эпифизеолиз, головка, бедренная кость

26.10.2015

Хирургическая тактика в лечении юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

При отсутствии ранней диагностики и соответствующего лечения ЮЭГБК может привести к значительному нарушению функции тазобедренного сустава, раннему развитию коксартроза и инвалидизации.

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) является одним из наиболее тяжѐлых заболеваний тазобедренного сустава. При отсутствии ранней диагностики и соответствующего лечения ЮЭГБК может привести к значительному нарушению функции тазобедренного сустава, раннему развитию коксартроза и инвалидизации. В результате смещения эпифиза головки развивается шеечно-эпифизарная деформация проксимального отдела бедренной кости. 

Для характеристики патологического процесса чаще всего используется обобщающий термин - смещение эпифиза, но он не совсем корректен, так как эпифиз удерживается в вертлужной впадине с помощью связочного аппарата, а метафиз движется вверх и наружу. Однако для удобства дифференцирования и характеристики форм ЮЭГБК общепринято характеризовать изменение положения эпифиза относительно бедра, а не наоборот. 

Патологический процесс в параэпифизарной зоне и метафизарной области шейки бедра при ЮЭГБК приводит к нарушению соединения эпифиза головки и шейки бедра и последующей дислокации эпифиза головки бедра. Происходит ослабление прочностных свойств перихондрального комплекса и уменьшение минеральной плотности параэпифизарной зоны шейки. Под влиянием нагрузки постепенно происходит отклонение эпифиза кзади на величину резорбции дорзального отдела шейки бедра. В положении наклона эпифиз и шейка срастаются. Наклон эпифиза за счѐт утраты ткани шейки не означает действительного смещения и может достигать большой степени, из-за чего нижний полюс эпифиза может располагаться близко к межвертельной ямке. Такие проявления заболевания относят к хроническому типу течения. Истинным же смещением следует считать положение эпифиза головки бедра, когда происходит его соскальзывание при острых формах. Рентгенологически это перемещение характеризуется наличием "ступеньки" на вентральной стороне шейки. 

Случай острого смещения эпифиза при наличии трансформации шейки в задних отделах классифицируется как «острая на хронической». Важной особенностью механогенеза ЮЭГБК является рассмотрение его, не просто как соскальзывания головки бедра книзу и кзади, а как процесса постепенной трансформации на уровне параэпифизарной зоны дорзального отдела шейки, следствием которой является отклонение эпифиза кзади и книзу. Таким образом, наклон и соскальзывание эпифиза при ЮЭГБК представляют собой принципиально разные типы смещений, обусловливая различие в анамнезе, клинических и рентгенологических проявлениях. 

В лечении нестабильных форм прослеживается два подхода. 

I. Первым этапом производится стабилизация эпифиза головки бедра, без коррекции его положения. Вторым этапом – отсроченная корригирующая межвертельная остеотомия после достижения синостоза. 

II. Различные варианты открытой репозиции головки бедра. Обобщая мнение большинства авторов, можно заключить, что основными задачами лечения ЮЭГБК являются:стабилизация и предотвращение смещения эпифиза головки бедра;стимуляция раннего закрытия ростковой зоны;коррекция шеечно-эпифизарной деформации;предупреждение развития таких осложнений как аваскулярный некроз, хондролиз и деформирующий артроз. Все эти задачи основаны на том, что последующее развитие дегенеративных изменений в суставе зависит от выраженности смещения эпифиза головки бедра, из чего следует: чем раньше начато лечение, тем лучше результат и прогноз. 

Однако многие вопросы лечения ЮЭГБК остаются открытыми, а описанные в литературе различные варианты лечебных алгоритмов свидетельствуют о неоднозначности взглядов ортопедов на решение этой проблемы. Наилучшие исходы отмечались в группе больных с лѐгкой и умеренной степенью смещения ЭГБК, которым проводился спицевой или винтовой эпифизеодез ростковой зоны. Сравнительный анализ показал лучшие результаты при хирургическом лечении острых, нестабильных форм путѐм открытой репозиции в сравнении с результатами лечения тяжѐлых стабильных форм путѐм проведения межвертельной остеотомии. 

Опираясь на опыт многих авторов и обобщив свой собственный, мы пришли к ряду положений. При выборе тактики лечения следует сначала ориентироваться на степень смещения ЭГБК. При умеренной и тяжѐлой степени необходимо определить показания к оптимальному способу с учѐтом формы ЮЭГБК (стабильная, нестабильная). Выжидательная тактика неприемлема, и после установки диагноза ЮЭГБК надо начинать лечение для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания. 

Порядок действий в оказании лечебной помощи больному с ЮЭГБК. 

I. Меры предупреждения дополнительного смещения эпифиза головки бедра: При подозрении на ЮЭГБК в качестве первой меры необходимо снять нагрузку с больной конечности (костыли). После стандартного рентгенологического обследования обоих тазобедренных суставов и установки диагноза следует госпитализировать больного в стационар. Целесообразно проведение спиральной томографии.

Важнейшим принципом в лечении пациента с острыми формами ЮЭГБК является создание условий для сохранения кровоснабжения эпифиза. В связи с этим необходимо обеспечить комфортное, безболезненное положение конечности в лѐгком сгибании, отведении и наружной ротации в тазобедренном суставе. Такое положение обеспечивает максимальное расслабление капсулы сустава, что положительно сказывается на кровоснабжении головки бедра. Следует избегать движений, приводящих к увеличению натяжения капсулы и сохранившихся эпифизарных сосудов разгибания и внутренней ротации. Разрешаются только качательные движения в суставе при отсутствии боли. Следует избегать попыток резкого сгибания в тазобедренном суставе, сидения, поскольку это может вызвать дальнейшее смещение нестабильного эпифиза и увеличить риск аваскулярного некроза. В соответствии  опытом и мнением ряда авторов мы отказались от скелетного вытяжения в лечении ЮЭГБК.  При нестабильной форме и выраженном смещении добиваться репозиции эпифиза с помощью скелетного вытяжения не только неэффективно, но и небезопасно, так как при такой тракции увеличивается риск развития АНГБК. По той же причине не следует проводить попыток закрытой репозиции ЭГБК при стабильной форме, это бессмысленно, поскольку эпифиз уже частично сросся с шейкой в порочном положении. При острой форме ЮЭГБК целесообразно проведение стабилизации (или открытой репозиции и стабилизации при смещении ЭГБК более 40°) в течение 24 часов от начала проявления симптомов, а при невозможности, отсрочить вмешательство на неделю для купирования посттравматического воспаления. 

При определении показаний к виду оперативного вмешательства при стабильных формах, кроме величины смешения ЭГБК следует учитывать амплитуду движений в поражѐнном тазобедренном суставе. Так, если пациент позволяет пассивно без боли согнуть бедро до 90° без наружной ротации, то безопасней провести стабилизацию ЭГБК, даже при смещении больше 40°. По нашему мнению, традиционный выбор в пользу внесуставных операций в отношении лечения острых форм ЮЭГБК не оправдан. Открытая репозиция ЭГБК позволяет одномоментно восстановить правильные анатомические взаимоотношения в тазобедренном суставе, не дожидаясь стабилизации процесса, что значительно сокращает период реабилитации больного. Сравнительный анализ показал лучшие результаты при хирургическом лечении острых нестабильных форм путѐм открытой репозиции эпифиза, чем при проведении межвертельной остеотомии. Встречаемость таких осложнений как АНГБК и хондролиз после открытой репозиции ЭГБК была не выше чем при лечении стабильных форм, а анатомическое и функциональное восстановление было более полным. В определении тактики лечения для смещения ЭГБК до 40º считаем наиболее правильным решением эпифизеодез одиночным винтом, под контролем электронно-оптического преобразователя. При стабильной хронической форме и смещении ЭГБК более 40º передняя ротационная или флексионно-вальгизирующая, деротационная межвертельная остеотомия. При нестабильной(острая, «острая на хронической») форме и смещении ЭГБК>40º отрытая репозиция. В решении вопроса о необходимости проведения профилактической фиксации ЭГБК с противоположной стороны мы придерживаемся тактики наблюдения за больными, у которых имеются факторы риска билатерального поражения. 

Следует ещѐ раз подчеркнуть значимость ранней диагностики для этого заболевания. Своевременно оказанная хирургическая помощь позволяет остановить патологический процесс, предотвратить грубые анатомические нарушения в тазобедренном суставе, обеспечить низкий риск осложнений, минимальную возможность возникновения дегенеративного артроза и благоприятный долгосрочный прогноз.

Теги: эпифизеолиз
234567 Начало активности (дата): 26.10.2015 11:29:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  эпифизеолиз, бедро, некроз
12354567899