Репозиция в применении чрескостных аппаратов

Репозиция — это правильное сопоставление костных отломков. Репозиции не подлежат переломы без смещения отломков, а также вколоченные эпиметафизарные переломы, при которых небольшое смещение отломков не может неблагоприятно отразиться на функции конечности. Современное понятие правильного сопоставления отломков предполагает сопоставление их по всей площади излома с плотным контактом раневых поверхностей. Такое положение отломков служит одним из основных условий для так называемого первичного сращения — сращения непосредственно между отломками без рентгенологически определяемой периостальной костной мозоли. Первым этапом репозиции отломков, проводимой любым способом, в том числе и при применении чрескостного аппарата, является их перерастяжение. Оно осуществляется путем вытяжения дистального и противовытяжения проксимального отломков по оси проксимального отломка. Лишь при образовании некоторого диастаза между отломками возможно устранение всех видов их смещения, особенно по ширине. Исключением служат переломы со смещением отломков только под углом, в частности поднадкостничные переломы у детей и подростков, при репозиции которых растяжение исключено. Репозиция отломков с помощью аппаратов теоретически может осуществляться при любом виде переломов костей конечностей. В частности, при применении аппаратов конструкции Г. А. Илизарова и их модификаций репозиция отломков теоретически будет обеспечиваться автоматически при условии проведения спиц и наложения колец в плоскостях, перпендикулярных осям отломков, и при одинаковом радиусе от оси отломка до окружности кольца. Если произвести перерастяжение отломков путем раздвигания колец на соединительных стержнях, то оси отломков, если кольца располагаются строго симметрично, совпадут и дистальный отломок будет располагаться по оси проксимального отломка (если, конечно, не осталось ротационного смещения). Последующее сближение отломков раневыми поверхностями путем сближения колец на соединительных стержнях ликвидирует диастаз между ними и произойдет их полное сопоставление. К сожалению, выполнить все условия, перечисленные выше, чрезвычайно трудно. Опыт показывает, что подобная репозиция отломков с помощью аппаратов типа аппарата Илизарова практически всегда требует значительной дополнительной коррекции положения отломков. Таким образом, репозиция отломков при переломе кости при помощи аппаратов типа Илизарова включает 2 этапа — репозицию на операционном столе и последующую дополнительную коррекцию положения отломков. Дополнительная коррекция положения отломков осуществляется различными способами: угловым смещением колец на соединительных стержнях (угловое смещение отломков), применением выносных планок для бокового смещения колец (смещение отломков по ширине), перемещением мест фиксации спиц на кольцах (смещение отломков по ширине и по периферии), применением штыкообразно изогнутых спиц или спиц с упорными площадками (смещение отломков по ширине). Если отломок кости на всем протяжении фиксируют спицами в двух местах (на двух уровнях), то во всех случаях смещения по ширине одного его конца происходит и смещение отломка под углом. Постепенно перемещая дистальный отломок с помощью аппарата по длине (перемещением колец по соединительным стержням), под углом, по ширине и по периферии, отломки полностью сопоставляются. Однако такое сопоставление отломков при свежих переломах костей является весьма трудоемким, требует многократного рентгенологического контроля и много времени. Поэтому более целесообразно до наложения аппарата провести репозицию на специальном репозиционном приспособлении или с помощью скелетного вытяжения. Аппаратная (механическая) репозиция — это репозиция с помощью специальных репозиционных аппаратов или ортопедического стола. Аппараты (приспособления) для одномоментной механической репозиции должны отвечать двум основным условиям. Во-первых, они должны обеспечивать растяжение отломков до образования между ними диастаза при условии сопоставления дистального отломка по оси проксимального. Во-вторых, они должны позволять наложить аппарат при продолжающемся вытяжении и временной фиксации сегмента конечности. Репозиционные аппараты предлагались для одномоментной репозиции отломков с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Известны различные конструкции аппаратов для репозиции отломков при переломах бедренной кости, костей голени, плеча и предплечья. Ортопедический операционный стол с приданным ему набором приспособлений позволяет наиболее успешно осуществить репозицию отломков. Аппараты (приспособления) для репозиции отломков с последующим наложением гипсовой повязки не получили большого распространения. Это объясняется главным образом тем, что последующее наложение гипсовой повязки при продолжающемся вытяжении и фиксации сегмента конечности аппаратом оказалось сложным, неудобным, а наложенные повязки — громоздкими и неполноценными. После прекращения вытяжения под наложенной гипсовой повязкой часто наступает вторичное смещение отломков. Поэтому аппаратная (механическая) репозиция не получила распространения. Исключением служит репозиция переломов костей предплечья. С внедрением в практику лечения больных с переломами костей конечностей аппаратов чрескостной фиксации вновь стали получать распространение репозиционные аппараты, различные приспособления и применение ортопедических столов с целью одномоментной репозиции отломков и удерживания их в правильном положении на период наложения аппарата. С этой же целью используют и скелетное вытяжение, в частности при переломах бедренной кости, особенно при переломах костей голени. В настоящее время скелетное вытяжение осуществляют почти исключительно с помощью спицы, проводимой при переломе бедренной кости через большеберцовую кость на уровне бугристости, при переломах костей голени — через пяточную кость, при переломах плечевой кости — через локтевой отросток. Вытяжение, обычно с помощью груза, производят по оси проксимального отломка. Дистальный отломок устанавливают также по оси проксимального специальной укладкой конечности; в частности, при переломах бедренной кости конечность сгибают в тазобедренном суставе путем укладки ее на шине Бёлера, а отведение ее в этом суставе осуществляют вместе с шиной. При скелетном вытяжении по поводу перелома костей голени последнюю укладывают на одноблочную шину Брауна или трехблочную шину Бёлера. Конечность при этом полусогнута в коленном суставе. Постоянно действующее вытяжение не служит раздражителем и не вызывает рефлекторного сокращения мышц. Поэтому при переломах бедренной кости для репозиции достаточен груз в 10—12 кг, при переломах костей голени — в 6 — 8 кг. Перед репозицией скелетным вытяжением проводят местное обезболивание (в гематому). Репозицию с помощью скелетного вытяжения осуществляют постепенным увеличением груза в течение первых суток. Скелетное вытяжение в период наложения аппарата имеет свои особенности. Во-первых, оно должно осуществляться с помощью приспособлений ортопедического стола (обычно при переломах бедренной кости) или на специальных подставках, шине, не препятствующих проведению спиц и наложению аппарата. Во-вторых, груз для вытяжения увеличивают до 12—15 кг при переломах костей голени и до 20 кг — при переломах бедренной кости. Постепенное вытяжение с большой силой ведет к образованию диастаза между отломками, а сдавление мягкими тканями отломков и осколков кости способствует их правильному сопоставлению, и сегмент поврежденной конечности со сломанной костью временно прочно фиксируется и не провисает под силой собственной тяжести. При применении предварительной одномоментной репозиции с помощью репозиционного аппарата или скелетного вытяжения контрольную рентгенографию проводят только после наложения аппарата. К сожалению, при наложении аппарата возможно не совсем точное проведение спиц с закреплением их в кольцах, и поэтому может потребоваться различная степень дополнительной коррекции положения отломков. Но, как правило, необходимость коррекции положения отломков после одномоментной репозиции репозиционными аппаратами или скелетным вытяжением возникает реже и в меньшей степени, чем при наложении аппарата с целью первичной репозиции отломков. Поэтому после наложения аппарата по изложенной методике всегда необходимо последующее сближение отломков (устранение диастаза) с помощью смещения колец аппарата, и, кроме того, иногда нужна и коррекция положения отломков (под углом, по ширине) с помощью углового изменения положения колец или другим путем, лучше — применением спиц с упорными площадками. При этом вначале надо устранить угловое смещение отломков или их смещение по ширине, а затем ликвидировать диастаз. При репозиции диафизарных переломов костей конечностей изложенными способами с помощью аппарата идеально полного сопоставления отломков раневыми поверхностями практически достигнуть не удается. Об этом свидетельствует наличие рентгенологически определяемой после сращения перелома различной степени выраженности периостальной костной мозоли. Особого внимания заслуживает применение аппаратов с далью репозиции так называемых застарелых переломов костей конечностей со смещением отломков. Если по каким-либо причинам при переломе кости со смещением отломков репозиция последних не произведена, то через 15 — 20 дней устранить смещение отломков до последнего времени без оперативного вмешательства не представлялось возможным. Использование с этой целью аппаратов расширило возможности ортопедов-травматологов и позволило лечить больных с застарелыми переломами костей со смещением отломков без оперативного их разъединения. Применение аппаратов дает возможность проводить дистракцию отломков с большой силой, что ведет к растяжению рубцов мягких тканей, к деформации и растяжению образующейся костной мозоли. Аппараты позволяют не только растягивать отломки костей, соединенные образующейся костной мозолью, с большой силой, но и осуществлять это растяжение постепенно — по 0,25 — 1 мм/сут (микродистракция). Такое смещение мягких тканей не приводит к патологическому перерастяжению сосудов и нервов, не нарушает процесс регенерации костной ткани и даже, как впервые показал Г. А. Илизаров, стимулирует образование костной мозоли. Поэтому применение аппаратов для лечения больных с так называемыми застарелыми переломами костей со смещением отломков является весьма важным достижением ортопедов-травматологов. Оно открывает возможность отсроченной репозиции при лечении переломов костей, в частности открытых и огнестрельных. 

С.С.Ткаченко