.И., Мазурин В.С., Ахметов М.М. Синдром пневмоторакса. М., 2012.
2. Henry M., Arnold T., Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax// Thorax. 2003. Vol. 58 (Suppl. 2). P. 39–52.
3. Пичуров А.А., Оржешковский О.В., Николаев Г.В., Двораковская И.В., Петрунькин А.М., Яблонский П.К. Особенности лечебной тактики у больных с ХОБЛ // Вестник хирургии им. Грекова. 2010. № 6. Т. 169.
4. Долина О.А., Смоляр В.А., Кукушкин Н.В. и др. Некоторые негазообменные функции легких при неспецифическом спонтанном пневмотораксе // Грудная хирургия. 1982. № 3. С. 55–57.
5. Натрошвили Г.С. Вопросы патофизиологии и лечения спонтанного неспецифического пневмоторакса: Дис. …канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1976.
6. Бабичев С.И., Брюнин В.Г., Плаксин Л.Н. Современные аспекты диагностики и лечения спонтанного неспецифического пневмоторакса: Мат-лы науч.-практ. конф. «Неотложные состояния». М., 1989.
7. Эйзингер В.К. Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса. М., 1991.
8. Вишневский А.А., Волков Г.М., Николаидзе Г.Д. Лечение спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе легких // Хирургия. 1988. № 10.
9. Каландадзе З.Ф., Берианидзе Л.В. Эпидемиология, диагностика, клиника и лечение туберкулеза. Тбилиси, 1980.
10. Ferguson L.S., Imrie S.V., Hatchinson S. // Brit. J. Surg. 1981. Vol. 68. № 3. P. 214–216.
11. Мищенков В.В. Лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе// Вестник Смоленской медицинской академии. 2001. № 1.
12. Шулутко А.М., Ясногородский О.О., Качикин А.С., Талдыкин М.В., Талдыкин И.М., Гандыбина Е.Г., Винарская В.А., Катанэ Ю.А. Изменение тактики лечения нетравматического пневмоторакса на основе применения малоинвазивных операций и термических инструментов.
13. Яблонский П.К., Атюков М.А., Пищик В.Г., Буляница А.П. Выбор лечебной тактики и возможности прогнозирования рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса // Медицина XXI век. 2005. № 1. С. 38–44.
14. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей // СПб.: ЭЛБИ, 2004.
15. Clark T.A. // Amer.J.Surg. 1972. Vol. 124. P. 1149–1154.
16. Riordan S. // Brit.med.J. 1984. Vol. 289. № 1. P. 79–81.
17. Sharpe L.K. // Chest. 1980. Vol. 78. № 3. P. 264–272.
18. Singh S.V. // Scand.J.thorac.cardiovasc.Surg. 1982. Vol. 16. № 1. P. 75–80.
19. Wakabayashi A. // Ann.thorac.surg. 1993. Vol. 56. № 3. P. 708–712.
20. Crisci R., Coloni G.F. // Eur.J.cardiothorac.Surg. 1996. Vol. 10. № 7. P. 556–560 // Ф.Г. Назыров, Э.С., Исламбеков, Д.А. Исмаилов, Г.Л. Пахомов. Хирургическое лечение больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом. Анналы хирургии. 2000. № 2.