24.10.2015
Реконструкция берцовых костей при несостоятельности межберцового синостозирования
Сложность реабилитации больных с дефектом большеберцовой кости связана с комплексом сопутствующих анатомо-функциональных нарушений конечности в виде недостаточности кровообращения, грубых обширных рубцов
мягких тканей, контрактур смежных суставов,деформаций, наличия субтотального межотломкового диастаза и анатомического укорочения сегмент.
Сложность реабилитации больных с дефектом большеберцовой кости связана с комплексом сопутствующих анатомо-функциональных нарушений конечности в виде недостаточности кровообращения, грубых обширных рубцов мягких тканей, контрактур смежных суставов,деформаций.Существенным недостатком синостозирования
по Гану является нарушение биомеханической нагрузки на голень.В силу того, что нагрузка распределяется не по анатомической оси голени, наступает растяжение связочного аппарата дистального тибиофибулярного синдесмоза.
Это, в свою очередь, приводит к смещению наружной лодыжки книзу и варусной деформации стопы. Пересеченный конец малоберцовой кости трудно внедрить и удержать в центральном отломке, а во время наложения гипсовой повязки он может мигрировать из образованного костного ложа. Операция может также осложниться парезом малоберцового нерва, что ухудшает функциональный эффект лечения и не всегда эти операции приводят к восстановлению опорности конечности.
Синостозирование по F. Huntington тоже не способствует нормализации биомеханической оси из-за эксцентрического положения малоберцовой кости.
По J. Poirier остеотомированный фрагмент малоберцовой кости рекомендуется центрировать по оси голени внедрением в концевые отделы отломков большеберцовой, но это приводит к большому анатомическому укорочению голени .
С целью невмешательства в очагах дремлющей инфекции концов отломков большеберцовой кости Ф.Р. Богданов модифицировал операцию обходного костнопластического синостоза. Внеочаговая операция преследует цель пе-
реключения нагрузки с пораженной кости на сохранившуюся парную. Однако создание обходного внеочагового синостозирования не разрешало проблемы лечения осложненных псевдоартрозов и дефектов голени, так как в отдаленные сроки синостозы не могли обеспечить необходимой статико-динамической разгрузки конечности. Больные продолжали оставаться инвалидами из-за развивающейся дестабилизации смежных суставов . При укорочениях голени свыше 4 см такой вид межберцового синостоза был противопоказан.
В настоящее время из множества существующих методов лечения больных с дефектами большеберцовой кости распространение и развитие получил метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову, который позволяет комплексно решать при реконструкции костей биомеханику нагружения голени, когда используется меж-
берцовое синостозирование. Создание условий для репаративной регенерации реконструированных тканей посредством стабилизации костных фрагментов с минимальной травматизацией впервые в мире позволило
совмещать процесс сращения кости с функциональным восстановлением конечности, устранять сопутствующие деформации и обходиться без применения свободной костной пластики.
Нам представляется перспективным и биомеханически оправданным для реконструкции
большеберцовой кости при несостоятельности межберцового синостозирования использовать приѐмы хирургической коррекции аппаратом Илизарова, улучшающие функцию конечности и опорность голени
Приводим клинико-рентгенологические примеры устранения последствий межберцового синостозирования по виду технологического решения.
1. Методика повышения стабильности берцовой вилки без биомеханической центрации оси.
Вариант первый предназначен для использования при лечении больных с последствиями синостозирования по Гану без центрации оси,когда с течением времени развивается нестабильность берцовой вилки с выраженным болевым синдромом. Анатомическое укорочение голени отсутствует или составляет не более 2см. Деформация утолщенной синостозированной малоберцовой кости отсутствует или она незначительна. На голени определяются выраженные кожные рубцы, спаянные с костью.Данный вариант МБС можно применять при застарелом разрыве межберцового синдесмоза,сопровождающемся нестабильностью .
Вариант второй применяли при выраженной нестабильности и болезненности одновременно в проксимальном межберцовом суставе и дистальном межберцовом синдесмозе. В таких случаях на диафизарных отделах большеберцовой кости формируются межберцовые блоки, стабилизирующие берцовые кости в центрированном положении и соответственно межберцовый сустав и синдесмоз.
2. Методика центрации фрагмента малоберцовой кости с устранением порочной установки стопы без коррекции укорочения . Методика показана при децентрации костных синостозов, неправильно сросшемся дистальном синостозе и неустранении порочной установки стопы без выраженного укороченя после операции Гентингтона-Штаккера.Технологическая суть методики заключается в перемещении сформированного костного берцового конгломерата к центру сечения отломков большеберцовой кости, т.е. расположения по анатомической оси голени. Сечение кости может производиться косо или поперечно по зоне сращения. Косая остеотомия выполняется при наличии дугообразной малоберцовой кости. коррекцией укорочения при переломах локальных межберцовых блоков на протяжении отломков или дистракционных регенератов,деформации синостозированной малоберцовой кости, в том числе осложненной инфекционным процессом.Методика применяется в случаях, когда после выполненной ранее пациентам операции по Гану имеются тугоподвижные ложные суставы между отломком большеберцовой кости и фрагментом малоберцовой, нарушена биомеханика нагружения голени из-за децентрации костных синостозов,деформации синостозированной малоберцовой кости, в том числе осложненной инфекционным процессом с выраженным анатомическим укорочением голени.
4. Методика центрации малоберцовой кости с коррекцией укорочения и повышения стабильности тибиализированной малоберцовой кости.Применяется при последствиях тибиализации малоберцовой кости по Пуарье, когда имеется воспалительный процесс. Методика осуществляется следующим образом.
После анестезии и обработки операционного поля на пораженный сегмент конечности известными приемами производят наложение аппарата Илизарова.При его наложении планируется формирование отдельного фрагмента для последующего перемещения в зону дефекта. Через разрез кожи и мягких тканей осуществляют доступ к концам отломков пораженной кости и производят секвестрнекрэктомию с удалением нежизнеспособных тканей. Через дополнительный разрез кожи в проекции диафиза парной кости осуществляют ее двойную остеотомию, формируя тем самым ее отдельный фрагмент. Выполнение указанных приемов обеспечивает длительное поддержание в тканях пораженного сегмента условий напряжения, стимулирует возникновение и сохранение в течение длительного времени их бактерицидной активности, что позволяет добиваться полного подавления проявлений гнойно-воспалительного процесса и исключает возможность рецидива. После демонтажа аппарата дополнительной иммобилизации конечности, как правило, не требуется.
Применение разработанных методик реконструкции костей голени при неблагоприятных последствиях МБС позволило достигнуть хороших результатов лечения во всех клинических наблюдениях. Проведенные рентгенограммы до и после указанных методов показали высокую эффективность методик реконструкции берцовых костей при несостоятельности межберцового синостозирования, выполненного по поводу замещения дефектов большеберцовой кости. Дифференцированное применение разработанных и предложенных методик позволяет оптимизировать лечебный процесс, совместив во времени периоды сращения отломков и восстановительного лечения, тем самым сократив общий срок реабилитации. Лечение значительно улучшает качество жизни пациентов и психофизическое состояние.
Теги: берцовая кость, реабилитация
234567 Начало активности (дата): 24.10.2015 15:35:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: дефекты, межберцовый синостоз
12354567899
