Лечение дорсопатий в практике врача-невролога
06.04.2017
Лечение дорсопатий в практике врача-невролога
Лечение дорсопатий в практике врача-невролога
Для цитирования: Скороходов А.П., Полянская О.В. Лечение дорсопатий в практике врача-невролога // РМЖ. 2015. №16. С. 942
Дорсопатии — это большая группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии. На протяжении жизни дорсалгия возникает у 70–90% населения в развитых странах и ежегодно отмечается у 20–25% людей. Несмотря на то, что эпизод боли в спине часто бывает кратковременным, примерно у 25% пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности [1, 2].
Дорсопатии в МКБ-10 разделяются на:
деформирующие дорсопатии (М40-М43), которые включают кифоз и лордоз (М40), сколиоз (М41), остеохондроз позвоночника (М42), спондилолистез, привычные подвывихи и др. При остеохондрозе деформация позвоночника происходит за счет снижения высоты дисков (без протрузии или грыжи);
спондилопатии (М45-49): анкилозирующий спондилит (М45), спондилез (М47), а также воспалительные, дегенеративные, травматические и другие спондилопатии;
другие дорсопатии (М50-М54) представлены симпаталгическими синдромами (М53), дегенерацией межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или грыжи (М50-М51), а также дорсалгией (М54).
Дорсалгия — это болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей без поражения межпозвонковых дисков, соответственно, дорсалгия не сопровождается симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга.
Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника). Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.
В зависимости от локализации выделяют дорсопатию следующих отделов позвоночника: шейного, грудного, поясничного.
Развитию дорсопатии способствуют следующие факторы и состояния: гиподинамия; нарушение осанки; частые простудные заболевания; ожирение; болезни ЖКТ; однообразное или скудное питание; злоупотребление алкоголем; курение; пристрастие к жареной, копченой пище, солениям, пряностям и продуктам, богатым пуриновыми основаниями; постоянная работа в неблагоприятных метеоусловиях, когда низкая температура сочетается с большой влажностью воздуха; вибрация; незаметная неравномерная нагрузка на позвоночный столб из-за действия самых разных факторов; длительное пребывание тела в физиологически неудобных положениях; наследственная предрасположенность (реализуется через особенности соматогенной, психогенной, гормональной, иммунологической, биохимической конституции, в т. ч. соединительной (хрящевой) ткани) [3–6].
Этиология и патогенез дорсопатий
Принимая решение о диагнозе, необходимости дополнительного обследования пациента, тактике лечения, необходимо обязательно учитывать этиологические факторы заболевания. Выделяют первичные (вертеброгенные) дорсопатии, к которым относятся дегенеративные изменения позвоночника (межпозвоночных дисков, дугоотросчатых, реберно-поперечных суставов), компрессионные переломы тел позвонков, вторичные (невертеброгенные), связанные с различными симптоматическими факторами (врожденные аномалии, спондилолиз/спондилолистез, остеопороз, травмы, заболевания внутренних органов, тел позвонков, гематологические поражения, психогенные причины) [7], и другие состояния (инфекционные поражения, первичные опухоли и метастатические поражения).
Все практические клинические рекомендации, базирующиеся на принципах доказательной медицины, предполагают использование системы «красных флагов» для скрининга серьезных причин боли в спине.
К таким «красным флагам» относятся:
отсутствие в анамнезе боли в спине;
высокая интенсивность боли;
независимость интенсивности боли от положения тела и движений;
усиление боли ночью;
сохранение интенсивной боли спустя 4 нед. после начала обезболивающей терапии;
возраст моложе 20 и старше 55 лет;
недавняя травма;
факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенитальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия (например, прием стероидов), ВИЧ);
онкологический процесс в анамнезе;
лихорадка и необъяснимая потеря массы тела;
общая слабость;
тазовые нарушения;
прогрессирующий неврологический дефицит, выходящий за рамки корешковых очаговых симптомов;
нарушение походки;
длительная скованность по утрам;
изменения данных лабораторных обследований (кровь, моча) [8, 9].
При выявлении «красных флагов» пациенту, безусловно, необходимо дополнительное обследование для уточнения этиологии дорсопатии.
Имеются 2 основных звена патогенеза болевых синдромов в области позвоночника при дорсопатии. Первый механизм связан с раздражением ноцицепторов (болевых рецепторов), расположенных в капсулах суставов, связок, мышцах позвоночника, периосте позвонков, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночного диска, стенках артериол, вен, а также в сосудах паравертебральных мышц, с образованием очагов миоостеофиброза, играющих роль пусковых зон боли (триггерных зон), формирующих миофасциальный синдром. Раздражение триггерных точек (мышечный стресс, переутомление, неудобная поза, охлаждение, стресс, подъем тяжестей и т. д.) вызывает локальную либо отраженную боль и локальное мышечное уплотнение [10]. Именно локальное воздействие на указанные триггерные точки является главным патогенетическим подходом к лечению спондилогенных и невертеброгенных проявлений дорсопатии [11, 12].
Второй механизм обусловлен развитием неврогенного асептического воспаления в зоне раздражения позвоночно-двигательного сегмента. Механизм асептического неврогенного воспаления при спондилоартрозе включает в себя раздражение ноцицепторов сухожилий, фасций, мышц, фиброзного кольца в результате повреждения позвоночно-двигательного сегмента, передачу возбуждения через синапсы в спинной мозг, синтез провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1 и 6), лейкотриенов, простагландинов (ПГ) в синапсах, что приводит к активации интактных нейронов с распространением на неноцицептивные зоны, повышению активности нервных клеток в ядрах таламуса, коры головного мозга, синтезу цитокинов и лейкотриенов непосредственно в нервных окончаниях, развитию неврогенного асептического воспаления с последующим новообразованием коллагена на месте пораженных воспалением аксонов и, как следствие, хронизации воспаления [13].
Клиническая картина дорсопатии включает в себя формирование различных рефлекторных и компрессионных синдромов [14].
Рефлекторные синдромы при дорсопатии (мышечно-тонические, нейрососудистые и нейродистрофические) возникают вследствие раздражения болевых рецепторов в мышцах спины в результате действия каких-либо патологических факторов (ущемление, воспаление либо раздражение) и сопровождаются рефлекторным мышечным спазмом. Однако мышечный спазм сам по себе является причиной дополнительного болевого импульса, в результате возникает порочный круг «боль — мышечный спазм — боль» [15].
Компрессионные синдромы при дорсопатии обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или сосуды. Соответственно, компрессионные синдромы делят на корешковые (радикулопатии — ущемление корешка спинного нерва), спинальные (миелопатии — компрессия спинного мозга) и нейрососудистые (компрессия позвоночной артерии). Распространенность радикулопатии среди социально активной популяции людей значительно выше, чем распространенность других дегенеративных состояний [16]. В течение 1 года радикулопатия возникает у 1–10% взрослого населения, а кумулятивная распространенность, отражающая вероятность заболевания в течение жизни, варьирует от 1,2 до 43%.
Диагностические критерии дорсопатий
Диагностические критерии дорсопатий следующие:
вертеброгенный болевой синдром;
чувствительные расстройства, двигательные нарушения в мышцах, иннервируемых пораженным корешком, снижение или выпадение сухожильных рефлексов;
наличие биомеханических нарушений компенсации двигательного акта;
данные электромиографии и электронейрофизиологического исследования (для определения функционального состояния корешков, места и стадии их поражения применяется электронейромиография) [17, 18];
данные КТ, МРТ или рентгенографического исследования [19].
Чтобы определить, какой корешок страдает и какова степень его поражения, необходимо провести неврологическое обследование. Систематические обзоры, в которых исследовалась диагностическая значимость симптомов выпадения, показали, что сенситивность сенсорных и рефлекторных нарушений составляет от 14 до 61%, моторных симптомов (парезы) — от 27 до 62% [20, 21], симптомов натяжения — от 35 до 81% [22].
В диагностике дорсопатий часто недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов (миозита или миалгии, страдают от 35 до 85% населения) (МФБС). Суть МФБС заключается в том, что мышца страдает первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике. В патологический процесс могут вовлекаться любая мышца или группы мышц.
Одна из наиболее частых причин миофасциальных болей — острое перерастяжение мышц. Обычно больной точно помнит, какое движение или действие вызвало появление боли. Также миозит может развиваться и на фоне постоянного перенапряжения группы мышц либо переохлаждения.
Для постановки диагноза МФБС необходимо выявить следующие клинические признаки: при пальпации мышца спазмирована; в пределах спазмированной мышцы четко определяются зоны еще большего мышечного уплотнения — триггерные точки, отличающиеся особой болезненностью.
Подходы к лечению дорсопатий
Терапия болевых синдромов и неврологических осложнений проводится с учетом патогенетического фактора, клинической формы и стадии заболевания. Асимптомные дорсопатии не требуют специального лечения, рекомендуются профилактические мероприятия.
Лечение дорсопатии, в частности, спондилоартроза, осложненного болями в спине, с позиций доказательной медицины включает соблюдение режима труда и отдыха и применение лекарственной терапии [23].
1. Режим труда и отдыха. Больному рекомендуют продолжать обычную повседневную деятельность или как можно скорее возобновить ее, избегать постельного режима. Если симптоматика сохраняется в течение более 2 нед., следует начать упражнения, укрепляющие мышцы туловища и нижних конечностей.
2. Лекарственные препараты. При болях в спине доказана эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [23], антидепрессантов, миорелаксантов, анальгетиков [24].
«Золотым стандартом» лечения болевого синдрома остаются НПВП. Согласно данным исследования Cochran (2008), данные препараты однозначно эффективны при лечении любой стадии болевого синдрома. НПВП — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Основные эффекты НПВП ассоциированы с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, который превращает арахидоновую кислоту (обязательный компонент мембраны любой клетки) в предшественник ПГ [25]. НПВП снижают чувствительность болевых рецепторов, уменьшают отек тканей в очаге воспаления, ослабляя механическое сдавление ноцицепторов. Центральный механизм действия НПВП связан с угнетением синтеза ПГ, которые образуются в ЦНС и способствуют передаче болевого сигнала [26].
Сегодня на российском рынке существует большой выбор препаратов группы НПВП: ацетилсалициловая кислота, ацеклофенак, декскетопрофен, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, мелоксикам, метамизол натрия, напроксен, нимесулид (Найз®), пироксикам, теноксикам, фенилбутазон, флурбипрофен, целекоксиб и эторикоксиб.
Одним из наиболее эффективных селективных НПВП (действует преимущественно на ЦОГ-2) является нимесулид (Найз®). Впервые он появился на фармацевтическом рынке Италии и в настоящее время зарегистрирован более чем в 50 странах мира [27, 28].
Эффективность нимесулида у пациентов с дорсалгиями была продемонстрирована в российских и зарубежных исследованиях [29, 30]. По данным исследования, проведенного в Финляндии (n=102), нимесулид 100 мг, назначавшийся 2 р./сут, превосходил ибупрофен в дозе 600 мг 3 р./сут как по выраженности обезболивающего эффекта, так и по восстановлению функции позвоночника. К 10-му дню от начала лечения на фоне приема нимесулида отмечено более чем 2-кратное улучшение функциональной активности. Нимесулид существенно реже (примерно в 2 раза — 7% против 13%) вызывал побочные эффекты со стороны ЖКТ по сравнению с препаратом контроля [31]. Нимесулид можно использовать как для купирования острых болевых синдромов, так и для относительно продолжительной терапии хронической боли [32].
Нимесулид подавляет гипералгезию в рекордно короткие для НПВП (и не только) сроки — уже через 15 мин после приема препарата. Все НПВП вызывают уменьшение гипералгезии, однако эффект нимесулида превосходит таковой рофекоксиба при практически такой же эффективности, как у диклофенака и целекоксиба, и только у нимесулида эффект развивается в столь сжатые сроки [33]. Также на культуре нейронов задних спинальных ганглиев, дающих начало чувствительному корешку, было продемонстрировано, что только нимесулид обладает способностью подавлять концентрацию субстации Р в течение 70 мин, тогда как другие препараты (целекоксиб, диклофенак) справляются с этой задачей только через 36 ч [34].
Высокая эффективность нимесулида в лечении дегенеративных заболеваний суставов, в т. ч. суставов позвоночника, связана не только с основным механизмом действия в виде ингибирования фермента ЦОГ-2, но и с антипротеазным эффектом в отношении эластазы нейтрофилов, хрящевой коллагеназы и стромелизина, что приводит к отсутствию повреждающего действия на хрящ [35]. Нимесулид (Найз®) влияет также на продукцию и действие окислительных радикалов и других компонентов нейтрофильной активации (хемотаксис и продукция супероксид-аниона), что усиливает противовоспалительный и анальгетический эффекты [36]. Эти дополнительные механизмы действия нимесулида обусловливают его высокое протективное действие в отношении хряща, что особенно важно для больных с заболеваниями суставов [37, 38].
При назначении НПВП следует проявлять известную осмотрительность в связи с возможностью развития побочных эффектов со стороны ЖКТ (так называемые НПВП-гастропатии). Согласно общепризнанной теории этот побочный эффект возникает вследствие неселективности НПВП в отношении ЦОГ: помимо «плохой» (индуцируемой) ЦОГ-2 они блокируют также «хорошую» (структурную, постоянно присутствующую в тканях) ЦОГ-1, снижая тем самым синтез цитопротективных ПГ слизистой оболочки ЖКТ и способствуя ее повреждению под действием кислоты желудочного сока. У пациентов, длительно применяющих НПВП в больших дозах, существенно увеличивается опасность развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Эта патология возникает вследствие влияния НПВП на баланс синтеза тромбоксана А2 (ЦОГ-1-зависимый процесс) и простациклина (ЦОГ-2-зависимый процесс) — субстанций, обладающих про- и антитромботическим действием. НПВП также способны вызывать дестабилизацию артериальной гипертензии, и это важный момент патогенеза кардиоваскулярных катастроф [39].
Опасность развития ЖКТ-кровотечения на фоне приема разных НПВП в реальной клинической практике оценивалась в масштабном эпидемиологическом исследовании J. Laporte et al. Исследуемый материал был получен при анализе причин 2813 эпизодов этого осложнения (7193 пациента в качестве контроля). Нимесулид оказался более безопасен, чем многие другие популярные в Европе НПВП: относительный риск кровотечения для нимесулида составил 3,2, для диклофенака — 3,7, мелоксикама — 5,7, рофекоксиба — 7,2. Результаты итальянского исследования указывают на то, что значения коэффициента частоты развития осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ в изучавшемся районе Фриули — Венеция — Джулия (Италия) снизились приблизительно на 50% между 2001 и 2008 гг. Наблюдения исследователей позволяют предположить, что значение относительного риска развития осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ для препарата нимесулид является сравнимым с соответствующими показателями для различных НПВП в низком и среднем диапазонах значений относительного риска развития осложнений в верхних отделах ЖКТ [40].
Важным вопросом безопасного применения НПВП является оценка его влияния на функцию печени. В среднем серьезные гепатотоксические осложнения, проявляющиеся клинически выраженным холестатическим [41] и цитолитическим синдромами или острой печеночной недостаточностью [42], возникают на фоне регулярного приема НПВП примерно у 1 из 10 тыс. пациентов [43]. Механизм повреждения гепатоцитов сложен и связан с активацией хемооксигеназы-1 и работой системы цитохрома Р450, в результате чего у пациента развивается гепатит [44].
В 2009 г. А. Е. Каратеевым было проведено исследование, посвященное изучению развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида. Был проведен ретроспективный анализ частоты осложнений со стороны ЖКТ, кардиоваскулярной системы и печени у 322 больных ревматическими заболеваниями, находившихся на стационарном лечении в клинике НИИ ревматологии РАМН в 2007—2008 гг. и не менее 12 мес. до поступления принимавших нимесулид. Всем пациентам были проведены гастроскопия и систематический контроль АД и биохимических показателей крови. Ни у кого из больных не развилось клинически выраженной патологии печени: желтухи, гепатомегалии, не возникли симптомы печеночной недостаточности. Существенное повышение уровня печеночных ферментов (более чем в 2 раза в сравнении с нормой) возникло лишь у 7 (2,2%) больных. Все они страдали ревматоидным артритом и помимо нимесулида получали цитотоксические препараты — метотрексат или лефлуномид [39].
Общеевропейский орган по надзору за лекарственными средствами (EMEA), тщательно рассмотрев вопрос о безопасности нимесулида, в 2003 г. принял решение о том, что гепатотоксичность этого препарата не выше, чем других НПВП, и указал на возможность продолжения его использования в странах Европейского союза [45]. Сравнительный анализ побочных реакций со стороны печени, индуцированных нимесулидом и неселективными НПВП, включающий рандомизированные и постмаркетинговые клинические исследования, показал, что нимесулид вызывает повышение печеночных ферментов не чаще, чем «традиционные» НПВП [46, 47].
Наряду с традиционно используемыми НПВП при дорсалгии доказана целесообразность назначения миорелаксантов. Их применение способствует не только существенному снижению гипертонуса, но и уменьшению выраженности болевого синдрома, предотвращению формирования контрактур, улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата, облегчению возможности проведения широких реабилитационных мероприятий, сохранению трудоспособности пациента и его активности в повседневной жизни.
В качестве адъювантной медикаментозной терапии в лечении болевого синдрома рекомендуется применять блокады местными анестетиками при МФБС, витамины группы В при рефлекторных и компрессионных синдромах.
Применение комплекса витаминов группы В повышает эффективность консервативной терапии при боли в спине за счет способности уменьшать как скелетно-мышечные, так и корешковые боли. Особо была отмечена их эффективность в качестве адъювантной терапии при использовании НПВП [48–52]. Применение витаминов группы В ускоряет процессы регенерации поврежденных нервных волокон. Также доказано анальгезирующее действие комплекса витаминов группы В, оказывающее благоприятное влияние на терапевтический результат [53–55].
При хронической (сохраняющейся более 8–12 нед.) боли в нижней части спины, как показано в систематическом обзоре клинических практических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, наиболее эффективными мероприятиями по купированию боли являются физические упражнения (лечебная физкультура) и обучение в школе пациентов. Лекарственные препараты у таких пациентов целесообразно применять короткими курсами в период обострения [56].
Тем не менее, несмотря на правильную диагностику, своевременное и адекватное лечение болевого синдрома, у некоторых пациентов не удается полностью справиться с болью. Клинические и психосоциальные факторы, с большой вероятностью негативно влияющие на исход мышечно-скелетной боли в спине, получили название симптомов «желтого флага». К ним относятся: длительная иммобилизация, радикулярная боль, аномалии развития скелета, сидячий образ жизни, тяжелая физическая работа, стресс, предшествующий появлению боли в спине, ряд психосоциальных факторов (катастрофизация боли, низкая приверженность физическим упражнениям, пассивная позиция по отношению к реабилитации, неудовлетворенность работой, профессиональные конфликты, нарушения сна из-за боли, повышение потребления алкоголя с момента возникновения боли, депрессия, тревога, раздражительность, гиперопека окружающих лиц) [57].
По мнению международных экспертов, хирургическое лечение при болях в спине показано в единичных случаях и рекомендуется только при отсутствии эффекта от длительной (2 года и более) консервативной терапии, включающей комбинированное лечение, и при наличии грыжи межпозвоночного диска, которая может быть причиной боли [58].
Литература
Федин А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика) // Атмосфера. Нервные болезни. 2002. № 2. C. 2–8.
Radhofer-Welte S., Rabasseda X. Lornoxicam, a new potent NSAID with an improved tolerability profile // Drugs Today (Barc). 2000 Jan. Vol. 36 (1). Р. 55–76.
Электронный ресурс www.nanoplast-forte.ru/Dorsopatiya.
Электронный ресурс www.dikul.net.
Цурко В.В. Боль в спине: от факторов риска и возможных причин к лечению // Фарматека. 2006. № 7. С.12–13.
Dean Е., Soderlund А. What is the role of lifestyle behaviour change associated with non-communicable disease risk in managing musculoskeletal health conditions with special reference to chronic pain? // BMC Musculoskeletal Disorders. 2015. Vol. 16. Р. 87.
Herrmann W.A., Geertsen M.S. Efficacy and safety of lornoxicam compared with placebo and diclofenac in acute sciatica/lumbo–sciatica: an analysis from a randomised, double–blind, multicentre, parallel–group study // Int J Clin Pract. 2009 Nov. Vol. 63 (11). Р. 1613–1621.
Воробьева О.В. Боль в спине – «флаги» опасности // Справочник поликлинического врача. 2014. № 1. С. 26–29.
Данилов А.Б., Подымова И.Г. Боль в нижней части спины: диагностика и лечение // Справочник поликлинического врача. 2014. № 11. С. 46–49.
Шостак Н.А. Дорсопатии в практике терапевта — новые возможности лечения // Терапевтический архив. 2003. № 12. С. 59–60.
Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Нестероидные противовоспалительные средства (методическое руководство). Смоленск: СГМУ, 2000. 54 с.
Patel A., Ogle A. Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain // Am Fam Physician. 2000. Vol. 61. P. 1789–1790.
Borenstein D. Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли // Междун. медиц. журнал. 2000. № 35. С. 36–42.
Ульянова О.В., Полянская О.В., Скороходов А.П. Некоторые особенности клинической картины деформирующих дорсопатий: Мат-лы XIV междунар. конгр. «Здоровье и образование в XXI веке». М., 2012. С. 171–172.
Рачин А.П., Анисимова С.Ю. Дорсопатии: актуальная проблема практикующего врача // РМЖ. 2012. № 19. C. 964–968.
Schoenfeld A.J., Laughlin M., Bader J.O., Bono C.M. Characterization of the incidence and risk factors for the development of lumbar radiculopathy.
Buchner M., Neubauer E., ZahltenHinguranage A., Schiltenwolf M. Age as a predicting factor in the therapy outcome of multidisciplinary treatment of patients with chronic low back pain a prospective longitudinal clinical study in 406 patients // Clin Rheumatol. 2007. Vol. 26. Р. 385–392.
Боль (практическое руководство для врачей) / под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. М.: изд-во РАМН, 2011.
Алексеев В. В. Диагностика и лечение болей в пояснице // Consilium medicum. 2002. T. 2. № 2. С. 96–102.
Vroomen P.C., de Krom M.C., Wilmink J.T. et al. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. Vol. 72. Р. 630–634.
Knutsson B. Comparative value of electromyographic, myelographic and clinical-neurological examinations in diagnosis of lumbar root compression syndrome // Acta Orthop Scand (Suppl.). 1961. Vol. 49. Р. 1–135.
Scaia V., Baxter D., Cook C. The pain provocation-based straight leg raise test for diagnosis of lumbar disc herniation, lumbar radiculopathy, and/or sciatica: a systematic review of clinical utility // J Back Musculoskelet Rehabil. 2012. Vol. 25. Р. 215–223.
Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. С. 606–611.
European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain. Nov 2004.
Насонов Е.Л. Перспективы применения нового нестероидного противовоспалительного препарата нимесулид // Клин. фармакол. терапия. 1999. № 8 (1). С. 65–69.
Воробьева О.В. Нимесулид: химическая структура, механизм действия, фармакокинетика, спектр безопасности // Справочник поликлинического врача. 2010. № 9. C. 15–17.
Rainsford K.D. Relationship of nimesulide safety to its pharmacokinetics: assessment of adverse reactions // Rheumatol. (Oxford). 1999. Vol. 38 (Suppl. 1). P. 4–10.
Mattia C., Ciarcia S., Muhindo A., Coluzzi F. Nimesulide: 25 years later // Minerva Med. 2010. Vol. 101 (4). P. 285–293.
Koval'chuk V.V., Efimov M.A. Efficacy and tolerability of short courses of nonsteroid anti-inflammatory drugs in the treatment of dorsalgia: results of the comparative study // Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. S.S. Korsakova. 2010. Vol. 110 (1). P. 55–58.
Ilic K., Sefik–Bukilica M., Jankovic S., Vujasinovic–Stupar N. Efficacy and safety of two generic copies of nimesulide in patients with low back pain or knee osteoarthritis // Reumatismo. 2009. Vol. 61 (1). P. 27–33.
Pohjolainen T., Jekunen A., Autio L. et al. Treatment of acute low back pain with the COX-2-selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial versus ibuprofen // Spine. 2000. Vol. 25 (12). P. 1579–1585.
Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. М.: ИМА-пресс, 2009.
Барскова В.Г. Значение для клинической практики свойств нимесулида, не связанных с подавлением циклооксигеназы-2 // Consilium medicum. 2009. Т. 11. № 9. C. 96–100.
Vellani V., Franchi S., Prandini M. et al. Effects of NSAIDs and paracetamol (acetaminophen) on protein kinase C epsilon translocation and on substance P synthesis and release in cultured sensory neurons // J. Pain. Res. 2013. Vol. 6. P. 111–120.
Dallegri F., Ottonello L. Are there any differences among non-steroidal anti-inflammatory drugs? Focus on nimesulide // Clin. Drug. Investig. 2007. Vol. 27 (Suppl. 1). P. 15–22.
De Mello S.B., Laurindo I.M., Cossermelli W. Action of the 4-nitro-2-phenoximethanesulphonanilide (nimesulide) on neutrophil chemotaxis and superoxide production // Sao Paulo Med. J. 1994. Vol. 112 (1). P. 489–494.
Шаров M.Н., Фищенко О.Н. Эффективность применения нимесулида в терапии дорсопатий // Consilium medicum. Неврология. 2010. № 1. C. 84–87.
Скороходов А.П., Полянская О.В. Нимесулид: возможные механизмы действия, показания к назначению, особенности применения в клинической практике // РМЖ. 2014. C. 1546–1548.
Каратеев А.Е. Нимесулид: мифы и реальность // Справочник поликлинического врача. 2013. № 4. С. 56–61.
Castellsague J., Pisa F., Rosolen V., Drigo D., Riera-Guardia N., Giangreco M., Clagnan E., Tosolini F., Zanier L., Barbone F., Perez-Gutthann S. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy Рharmacoepidemiology and drug safety 2012 Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/pds.3385.
Ferreiro C., Vivas S., Jorquera F. et al. Toxic hepatitis caused by nimesulide, presentation of a new case and review of the literature // Gastroenterol. Hepatol. 2000. Vol. 23 (9). P. 428–430.
Page M., Christin F., Hayi-Slayman D. et al. Acute liver failure due to a treatment by nimesulide: another case and review // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2008. Vol. 27 (9). P. 742–746.
Noble S., Balfour J. Meloxicam // Drugs. 1996. Vol. 51. P. 424–430.
Teoh N.C., Farrell G.C. Hepatotoxicity associated with non-steroidal anti-inflammatory drugs // Clin. Liver. Dis. 2003. Vol. 7. P. 401–413.
European Medicines Evaluation Agency, Committee for Proprietary Medicinal Products. Nimesulide containing medicinal products. CPMP/1724/04. http://www.emea.eu.int.
Davis R., Brogden R.N. Nimesulide. An update of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy // Drugs. 1994. Vol. 48. P. 431–454.
Игнатов Ю.Д., Кукес В.Г., Мазуров В.И. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Bromm K., Herrmann W. M., Schulz H. Do the B-vitamins exhibit antinociceptive efficacy in men? Results of placebo-controlled study // Klin. Wochenschr. 1990. Vol. 19. P. 116–120.
Levin O.S., Moseikin I.A. // Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. S.S. Korsakova. 2009. Vol. 109 (10). P. 30–35.
Скороходов А.П., Полянская О.В. Мильгамма композитум: спектр применения в современной неврологии // РМЖ. Неврология. Психиатрия. 2014. № 10. С. 782–786.
Журавлева М.В., Махова А.А. Нейротропная фармакотерапия у пациентов с дорсопатией // Фарматека. 2012. № 6. С. 28–33.
O’Connor D., Marshall S., Massy-Westropp N. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. № 1.
Janka H.U., Rietzel S., Mehnert H. The influence of Neurobion on temperature sensibility in patients with diabetic polyneuropathy // Pharmakologie und Klinische Anwendung hochdosierter B–Vitamine. Darmstadt, 1991. P. 87–97.
Malecka S.A., Poprawski K. Prophylactic and therapeutic application of thiamine (vitamin B1) -a new point of view // Wiad. Lek. 2006. Vol. 59 (5-6). P. 383–387.
Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L. et al. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron loss // Pain. 2005. Vol. 114. P. 266–277.
Garcia D.A., Martinez Nicolas I., Saturno Hernandez P.J., Lopez Soriano F. Clinical approach to chronic lumbar pain: a systematic review of recommendations included in existing practice guidelines // An Sist Sanit Navar. 2015. Vol. 38 (1). Р. 117–130.
Маркин С.П. Боль в спине: место нестероидных противовоспалительных препаратов // Справочник поликлинического врача. 2012. № 3. С. 6–11.
Burton A.K., Balague F., Cardon G. et al. For the COST B13 Working Group on European Guidelines for Prevention in Low Back Pain. How to prevent low back pain // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005. Vol. 19. Р. 541–555.
