Открытые повреждения стопы

Открытые повреждения стопы составляют 10—15% от всех открытых повреждений конечности, среди открытых переломов нижних конечностей на их долю приходится 28—29%. Эти повреждения в отличие от повреждений других сегментов конечностей плохо поддаются лечению общепринятыми методами. По данным литературы, процент инфекционных осложнений после хирургической обработки открытых повреждений стопы составляет 43— 67,9 и не имеет тенденции к снижению. Развитию инфекционных осложнений при открытых переломах костей стопы способствуют анатомо-физиологические особенности этой области: малый массив мягких тканей, тесный контакт множества костно-суставных образований, наличие на стопе наиболее патогенных возбудителей инфекции. Возникновение осложнений при открытых переломах костей стопы иногда связывают с нарастающим посттравматическим отеком и формированием напряженных гематом, что приводит к ишемии мягких тканей с последующим развитием некротических изменений. Особые условия, в которых протекает раневой процесс при открытых переломах костей стопы, делает необходимым выделить эти повреждения в отдельный вид повреждений опорно-двигательной системы. 

В структуре открытых повреждений стопы в основном преобладают переломы костей переднего отдела (79%). Травмы других отделов встречаются значительно реже: повреждения среднего отдела стопы составляют 1,1%, заднего — 14,4%, нескольких отделов — 440 5,5%. Такая структура открытых повреждений стопы объясняется двумя обстоятельствами: во-первых, передний отдел стопы наиболее подвержен травмам; во-вторых, переломы костей этого отдела могут возникать практически при любом механизме травмы. 

Несмотря на очевидные морфологические, клинические и прогностические различия, все эти травмы практически диагностируются как открытые переломы костей стопы. Для оценки тяжести повреждений костей и мягких тканей разработана классификация открытых переломов костей стопы (табл. 13.1). 

Тяжесть повреждения костей стопы определяют по локализации и виду перелома, числу сломанных костей, протяженности повреж­дений (в пределах одного или нескольких отделов). 

По характеру повреждения кожи и подлежащих мягких тканей открытые переломы костей стопы делят на 3 группы (по аналогии с классификацией открытых переломов длинных трубчатых костей А. В. Каплана и О. Н. Марковой) — А, Б, В соответственно тяжести повреждения мягких тканей и виду раны. Раны с дефектами кожи в классификации отнесены к тяжелым повреждениям мягких тканей, 441 так как в этих случаях риск возникновения инфекционных осложнений в мягких тканях вследствие анатомо-функциональных особенностей стопы очень велик. 

У больных I группы лечебная тактика сводится к лечению ран и иммобилизации стопы гипсовой повязкой. Исходы травм стопы зависят исключительно от тяжести повреждений мягких тканей. У больных II и III групп одного заживления ран недостаточно для обеспечения благоприятных исходов лечения, поскольку переломы сопровождаются значительным смещением костей. Поэтому, лечебная тактика при таких повреждениях предусматривает наряду с лечением ран репозицию отломков и восстановление правильных анатомических взаимоотношений в стопе. Выполнить эту задачу труднее всего у больных III группы, у которых повреждения стопы по протяженности, характеру переломов и виду ран являются более тяжелыми, чем в I и II группах. У больных IV группы лечебная тактика направлена на создание условий, способствующих заживлению раны ампутационной культи. Первичная хирургическая обработка раны ввиду тяжелого повреждения мягких тканей заканчивается либо формированием ампутационных культей, если в результате травмы произошел отрыв части стопы, либо ампутацией отдела стопы, подвергшегося разрушению. 

После первичной хирургической обработки пальцев стопы гнойные осложнения наблюдаются у 38,4% больных, в том числе у 6,2% — остеомиелит. По-видимому, значительный процент инфекционных осложнений после первичной хирургической обработки ран при открытых переломах костей стопы объясняется недостаточным качеством санации раны во время операции, а также неоправданно частым применением первичного шва без учета тяжести повреждения мягких тканей. Первичный шов при открытых переломах можно накладывать лишь при наличии определенных условий, после радикальной хирургической обработки, выполненной в ранние сроки; при высоком качестве санации раны, достигнутом применением во время операции современных методов физической антисептики; при отсутствии признаков возможного инфицирования раны, натяжения кожи после наложения швов и в случае профилактического применения антибиотиков. После наложения первичного шва необходим ежедневный контроль за состоянием раны. Его осуществляет врач, производивший хирургическую обработку. 

Период с 4-го по 7-й день после первичной хирургической обработки наиболее удобен для наложения отсроченного первичного шва. Вторичный ранний шов целесообразно накладывать при наличии в ране чистых грануляций в сроки с 8-го по 15-й день после травмы. Противопоказанием к наложению вторичных швов является раневая инфекция с воспалением тканей и гноеистечением. 

Практическую помощь в определении тактики ведения ран после их первичной хирургической обработки у больных с открытыми переломами костей стопы может оказать приведенная ранее классификация (см. табл. 13.1). При решении вопроса о закрытии раны после хирургической обработки выделяют повреждения, характеризующиеся обычными сроками заживления ран, и повреждения с повышенной опасностью развития раневой инфекции. 

В клиничекой практике при лечении открытых переломов костей широкое распространение получил первичный и отсроченный остеосинтез, с помощью которого достигается покой в зоне перелома, необходимый как для заживления ран мягких тканей, так и для срастания переломов.

В профилактике раневой инфекции и ишемических осложнений при открытых переломах и переломовывихах костей стопы с большим смещением отломков важна роль репозиции и стабилизации отломков, а также вправления вывихов. Устранение вывихов, сопоставление отломков и восстановление правильных анатомических взаимоотношений костей между собой, осуществляемые одновременно с хирургической обработкой, улучшают трофику тканей, расположенных дистальнее линии переломов, уменьшают ишемию кожи, вызванную ее натяжением вывихнутыми костями, нормализуют кровообращение в стопе. Однако не во всех случаях удается совместить первичную хирургическую обработку ран с лечением переломов и переломовывихов костей стопы. При множественных повреждениях стопы, при которых локализация переломов не совпадает с расположением ран, целесообразно воздержаться от открытой репозиции отломков во время хирургической обработки ран и произвести ее закрытым путем после хирургической обработки. Репозицию отломков и вправление вывихов следует осуществлять наиболее щадящими методами, которые не ведут к дополнительной травматизации окружающих тканей и не требуют дополнительной обработки костных отломков. Несоблюдение этих требований может усугубить нарушение кровообращения в поврежденных тканях стопы, что в свою очередь ухудшает заживление ран и увеличивает риск развития инфекционных осложнений. Для иммобилизации стопы при открытых переломах костей чаще всего используют гипсовую повязку и реже другие методы. 

Скелетное вытяжение с целью репозиции и фиксации костных отломков используют преимущественно при открытых переломах костей переднего отдела стопы и реже — при переломах пяточной и таранной костей. При открытых переломах костей переднего отдела стопы чаще всего применяют раздвижную шину Черкес-Заде. Эта шина обеспечивает наибольший лечебный эффект при локализации переломов в области фаланг пальцев и головок плюсневых костей. Шина существенно облегчает лечение открытых переломов костей переднего отдела стопы, поскольку после ее наложения имеется свободный доступ к ране при перевязках. 

Наименее травматичным и более перспективным методом обездвиживания костных отломков у больных с открытыми повреждениями стопы является трансартикулярная фиксация костей металлическими спицами, которые вводят в стороне от раны через неповрежденную кожу. Стопу фиксируют 3—4 спицами Киршнера; их проводят в разных направлениях таким образом, чтобы предотвратить вторичное смещение костных отломков и рецидив вывиха. Такая фиксация обеспечивает хорошую стабильность без дополнительной внешней фиксации на срок, необходимый для полного заживления раны. 

Метод внеочагового остеосинтеза, получивший широкое распространение при открытых переломах длинных трубчатых костей, при открытых повреждениях стопы применяется сравнительно редко, так как серийно выпускаемые аппараты наружной фиксации не вполне пригодны для данного сегмента нижней конечности. Лечение проводят с помощью модифицированных аппаратов Илизарова, а также с помощью разработанного в ЦИТО устройства, предназначенного для лечения разнообразных повреждений переднего и среднего отделов стопы. 

Внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации в подобных случаях является единственным методом, обеспечивающим удовлетворительную репозицию отломков и вправление вывихов костей. 

Показания к применению устройства, специально разработанного для лечения открытых переломов и переломовывихов костей стопы: 

1) множественные переломы плюсневых костей со значительным смещением отломков, которые не поддаются репозиции с помощью скелетного вытяжения на шине Черкес-Заде; 2) сложные вывихи и переломовывихи в суставах Лисфранка и Шопара, не поддающиеся вправлению ручным способом и требующие существенного расширения раны во время ее хирургической обработки для подхода к области повреждения с целью открытой репозиции; 3) переломовывихи в ладьевидно-клиновидном и пяточно-кубовидном суставах, не поддающиеся ручной репозиции. 

Для активизации больных с открытыми переломами пяточной кости и перевода их на самообслуживание производят монтаж аппарата Илизарова по модифицированной схеме, обеспечивающий восстановление пяточно-таранного угла и длительное удержание отломков в правильном положении при сохранении движений в голеностопном суставе. 

Таким образом, при правильном лечении пострадавших с повреждениями костей стопы больные не теряют профессиональную трудоспособность и травма не оказывает сколько-нибудь заметного влияния на состояние сводов стопы. 

Одновременные переломы переднего, среднего и заднего отделов стопы, в том числе в суставах Лисфранка и Шопара, относятся к тяжелым повреждениям. Неадекватный метод лечения при таких повреждениях часто приводит к деформации стопы и травматическому плоскостопию, а иногда и к инвалидности. Основной метод лечения повреждений костей стопы — консервативный. Причинами неудачи такого лечения являются попытки репозиции или вправления переломовывиха в поздние сроки после травмы, интерпозиция мягких тканей, множественные переломы плюсневых костей и фаланг пальцев стопы, вторичное смещение в гипсовой повязке. 

Оперативное лечение показано больным с неудавшимся закрытым вправлением вывиха, с расходящимися переломовывихами в суставах Лисфранка и Шопара, а также с множественными переломами ладьевидной, клиновидных, кубовидной, плюсневых костей и фаланг пальцев стопы. 

При длительных болях в области перелома назначают ортопедические вкладки, лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне или ванночки. 

Травматология и ортопедия 

Под редакцией члена-корр. РАМН 

Ю. Г. Шапошникова