Реформа московского здавоохранения, данные на декабрь 2015 года

Реформа московского здавоохранения, данные на декабрь 2015 года

После ряда публикаций о ходе реформы медицинской отрасли* на некоторые острые вопросы, поднятые в нашем журнале медиками, пациентами и представителями компаний, занимающихся страховой медициной, отвечает министр правительства Москвы, руководитель Департамента здравоохранения города Москвы Алексей Хрипун

— Здравоохранение — значимая социальная отрасль, которая давно требовала реформ. Наконец они начались, но вместо позитива в обществе на разных уровнях зреет недовольство. С чем вы это связываете, Алексей Иванович?

— Я бы не согласился с такой оценкой. Начнем с того, что происходящие процессы — это не реформирование, а создание современной модели здравоохранения. Давайте вспомним, к чему пришла система к 2011 году. Бесконечные очереди за талончиками к участковому терапевту, когда ждать приема можно и неделю, а придя на прием, ты узнаешь, что кто-то тебя вычеркнул из журнала записи. На самом приеме тебя не лечат, а переправляют в другую очередь, когда не то что лечения — качественной диагностики получить невозможно. А итогом этого длительного и мучительного процесса зачастую становилась госпитализация для диагностики или для того, чтобы тебя в больнице просто "прокапали". Потому у нас были очень тревожные показатели не только по доступности и качеству лечения, но и по смертности. Отставание от развитых стран было очень большим. Вот для решения всего комплекса острых проблем и противоречий в столичном здравоохранении и началась масштабная работа по внедрению современных технологий лечения и механизмов управления.

На сегодня мы оснастили московское здравоохранение так, как оно не было оснащено никогда. Поликлиники оборудованы не хуже, чем стационары. В большинстве учреждений проведены ремонты, построены и введены в эксплуатацию новые корпуса. Улучшение материально-технической базы позволило сделать следующий шаг — переход на современные принципы по оказанию медицинской помощи как в части использования передовых лечебных технологий, так и организации сервиса в целом.

Этот этап оказался самым сложным, поскольку потребовал участия не только департамента и администрации медицинских организаций, но и непосредственно врачей, часть из которых оказалась не готова к требованиям времени. Действительно, мы не пытались провести косметический ремонт системы, замкнутой на саму себя, мы создавали систему, ориентированную на интересы пациента. Поэтому выход на тот же краудсорсинговый проект "Московская поликлиника" был закономерен, когда сами горожане предлагали нужные им изменения в работе лечебных учреждений первичного звена.

Сегодня трудно себе представить врача или медицинскую сестру, которые не умели бы пользоваться компьютером. Это уже базовые навыки, необходимые для любого специалиста. Плюс к этому умение работать с современной диагностической и лечебной аппаратурой, хорошее знание правовых аспектов оказания медицинской помощи, способность корректно и эффективно общаться с пациентами и их родственниками, необходимость постоянно обучаться новому, подтверждать и повышать квалификацию. Действительно, требования к современным работникам здравоохранения достаточно высоки, но работать иначе просто невозможно.

Этап становления современной модели столичного здравоохранения не может пройти совсем безболезненно, но мы открыты к диалогу и принимаем все необходимые меры, чтобы предупредить возможные негативные последствия. Наша задача в том, чтобы коллектив столичного здравоохранения работал максимально слаженно, а новые методы лечения и диагностики, новые технологии были доступны для жителей города.

— Что, на ваш взгляд, будет происходить со столичным здравоохранением в связи с переходом на одноканальное финансирование и сокращением федеральных программ по развитию здравоохранения? В 2016-м программа развития скорой медицинской помощи сократится на 79,2 процента, развитие первичной медико-санитарной помощи — на 42 процента. Как будут распределяться средства в условиях тотального дефицита бюджета?

— Это и есть расхожие негативные мифы, с которыми мы, к сожалению, сталкиваемся постоянно. Никакого сокращения финансирования здравоохранения в Москве не планируется, наоборот, финансирование здравоохранения за последние 5 лет увеличилось на 60 процентов, а на 2016 год запланирован рост относительно 2015 года еще на 4,6 процента.

Государственная программа города Москвы "Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)" на 2012-2020 годы предусматривает объем бюджетных средств на 2015 год — 303,4 млрд рублей, в 2016-м — 311,4 млрд рублей. К примеру, в 2016 году будет увеличено в два раза финансирование высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), для этих целей в бюджете предусмотрено 5 млрд рублей (в 2015 году — 2,5 млрд рублей). Также будет продолжено увеличение тарифов на оказание наиболее востребованных видов медицинской помощи и подушевого норматива финансирования.

Что важно с точки зрения пациента? Принципиально поменялась схема финансирования медицинских учреждений. Теперь деньги "следуют за пациентом" — подобно тому, как в школах деньги "следуют за учеником". Москвичи могут реально выбирать поликлиники и врачей, где им удобнее обслуживаться и лечиться.

— Какие проблемы удалось решить в ходе реформы, а какие, наоборот, выявились и являются наиболее острыми?

— Если говорить о модернизации столичного здравоохранения и его дальнейшем развитии, важно отметить этапность выполнения намеченных планов. На первом этапе осуществлено укрепление материально-технической базы медицинских организаций государственной системы здравоохранения Москвы. Сегодня столица с точки зрения уровня оснащенности медучреждений выгодно отличается не только от других регионов, но и от многих европейских мегаполисов. Закуплено более 105 тысяч единиц медицинского оборудования. Обеспеченность аппаратами КТ и МРТ достигла уровня развитых стран. Вследствие грамотной работы с поставщиками достигнуто существенное снижение стоимости дорогостоящего оборудования. В результате закупка оборудования Москве обошлась примерно на 30 процентов дешевле, чем в целом по России.

Оснащение медицинских организаций диагностическим оборудованием позволило сократить время ожидания лучевых исследований в амбулаторных условиях: для компьютерной томографии — до 4 дней, для магнитно-резонансной томографии — до 7 дней. Это при том, что, согласно установленной территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Москве на 2015 год и на плановый период 2016/17 годов, срок ожидания проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии — до 20 рабочих дней. Повышение доступности диагностических исследований позволяет выявлять многие виды заболеваний на ранней стадии и своевременно начинать лечение. Не скажу, что у нас не возникает здесь вопросов, но в целом это именно так.

— Что это дало?

— Оснащение современным оборудованием позволило решить задачу создания современных многопрофильных медицинских центров, включающих акушерско-гинекологические отделения. Это дает возможность оказывать комплексную медицинскую помощь. На базе таких комплексов, где сегодня работают сотни кафедр, создаются университетские клиники, сочетающие уникальные возможности научных и практических медицинских школ.

Внедрение сервисов Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) расширило возможности для самостоятельной записи на прием (телефон, терминал в поликлинике, портал госуслуг, мобильные приложения). Контроль в режиме онлайн за числом посещений, формированием расписания врачей, временем ожидания приема обеспечил увеличение доступности (время ожидания планового приема по самозаписи) первичной медико-санитарной помощи. В настоящее время 97-99 процентов пациентов могут записаться на прием в комфортные сроки.

Проблемы тоже хорошо всем известны. С одной стороны, это привычка к формальному нахождению в том же стационаре. Самая яркая картинка этого странного процесса наблюдалась десятилетиями из года в год. Летом, с началом дачного сезона, в больницах полно незанятых коек, зато с его окончанием наплыв желающих огромен. В результате те, кому надо, нормально не могли лечиться, а кому не надо получали не всегда эффективную терапию. Но система была выстроена, многим удобна, а что смертность и хронизация болезней идет — это как-то никого не волновало. Однако многие нововведения не только приживаются, но и находят активный позитивный отклик у москвичей. Во взрослых поликлиниках мы живем без бессмысленной толкотни у регистратуры и не только сохраняем нервы, но и экономим время.

— Одной из задач оптимизации здравоохранения было высвободить ресурсы для дальнейшего перераспределения. Сколько денег удалось сэкономить за 2014 и 2015 годы? По данным РБК, эта цифра меньше, чем компенсации, которые выплачены врачам. Куда пойдут средства в первую очередь?

— Перед столичным здравоохранением не стоит задача высвободить ресурсы. Задача, если говорить в таком ключе, состоит в оценке эффективности использования имеющихся ресурсов и при необходимости — их перераспределении.

Выплата компенсации — это вообще социальная мера, которая находит активную поддержку в медицинском сообществе. При этом часть сотрудников нашла себе новое место работы через центр "Содействие". А сэкономить во многом удалось благодаря внедрению целого ряда инициатив другого плана — это оптимизация расходов на содержание имущества, на административно-управленческий персонал, централизация закупок, импортозамещение и другие. К тому же надо понимать, что условная выгода (экономия) от ряда мер станет заметной лишь спустя год-два, поэтому давайте вернемся к этому вопросу в конце 2016-го, тогда можно будет подвести некоторые итоги.

— Как вы относитесь к утверждению, что реформа делает медицину все более платной? По многим опросам, несмотря на кризис, москвичи все чаще обращаются в платные клиники, называя одной из причин неразбериху в медицине бесплатной...

— Для начала хочу заметить, что мы наблюдаем обратную тенденцию. Количество граждан, обратившихся в медицинские организации государственной системы здравоохранения Москвы, в 2015 году увеличилось.

И мне трудно назвать "неразберихой" ситуацию, при которой пациент может не выходя из дома записаться заранее на прием к врачу, при необходимости отменить или перенести запись, получить СМС-уведомление и напоминание, а по завершении визита отправить по электронной почте комментарий относительно качества оказанной медицинской услуги. Повышению качества обслуживания населения в последние годы уделяется особое внимание, в том числе за счет внедрения системы обратной связи от пациентов. Вопросы организации медицинской помощи регулярно обсуждаются с использованием системы электронных референдумов правительства Москвы "Активный гражданин".

В целом объем бесплатной помощи в столичной медицине не только не снижается, а, наоборот, увеличивается. Эта помощь обеспечена территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Москве. Посмотрите на цифры: в 2010 году было пролечено 1 миллион 787 тысяч человек, а в 2014 году уже на 100 тысяч больше — 1 миллион 896 тысяч человек.

Что касается платного лечения... Цифры — упрямая вещь. В 2014 году в городских больницах на платной основе было пролечено 59,9 тысячи человек, учитывая общее количество пролеченных, объем платной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, составляет всего 3,1 процента от общего объема медицинской помощи (по дневным стационарам и амбулаторной помощи этот показатель еще меньше — 0,6 и 1,6 процента соответственно). И это говорит в первую очередь о востребованности городских учреждений здравоохранения, росте доверия к ним как со стороны москвичей, так и жителей других регионов России и зарубежья.

— Если мы говорим о том, что можем получать бесплатную медпомощь в полном объеме, почему в бюджетных поликлиниках возникают платные центры? В каком случае, по мысли экспертов, человек будет обращаться туда?

— Необходимо заметить, что в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг утверждены правительством РФ. Одним из условий является предоставление в доступной форме информации о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В то же время в ряде случаев, например когда человек предпочитает сделать в удобное для него время дополнительные обследования, в том числе высокотехнологичные, или лечиться с повышенным комфортом, он имеет право получить эти услуги на платной основе.

— Как вы относитесь к утверждению большого количества врачей, что в России нельзя было сокращать койки, ориентируясь на западные стандарты, потому что у нас нет столь развитой инфраструктуры ухода за пациентом вне стен больницы и налаженной схемы, когда после стационара человек передается в руки амбулаторной службы, курирующей реабилитацию?

— Что касается сокращения коек, то, во-первых, для пациента не имеет значения абсолютное количество коек в городе, гораздо важнее возможность получить своевременную и качественную помощь. Во-вторых, мероприятия по оптимизации коечного фонда проводились с учетом данных загруженности коек и сведений о реальной потребности городского здравоохранения по каждому профилю помощи, а не "западных стандартов". Безусловно, анализировался и зарубежный опыт. Так вот, в некоторых хирургических отделениях показатель хирургической активности (отношение числа прооперированных больных к общему числу пролеченных) составлял менее 30 процентов, а длительность пребывания больного превышала 15 дней, что свидетельствует о недостаточно эффективно организованном процессе.

Если анализировать работу московских стационаров, то количество пролеченных в 2014 году в сравнении с предыдущим годом даже увеличилось и составило 1 896 610 человек (2013 год — 1 863 768 человек), на фоне снижения больничной летальности — до 2,5 процента (2013 год — 2,6 процента). Также в 2014 году увеличены объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи, которую получили 98 177 москвичей.

Что касается медицинской реабилитации, то это застарелая проблема нашей системы здравоохранения. И ошибочно думать, что она решалась стационарами. Нам еще предстоит сделать ее более современной и доступной для таких категорий, как, например, спортсмены, а также для пациентов, перенесших инсульт, травматологических больных и других.

— Какое количество коечного фонда сокращено в Москве на сегодня? (В феврале говорили о 20 процентах.) Сколько еще нужно сократить, чтобы стационары заработали эффективно, и как эта эффективность определяется?

— Повторюсь, эффективность работы стационара измеряется не количеством коек, а количеством пролеченных на 1 койке больных, и складывается из целого комплекса показателей. Мы организовали ежемесячный мониторинг 20 ключевых параметров деятельности стационарных учреждений, включающий медицинские, финансовые, кадровые и другие показатели. Мы детально анализируем и тиражируем "лучшие практики". При необходимости, кстати, открываем дополнительные койки, если видим потребность. К примеру, в городской больнице N 52 открыто 20 дополнительных коек по профилю гематология. До конца года 30 радиологических коек будет открыто в городской клинической больнице N 57.

— Пациентов беспокоит, что в Москве начали закрывать специализированные центры медпомощи, где были собраны лучшие кадры (включая центр, где лечили рассеянный склероз, окружные отделения эндокринологической помощи для больных диабетом). В связи с чем принималось решение о рассредоточении этих специалистов по поликлиникам? Как это улучшит обеспечение пациентов?

— Давайте разберемся с вопросом на примере оказания помощи больным с рассеянным склерозом. Вы говорите о закрытии центра, а на самом деле вместо одного мы создали пять центров наблюдения и лечения больных с данной патологией (в ГКБ им. В.М. Буянова, ГКБ N 15 им. О.М. Филатова, ГКБ N 24, ГКБ им. М.Е. Жадкевича и ГКБ N 81), чтобы повысить доступность медицинской помощи. Уровень оснащения всей системы оказания помощи больным с рассеянным склерозом увеличился на несколько порядков, в том числе за счет обеспечения квалифицированными кадрами.

Сформированы три уровня оказания помощи этим пациентам. На первом (городские поликлиники) врач-терапевт при подозрении на заболевание направляет пациента к врачу-неврологу, который осуществляет лечение и диспансерное наблюдение за больными рассеянным склерозом. На второй уровень (окружной специалист-невролог по рассеянному склерозу) пациент попадает по направлению невролога районной поликлиники для уточнения диагноза, стадии заболевания, оценки эффекта проводимой терапии и ее коррекции, лечения в условиях дневного стационара, реабилитации. Больные, получающие длительное иммунокорригирующее лечение препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (далее ПИТРС), осматриваются не реже одного раза в три месяца. В каждом административном округе Москвы ведется окружной сегмент Федерального регистра лиц, больных рассеянным склерозом. На третьем уровне (5 межокружных отделений рассеянного склероза) оказывается высокоспециализированная помощь, включающая стационарное лечение и реабилитацию в неврологическом отделении (при наличии показаний — в отделении реанимации и интенсивной терапии), решение вопроса о начале, продлении, замене или прекращении курса длительного лечения ПИТРС (врачебная комиссия), осмотр пациентов, принимающих ПИТРС, не реже двух раз в год, проведение высокотехнологичных и специализированных исследований (МРТ с контрастированием, консультация нейроофтальмолога, нейроуролога и другое), разработку индивидуального комплекса симптоматического и реабилитационного лечения.

Весь алгоритм оказания медицинской помощи больным рассеянным склерозом детально прописан в приказе Департамента здравоохранения города Москвы от 18.03.2015 N 225, который разрабатывался в тесном взаимодействии с общественной организацией инвалидов "Московское общество рассеянного склероза". Специально созданной рабочей группой были проанализированы и учтены все пожелания пациентов. На этом мы не останавливаемся и сейчас работаем над совершенствованием механизмов профильной маршрутизации пациентов по скорой помощи, а также созданием системы паллиативной помощи больным рассеянным склерозом.

— Сокращения — один из больных вопросов. Сколько медработников лишились мест в Москве в 2014-2015 годах? (В феврале, помнится, речь шла о 8,3 тысячи человек.) Сколько мест будет сокращено в новом году? Врачи на местах ждут второй волны сокращений именно в 2016-м, потому что, по их словам, тогда отменят компенсации за увольнение. Что нужно сделать, чтобы квалифицированные специалисты не уходили в никуда?

— Этого и не происходит. При формировании многофункциональных медицинских центров сотрудники некоторых отделений вливались в новый коллектив практически целыми отделениями. Средний медицинский персонал оказался очень востребован в созданном в Москве впервые в России Центре паллиативной медицины. Многие врачи стационаров помогли повысить уровень работы в амбулаторно-поликлиническом звене.

Что касается разных историй о грядущих напастях, то медицинское сообщество к этому привыкло и реагирует спокойно. Так что домыслы о массовых увольнениях — всего лишь показатель кризиса негативной повестки о московском здравоохранении. Что, согласитесь, уже неплохо.

— Объясните противоречие, которое касается зарплат врачей. В новостях и отчетах говорится, что их зарплата выросла. Однако при подготовке материалов мы общались с десятками специалистов, и абсолютно все в зарплате потеряли. Если раньше, предположим, специалист получал 60-70 тысяч, то теперь оклад около 30. Говорят, для того, чтобы заработать чуть больше, нужно перевыполнить план по пациентам, брать дополнительные часы дежурства и так далее. Но все равно до прежних денег не дотянуть. Как сегодня формируются оклады? Можно ли озвучить средний уровень зарплат врачей по Москве?

— На сегодня этот показатель для столичных врачей составляет 76 тысяч рублей. Но важно понимать: Департамент здравоохранения не устанавливает зарплату каждому врачу по фиксированной ставке. Она зависит от качества работы каждого лечебного учреждения и каждого специалиста. Мы многократно называли "средние цифры" и каждый раз сталкивались, что у кого-то конкретного не так. Никто же не будет сообщать, что получил больше. Таковы наши привычки. Поэтому, наверное, нам стоит подумать о том, чтобы медицинские учреждения размещали подобную информацию на своих сайтах по своим сотрудникам (в среднем).

Что касается стимулирующих выплат, то руководство поликлиник и больниц вправе предоставить сотрудникам возможности для повышения оплаты труда. Но это возможность, кто-то ею пользуется, кто-то нет. Разве в других сферах жизни у нас все выстроено иначе? Однако все, что человек заработал, он получает в полном объеме. Здесь на страже интересов медработников стоят и департамент, и отраслевой городской профсоюз работников здравоохранения.

— В условиях, когда число врачей сокращается, а пациентов — нет, врачи в один голос говорят о колоссальной нагрузке во время приема. Как решить эту проблему, учитывая, что теперь поликлинике выгодно прикрепить к себе как можно больше пациентов, чтобы получать больше денег, и она обязана записать их на прием в кратчайшие сроки? Не отсюда ли 8, 12 минут на пациента... и очереди под дверью кабинета?

— Давайте так. В какой конкретно поликлинике вы видели эти очереди? Или это просто мнение? Еще раз повторю, система ЕМИАС позволяет отслеживать прием специалистов не только по каждой поликлинике, но и по каждому врачу. К терапевту, как правило, можно записаться день в день. Благодаря внедрению службы выездных бригад во многом решена проблема оперативности и более высокого качества обслуживания на дому, кому это действительно необходимо.

Что касается нагрузки, то она определяется тяжестью клинического случая. И терапевты говорят, что им больше не приходится подниматься пешком на пятый этаж только потому, что у кого-то, извините, похмельный синдром и не хочется на работу, что прием у врача строго по плану. Однако и экстренного пациента всегда примет дежурный врач. Не приходится гонять пациента в поисках безвозвратно утерянной карты. Карта теперь обязана находиться у врача на столе в момент приема пациента. И это обязательный стандарт работы наших поликлиник.

А что мы повышаем доступность приема для пациента, то, извините, никакой угрозы я в этом не вижу. Наоборот, наконец-то...

— Расскажите, пожалуйста, по каким критериям выбирали больницы для закрытия. Какие больницы планируется сокращать или присоединять к другим (что порой оказывалось одним и тем же) в ближайшее время?

— Никто таких задач не ставил. Я уже рассказывал о создании многофункциональных медицинских центров. Все решения зависели от технологий выстраивания правильной маршрутизации пациента, чтобы он оперативно получал необходимую медицинскую помощь.

Никто в департаменте не рассуждает в категориях открыть или закрыть, мы смотрим на потребность в оказании медицинской помощи и, как я уже говорил, в целом ряде случаев увеличиваем коечный фонд, если видим его перегрузку. Считаю, что в целом основные организационно-кадровые мероприятия в столичном здравоохранении завершены.

Вопросы задавала Елена Кудрявцева

*См. "Огонек", N 43, 44 за 2015 год.

Реформа в цифрах

Досье

Данные, предоставленные столичным Департаментом здравоохранения, иллюстрируют разносторонние перемены в медицинской системе Москвы

свыше 58 тыс. москвичей

зарегистрировались в проекте "Московская поликлиника". Они внесли свыше 27 тыс. предложений по улучшению работы поликлиник. Из них 1157 признаны уникальными, а 115 приняты к внедрению уже в этом году

364,3 млн рублей

вместо запланированных 313 млн получено за счет реорганизации неэффективных медицинских организаций государственной системы здравоохранения лишь в третьем квартале 2015 года для повышения зарплаты медработников. Всего по итогам года планируется получить 520 млн рублей

55 тысяч коек

имеются сегодня в распоряжении медицинских организаций госсистемы здравоохранения Москвы. Это без учета федеральных, ведомственных и частных больниц, оказывающих специализированную медицинскую помощь бесплатно в рамках ОМС

свыше 15 млрд рублей

ожидаемый доход от оказания платных услуг по всем учреждениям, подведомственным Департаменту здравоохранения Москвы. В 2014 году эта цифра составила 11,9 млрд, в 2010-м — 3,4 млрд рублей