23.10.2015
Исторический обзор внешней иммобилизации
Технологии внешней иммобилизации, клинического ортезирования и кинезиотерапии в России за последние 30 лет не получили должного распространения, в результате этого практикующими ортопедами-травматологами зачастую упускается возможность необходимой реабилитации пациентов с дисфункцией локомоторной системы в послеоперационном периоде.
Гипсовая циркулярная повязка под названием «арабской» распространилась в Европе с начала девятнадцатого века. В России она получила название«налепной алебастровой повязки» после утвержде-ния ее стандарта Николаем Ивановичем Пироговым с 1854 года. Технологический прогресс создания новых материалов предоставляет возможность клиницистам пересмотреть возможности процесса реабилитации от простой внешней иммобилизации к сложному клиническому ортезированию и кинезиотерапии, легко реализуя индивидуальные потребности каждого конкретного пациента. Технологии внешней иммобилизации, клинического ортезирования и кинезиотерапии в России за последние 30 лет не получили должного распространения,в результате этого практикующими ортопедами-травматологами зачастую упускается возможность необходимой реа-билитации пациентов с дисфункцией локомоторной системы в послеоперационном периоде.
Статистические данные Российского Министерства Здравоохранения (2012) свидетельствуют о распространенности травмы среди взрослого населения –8727,8 случаев на 100 тыс., что в абсолютном значении
составило более 10 млн. человек. При этом квалифицированная комплексная реабилитация пациентов травматолого-ортопедического профиля, как правило,труднодоступна или исключена.
В последнее время из-за нерационального режима консервативного лечения,сложности его реализации и внешней иммобилизации изделиями на основе гипса можно заметить тенденцию отказа пациентов от лечения нетяжелых травм, таких как, например, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата или ушибы. Отказ пациентов от лечения подкрепляется желанием сохранить ритм своей работы или не упускать заслуженный отдых отпускного времени.
Технологические разработки в дополнение к известным гипсовым шинам и повязкам позволяют использовать в качестве связующего материала смолы или применять уже готовые изделия из полиэтилена и других синтетических материалов. Однако востребованность низкотемпературных термопластиков в практике врачей, а тем более, уверенное владение специалистами техникой клинического ортезирования на их основе до сих пор не получило должного распространения.
ИСТОРИЯ ВНЕШНЕЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ
Значимыми периодами развития внешней иммобилизации, основанными на заключениях выдающегося русского хирурга Шимановского Юлия Карловича(1863) [10] – последователя Н.И. Пирогова, с дополне-
нием современного опыта целесообразно обозначать:
1. Доисторические времена – 460 г. до н.э. Период до Гиппократа – несистематическое интуитивное применение внешней иммобилизации со случайным свидетельством успешных клинических примеров излечения.
2. 460 г. до н.э. – 1825 г. Период от Гиппократа до Ларрея – многочисленные документированные свидетельства внешней иммобилизации как составляющей успешного лечения травмы.
3. 1825-1834 гг. От Ларрея до Сетена – период утверждения обязательного применения внешней иммобилизации любым способом в лечении травмированных солдат.
4. 1834-1852 гг. От Сетена до Матиссена – период предпочтения отвердевающим индивидуальным повязкам в сравнении с неизменяемыми шинами из разнообразных материалов, связующим веществом которых являлся крахмал.
5. С 1814-1854 гг. до настоящего времени. От Матиссена, Гедрихсена, Гюбенталя, Ван де Лоо, Пирогова
до нашего времени – предпочтение гипсу в качестве связующей субстанции отвердевающих повязок.
6. Вторая половина 20 века – начало 21 века. Готовые шины (синтетические материалы, пластмассы,
пробка, металл и др.) и отвердевающие индивидуальные повязки, использующие связующим материалом
гипс, смолы либо пластические массы, включая низкотемпературные термопластики.
1. Около 50 000 лет назад – 460 до н.э. Период до Гиппократа – несистематическое интуитивное применение внешней иммобилизации со случайным свидетельством успешных клинических примеров излечения.
Изучение первобытнообщинного строя (до 40-60 тысяч лет назад) прослеживает нередкое использование иммобилизации при лечении повреждений у человека. Несмотря на то, что зачастую обездвиживание
с лечебной целью носило необязательный и случайный характер, исследователям встречались правильно
сросшиеся переломы конечностей у доисторических людей.
При раскопках на севере Африки на древних мумиях обнаружены типичные шинные повязки, изготовленные из дощечек (Нубия), деревянных палочек ,которые накладывались на поврежденную конечность, обертывались холстом и укреплялись глиной. Также доисторические люди употребляли для изготовления
неподвижных повязок смесь из яичного белка, воды и зеленого порошка листьев Lawsoniae inermis, Alcannae
orientalis или кашицу из извести, gummi-resina olibani и яичного белка.
Египтянами в период 2700 г. до н.э. при лечении свежих ран иммобилизация осуществлялась намазыванием части повязки мекским бальзамом (смола бурзеровых деревьев). Снимали эти полосы только по окончании сращения, вследствие чего Ларрей, найдя у одной мумии сросшийся перелом, полагал, что древние египтяне лечили переломы костей тем же способом , что и он.
Хирурги Индии при вывихах и переломах костей использовали вытяжения, неподвижные повязки и бамбуковые шины . Индусы употребляли также вареный рис,чтобы придать повязкам при переломах костей некоторую твердость. Для укрепления положения поврежденной конечности они употребляли кору смоковницы. Жители Борнео использовали повязку из гута-перчи.У кавказских народов мы находим неподвижную повязку из шкуры барана. Поврежденная конечность на несколько недель обертывалась шкурой шерстью
кнаружи, образуя таким образом неподвижную оболочку .
В целом, можно утверждать, что в этот период конечности иммобилизировались тысячами приспособлений, не имеющих первоначально специального медицинского назначения.
2. Период от Гиппократа до Ларрея – многочисленные документированные свидетельства внешней иммобилизации как неотъемлемой части успешного лечения травмы.
Важнейшим условием при лечении переломов костей Гиппократ (около 460-370 гг. до н.э.) считал необходимость обездвиживания области перелома для «покоя и непринужденного положения члена» при строгой
диете. Вправив перелом и закончив повязку, которая называлась спуском, он накладывал шины, причем умел избегать местного давления. Среди сочинений Гиппократа на хирургические темы можно отметить
трактаты «О переломах костей», «О суставах». В них неоднократно указана необходимость применения им-
мобилизующей повязки (например, из глины и палок)для успешного лечения переломов и вывихов . Учение о повязках в то время было уже разрабоано настолько, что он сетовал на излишнее внимание,которое обращали на изучение повязок при переломах и вывихах, и старался решить вопрос «об упрощении
перевязочного снаряда».
В Древнем Риме наложением шин (при котором применялся принцип вытяжения конечности) в I веке н.э. пользовался известный представитель римской медицины, врач и философ Авл Корнелий Цельс (I век до
н.э.), а во II веке – Гален. Его труд “De medicine libreoctro” представляет собой часть большой энциклопедии, важными разделами которой являются 7 и 8 части, посвященные хирургии и остеологии. В частности,
Цельс рекомендовал лечить искривления позвоночника и горбы дыхательной гимнастикой и бинтованием
грудной клетки. Он говорил: «Повязка из шести бинтов при переломах костей, не сопровождаемых зудом и бо-
лью, может оставаться на месте в течение двух третей срока, необходимого для заживления». В книге изло-
жены вопросы лечения переломов костей и вывихов.Затем, в течение длительного периода шинные повязки
употреблялись мало, уступив место различным видам иммобилизующих отвердевающих повязок.
По Галену, эти шины состояли из стеблей ferulae communis, которые ввиду незначительной тяжести позволяли носить переломленное предплечье в шарфе. Для нижней конечности Гиппократ советовал «род ящика такого объема, чтобы в нем помещался весь член». Временную повязку, состоявшую из бинтовых оборотов и спуска, Гиппократ менял через каждые три дня; когда же на седьмой день после перелома он накладывал окончательную шинную повязку, она оставалась на месте до сращения перелома.
Во II веке н.э. выделялся Соран Эфесский (98-138), который был представителем школы Александрии.
Особое внимание он уделял переломам костей и мастерски разработал учение о повязках.
На Руси, как и в других странах, в древние времена при травмах накладывали повязки с использованием
палочек и ветвей деревьев.
Разес (Ар-Рази, 865 год н.э., арабская цивилизация)использовал вытяжение в устройствах с подвижными
деталями для лечения травм.
Самый необычный способ реализации внешней иммобилизации, получивший свидетельство в литературе, мы нашли у H.I. Paul в работе «Die Conservative des Gliededes» (1854, Breslau), который обездвиживал место перелома «по примеру того араба, который раздробленную выстрелом голень зарыл в свежую землю и отставил ее там до полного заживления».
3. 1825-1834 гг. От Ларрея до Сетена – период утверждения обязательного применения внешней иммобилизации любым способом.
Ларрей Доминик Жан, генерал, лейбмедик и главный хирург армии Наполеона. Создатель концепции
«летучей амбулэнс» для транспортировки раненных с поля боя (прообраз современной «скорой помощи»)
утвердил внешнюю иммобилизацию (любым способом) у травмированных солдат как обязательную процедуру.
Исследователи обнаруживали сращение переломов у солдат, находившихся в состоянии обездвиживания в ходе длительной транспортировки (несколько недель),что явилось основанием к массовому применению способа внешней иммобилизации.
4. 1834-1852 гг. От Сетена до Матиссена – период начала поисков наилучшего решения для реализации индивидуальных отвердевающих повязок.От Сетена (Seutin, Louis Joseph G., 1793-1862 гг.) до Матиссена (Mathiessen) – период предпочтения отвердевающим индивидуальным повязкам вместо неизменяемых шин из разнообразных материалов, связующим веществом которых являлся крахмал.
Споры докторов велись вокруг размеров ячеек материи, служившей арматурой для крахмальной массы,
или режима применения внешней иммобилизации.
5. 1814-1854 гг. – настоящее время. От Гедрихсена, Гюбенталя, Матиссена, Ван де Лоо, Пирогова до
нашего времени – период массового предпочтения гипсу в качестве связующей субстанции отвердевающих индивидуальных повязок.
Гипс – минерал из класса сульфатов – солей серной кислоты – CaSO4•2H2O. Документальное подтверждение применения «арабской повязки» из гипса мы нашли в свидетельстве Шимановского Ю.К., который приводит слова письма английского консула Итона в Бассоре к доктору Гутри в Петербурге (1795): "Солдат в Бендернеке, у Персидского Залива, которому вследствие значительного раздробления стопы и голени хотели сделать
ампутацию, доверил себя лечению местных знахарей, так как восточные народы вообще не допускают отнятия конечностей. Его положили на одеяло или ковер, смазанный елеем, вправили раздробленные части, как
только могли, сделали род оболочки из гипса, в которую поместили член. Потом взяли гипсового теста, какое у
нас употребляют художники для слепков (по Неверману оно состояло из толченого гипса, измельченной пакли
и воды), подложили это тесто под стопу и часть голени,так, что нога получила на нем точку опоры, и воткнули
в некоторых местах полые камышовые трубочки, чтобы предоставлять жидкости свободный исток из ран. Гипсовое тесто вскоре отвердело и окрепло. После этого член покрыли сверху таким же гипсовым тестом и толь-
ко в тех местах, где выстояли осколки кости, оставили небольшие отверстия. В верхний покров вставлялся желоб, по которому к члену проводили нужные врачебные средства. Для лечения ран употребляли род водки
или арака из фиников, который вливался по временам в верхний желоб и вытекал через камышовые трубочки.
Этим простым способом было достигнуто излечение,так как больной, получивший раздробление в мае, в сен-
тябре мог уже свободно ходить. Оставшееся безобразие должно быть приписано множеству осколков, на которое член был раздроблен"
Документированное применение гипсовой «арабской повязки»:
В 1814 г. Гендрихс (Hendriksz), Голландия, Грунингенский госпиталь;
В 1816 г. Карл Врангель фон Гюбенталь (Гибенталь, Hubental) (1786-1858 гг.) – в Витебске (Россия).
Карл Иванович Гюбенталь – участник Бородинского сражения. Молодой врач результаты своего исследования по применению гипсовой повязки направил в Москву Бушу, однако его метод не нашел поддержки из-за очевидных недостатков, таких как «слишком быстрое отвердевание», а само наложение повязки сопровождалось «большим количеством грязи» (Мазепова,Небылицин, 2005). Не получив поддержки своего опыта обездвиживания в России Карл Гюбенталь публикует свои результаты в Парижском хирургическом журнале. Возможно, после этого гипсовая повязка распространяется под названием «парижский пластырь»(мнение авторов).
«В иностранной литературе появление гипсовой повязки связывают с именами голландских врачей
Матиссена (Mathiessen) и Ван дер Лоо (Van der Loo),опубликовавших в 1854 г. в Льеже книгу "О гипсовой
повязке и ее применении в лечении переломов". При этом роль Пирогова ограничивают использованием
гипсовой повязки в военно-полевой практике. Такое представление неверно по существу, так как Н.И. Пи-
рогов предложил и испытал гипсовую повязку раньше Матисcена и независимо от него» .
Среди многочисленных заслуг нашего великого соотечественника Н.И. Пирогова в реализации идей
внешней иммобилизации нам представляется важной утверждение гипсовой повязки стандартом, обязательным к применению, с разъяснением преимуществ перед крахмалом (таких как быстрое отвердевание,
условная устойчивость к воздействию влаги воздуха).
Основные положения использования гипсовой повязки отражены в монографии «Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов для транспорта раненых на поле сражения» (1854).
Техника предварительного замачивания бинта с гипсом перед накладыванием принципиально отличалась от техники Матиссена и Ван де Лоо и используется повсеместно в настоящее время. Кроме того, Пирогову принадлежит идея армирования гипсовой массы металлической сеткой .
Поиск решений отвердевающих повязок связан с опытом применения стекла, творога, целлулоида, надувных шин.
6. 20-21 века. Современное состояние вопроса внешней иммобилизации. Готовые шины (синтетика, пластмасса, металл, ротанг, пробка и др.) и отвердевающие индивидуальные повязки, использующие связующим материалом гипс, смолы либо пластические массы, включая низкотемпературные термопластики.
Обездвиживание гипсовой массой, армированной хлопчатобумажным бинтом, до настоящих дней является самым распространенным методом в российских клиниках .
Отвердевающие смолы, армированные синтетическими бинтами, по сути, повторяют гипсовую технику наложения повязок, хотя и привнесли в жизнь пациента комфорт легкой повязки, эксплуатация которой возможна и в воде. Ремоделирование повязок из «синтетических бинтов» невозможно. Технология изготовления препрегов из карбона достаточно совершенна и, несмотря на трудоемкость и дороговизну, изделия изкарбона незаменимы в случаях многолетнего использования.
В 70-х годах XX века в компании Johnson&Johnson разработан полимер на основе изопрена «SunCast»,
позднее модифицированный в ортопласт. После разогревания при температуре 70 градусов изделие, фиксирующее конечность, затвердевает в течение получаса.
К настоящему времени в мире известно около 200 низкотемпературных термопластиков (изопрен, поливик, поликапролактон, бичкаст, скочкаст, турбокаст и многие другие).
Опыт по сплинтированию собран в многочисленных руководствах, например:
– Новотельнов С.А. Основные принципы иммобилизации при лечении переломов. М. : Медгиз, 1940.
– Аверьянов М.Ю. Повязки в лечебной практике /М.Ю. Аверьянов, В.П. Смирнов М. : Академия, 2010.
– Росков Р.В. Ортезирование при травмах и заболева-ниях конечностей и их последствиях / Р.В. Росков, А.О.
Андриевская, А.В. Смирнов. Тюмень, 2007. С. 39 – 60.
– Русаков А.Б. Транспортная иммобилизация. Л. :Медицина, 1989.
– Coppard B.M. Introduction to splinting. A clinicaleasoning and problem-solving approach / B.M. Coppard,
H. Lohmann. Mosby Inc., an affiliate of Elsevier Inc. Thirdedition, USA, 2008.
– Logghe Regis. ТУРБОКАСТ. Термопластический материал. Руководство по самым частым случаям применения.
– Jacobs M. Splinting the hand and upper extremity:principles and process / M. Jacobs, N.M. Austin. Lippincott
Williams & Wilkins, USA, 2003.
– Корюков А.А. Медико-социальная реабилитация и абилитация детей с дефектами кисти : дис… д-ра
мед. наук / ФГБУ «С.-петерб. науч.-практ. центр экспертизы, протезирования и реабилитации им. Г.А. Альбрехта» М-ва труда и соц. защиты РФ. СПб., 2014.
Технологии клинического ортезирования и сплинтирования требуют специальной подготовки.
Ортезирование позвоночника как пример внешней иммобилизации
Применение корсетов для лечения травм и ортопедической патологии позвоночника занимает важное место в медицине. С древних времен пытались использовать различные материалы для изготовления корсетов (творожистые массы с нашатырным спиртом, кожу, дерево, ткань) . Применение гипса для ортезирования позвоночника связано с рядом неудобств для пациента (большая масса кор- сета, невозможность ремоделирования повязки,сложность в снятии), что привело к поиску новых материалов. В настоящее время используются наряду с гипсом пластмасса, низкотемпературный термопластик. По своей функции корсеты принципиально делят на 2 группы: фиксирующие и корригирующие.
Использование современных материалов из низкотемпературных пластиков для коррекции сколиоза позволяет проводить поэтапную коррекцию деформации путем ремоделирования этого же корсета самим лечащим доктором, что увеличивает эффективность лечения .
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, специалисты, занимавшиеся лечением травм, были твердо убеждены в необходимости обездвиживания и находились в постоянном поиске наилучшего решения задачи внешней иммобилизации, экспериментируя с различными материалами или их комбинациями. Количество предложенных
авторами устройств и приспособлений для обездвиживания не поддается исчислению (повязки, шины,
рукава, кроватки, постели, носилки, стулья, выпрямляющие машины, снаряды, кольца, наклонные
плоскости, корсеты и т. п.). В большинстве случаев востребованными были быстроотвердевающие, гигиенически не требовательные к уходу, комфортные повязки. Развитие концепции внешней иммобилизации связано, прежде всего, с клинической реализацией идей реабилитации.
Теги: гипс, больные, неподвижность
234567 Начало активности (дата): 23.10.2015 16:13:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: иммобилизация, гипс, повязка
12354567899
