Восполнение кровопотери при тотальном эндопротезировании

Принципы возмещения кровопотери при операциях

В настоящее время острую кровопотерю лечат с применением комплексных инфузионно-трансфузионных программ, основанных на дифференцированном поэтапном использовании инфузионных растворов и гемокомпонентов с целью стабилизации центральной гемодинамики и периферического кровотока, поддержания ОЦК, системного транспорта кислорода и устойчивого гемостаза.

Полноценное по составу и своевременное восполнение кровопотери, несомненно, представляет собой один из путей уменьшения нагрузки на организм оперируемого. Вопросы совершенствования трансфузиологического обеспечения операций не утратили своего значения и в настоящее время.

Главный принцип возмещения острой кровопотери - сначала восполнить объем, потом восстановить качественные характеристики, поэтому вначале важно оценить величины центрального венозного давления и гематокрита. Более точное представление о волемии дает измерение объема циркулирующей крови и гематокрита.

При сочетании гиповолемии и анемии отмечены значительный рост частоты осложнений, связанных с повреждением оксигенации тканей, и увеличение числа смертельных исходов. Для каждого индивидуума, вероятно, имеется собственное минимальное значение концентрации Hb, обеспечивающее адекватную оксигенацию тканей для полного сохранения сердечно-сосудистого, легочного и метаболического статуса. Однако, как только этот предел преодолен, дополнительная оксигенация тканей становится насущной потребностью.

В трансфузионной медицине было предложено несколько объективных уровней или физиологических отправных точек, которые могут послужить основанием для принятия решения о переливании эритроцитосодержащих сред. Одним из них являлось широко распространенное правило «10/30».

Непоколебимость правила «10/30», предложенного Adams и Lundy в 1942 г. и поддерживаемого терапевтами, гематологами и хирургами почти 40 лет, была подвергнута сомнению только в 1988 г.. Согласительная конференция по периоперативному переливанию эритроцитосодержащих сред снизила этот уровень до «7/21» со многими правовыми оговорками. Одновременно с этим участники конференции пришли к мнению, что никакой отдельно взятый физиологический параметр не может служить показанием к переливанию, и что ведущую роль в определении необходимости трансфузии играет клиническое представление, выраженное в оценке степени риска. При определении показаний к переливанию необходимо учитывать множество факторов, включая достаточность внутрисосудистого объема, продолжительность и степень анемии, состояние физиологических резервов систем дыхания и кровообращение.

Быстрое и адекватное восстановление нормоволемии и органной перфузии при переливании солевых и коллоидных растворов при условии адекватной доставки кислорода и объёме кровопотери менее 30% от исходного циркулирующего объёма крови позволяет, как правило, не прибегать к переливанию донорских эритроцитов, не говоря уже о цельной крови.

В современной хирургии у пациентов с исходно нормальным составом крови и отсутствием сопутствующих заболеваний трансфузии эритроцитной массы показаны при уровне гемоглобина ниже 70 г/ л и показателе гематокрита менее 0,30 - 0,33.

Улучшить доставку кислорода к тканям можно различными методами. Первым эффективным шагом по улучшению и достаточному обеспечению тотального ТO2 будет увеличение SaO2. Добавление кислорода к вдыхаемым газовым смесям до FiO2 40 - 60% может значительно увеличить общий транспорт кислорода при том же функциональном состоянии сердца и концентрации Hb.

Функциональное состояние миокарда должно обязательно учитываться при намерении осуществить трансфузию. AG. Greenburg подчеркивает, что оптимизации гемодинамики с целью улучшения транспорта кислорода необходимо достигнуть прежде, чем ставить вопрос о переливании.

Увеличение содержания гемоглобина переливанием эритроцитсодержащих сред представляет собой другой возможный путь.

К.М. Абдулкадыров и С.И. Моисеев вновь обратили внимание на то обстоятельство, что при острой кровопотере и крайне опасном уменьшении объема циркулирующей крови показатели гемоглобина и гематокрита могут длительное время оставаться на удовлетворительном уровне. В подобной ситуации быстрое ухудшение общего состояния больного, появление одышки, сердцебиения, нарастание бледности кожи и слизистых служат основанием для применения эритроцитной массы.

Определение потери крови во время конкретной операции

Объем наружной кровопотери может быть определен визуально, а также гравиметрическим, калориметрическим и электрометрическим методами. Существование многих способов определения величины кровопотери уже само по себе свидетельствует об их несовершенстве.

Визуальная оценка величины кровопотери представляет собой самый несовершенный метод и дает ошибку до 200%. Определение кровопотери одним из объективных методов (например, гравиметрическим) помогает сориентироваться в необходимости трансфузии компонентов крови.

Гравиметрический метод достаточно точно отражает величину наружной операционной кровопотери. Несмотря на критичное отношение к гравиметрическим методам, при повседневном их использовании с введением поправок на испарение жидкости и пропитывание операционного белья они правильно ориентируют оперирующую бригаду и позволяют своевременно выявить отклонение от средних значений кровопотери.

Величина наружной интраоперационной кровопотери гравиметрическим методом по Wangensteen в модификации Е. Cacers и G. Whiteeemburg была определена у 2605 больных.

Средние величины потерь крови при эндопротезировании (n = 2605)

Вид эндопротезирования Интраоперационно, Потеря по дренажам,

мл σ мл σ

Однополюсное* 619 676 373 289

Тотальное 1100 185 578 297

Ревизионное 1274 729 449 298

Примечание: * — не включены случаи экстренного эндопротезирования.

При сборе аутоэритроцитного концентрата использовали прямое измерение величины наружной интраоперационной кровопотери.

Наружная интраоперационная кровопотеря, даже при определении её одним из объективных методов, не отражает в полной мере утрату внутрисосудистого объема.

Для получения достаточно полного представления о размере кровопотери при ортопедических вмешательствах надлежит суммировать наружную (интраоперационную и в ближайшем послеоперационном периоде), дренажную и ориентировочно внутритканевую (имбибиция, межфасциальные гематомы) потери. Следует подчеркнуть такую особенность операций на костях и крупных суставах конечностей, как невозможность полного окончательного гемостаза.

По данным K.R. Sehat с соавторами, после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава средняя величина полной потери крови составила 1510 мл и скрытой потери - 471 мл (26%), то есть суммарнокровопотеря была в 1,3 раза больше измеренной.

Величины дренажных потерь в первые сутки после операции эндопротезирования крупных суставов колеблются в широких пределах. При тотальном замещении эти величины составили 20 - 2600 мл при среднем объеме в 578 мл. Ревизионные эндопротезирования тазобедренного сустава сопровождались потерей по дренажам от 50 до 1300 мл (в среднем 449 мл).

Необходимо принимать во внимание и тот факт, что дефицит ОЦК усугубляется при патологическом депонировании и секвестрации эритроцитов, особенно в случае развития постгеморрагического синдрома.

При ортопедических вмешательствах, в отличие от скелетных травм, острая кровопотеря прогрессирует на фоне многочисленных медикаментозных воздействий и инфузионно-трансфузионной терапии. Поэтому клинические проявления гиповолемии возникают позднее, и их выраженность не коррелирует полностью с объемом утраченной крови.

Тактика инфузионно-трансфузионной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава

Тактика по отношению к трансфузии определяется стремлением максимально сохранить кровь больного и уменьшить потребности в аллогенной крови. А.П. Зильбер сформулировал свое понимание проблемы следующим образом: «Хирург славен теми операциями, которых сумел избежать; анестезиолог - теми кровопотерями, при которых обошелся без гемотрансфузии». Это становится возможным только при ясном понимании динамики кровопотери в ходе конкретного вмешательства.

В процессе ортопедических вмешательств первостепенными задачами инфузионной терапии остаются обеспечение соответствия внутрисосудистого объема емкости сосудистого русла и своевременное адекватное возмещение операционной кровопотери при продолжающейся коррекции имеющихся дефицитов объема и нарушений состава крови.

Основным звеном алгоритма восполнения острой кровопотери является сочетанная инфузия синтетических коллоидных и кристаллоидных растворов. Соотношение компонентов (коллоиды : кристаллоиды) зависит от типа коллоидного препарата и, соответственно, его объемного коэффициента. Соотношение при необходимости может быть изменено в сторону увеличения кристаллоидного компонента в случае исходной гиповолемии.

В РНИИТО им P.P. Вредена при эндопротезировании крупных суставов конечностей применяли следующую тактику инфузионно-трансфузионной терапии.

При вмешательствах с ожидаемой наружной интраоперационной кровопотерей до 1000 мл (до 15 мл/кг массы тела больного или 20% ОЦК), к которым относится большинство первичных операций однополюсного эндопротезирования, установка отдельных видов эндопротезов коленного сустава и даже некоторые ревизионные вмешательства (замена вкладыша вертлужного компонента), возможно использование простейшего алгоритма инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ).

Если отсутствовали прямые показания к катетеризации центральных вен, ограничивались введением катетера или иглы-катетера, обеспечивающих скорость инфузии до 90 - 128 мл/мин, в одну из периферических вен локтевого сгиба или предплечья, надежно фиксировав канюлю.

Кристаллоидные растворы простой и сложной рецептуры (изотонический раствор хлористого натрия, раствор Рингера, Рингер-лактата), изотонический (5%) или гипертонический (10%) растворы глюкозы, при показаниях - с хлористым калием, инфузировали в объеме 10-12 мл/кг массы тела. При величине кровопотери, равной 6-7 мл/кг массы тела, добавляли коллоидные кровезаменители в объеме 4-5 мл/кг и контролировали показатели красной крови. При определении скорости инфузии растворов на основе декстранов, особенно у лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, учитывали реальную угрозу его перегрузки за счет гиперволемии.

В плановой хирургии производили заготовку и консервирование собственной крови больного в количестве до 500 мл путем однократного взятия за 4-5 суток до операции.

У пациентов молодого и среднего возраста при высоких исходных показателях содержания гемоглобина и эритроцитов, отсутствии сопутствующих заболеваний альтернативным методом служила острая нормоволемическая гемодилюция с изъятием до 400 - 600 мл крови на консервант (< 10% ОЦК) непосредственно перед операцией и возмещением на 100 - 150% кристаллоидными кровезаменителями. Максимальных преимуществ достигали при показателях гематокрита 33 - 34% за счет улучшения реологических свойств крови, сохранения достаточной её кислородной емкости и малой выраженности дилюционной коагулопатии.

Интраоперационный возврат клеток крови, теряемой из операционной раны, после соответствующей их обработки при подобных вмешательствах, как правило, не оправдан из-за малого выхода аутоэритроцитного концентрата.

Большинству (около 70%) оперированных больных этой группы компоненты донорской крови интраоперационно не применяли. В ближайшем послеоперационном периоде показаниями к переливанию эритромассы служили значительная потеря по дренажам, выраженное снижение содержания гемоглобина вследствие скрытой продолжающейся эритропотери в ткани или кровотечения иной локализации (например, в просвет желудочно-кишечного тракта).

Тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов в том случае, если оно сопровождается значительным рассечением мягких тканей и обработкой костномозговых полостей на протяжении, следует отнести к группе вмешательств, сопровождающихся значительной (1000 - 1500 мл) или массивной (1500 - 2500 мл) кровопотерей по классификации Е.А. Дамир, П.Г. Брюсова.

Тактика трансфузионно-инфузионной терапии при вмешательствах с кровопотерей 1000- 1500 мл (16-30 мл/кг) сводилась к следующему. Обеспечивали надежный путь внутривенной инфузии катетеризацией центральной (желательно применение промышленно выпускаемых наборов, что снижает частоту осложнений процедуры) или периферической вены по Сельдингеру.

Проводили:

инфузию кристаллоидных, коллоидных растворов;

переливание консервированной аутокрови или её компонентов во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде;

интраоперационный и послеоперационный возврат аутоэритроцитного концентрата.

На начальном этапе, также как и при меньшей по объему ожидаемой кровопотере, осуществляли внутривенное капельное введение солевых растворов (Рингера, Рингер-лактата) в объеме 10 - 12 мл/кг.

В состав инфузии рационально включать полифункциональные кровезаменители (мафусол, полиоксидин). Мафусол - отечественный инфузионный раствор, содержащий антигипоксант биоэнергетической направленности (фумарат натрия). Его преимущество и принципиальное отличие от лактата заключается в том, что фумарат натрия метаболизируется при тяжелой кислородной недостаточности, и его утилизация сопровождается регенерацией энергии митохондриями клеток. Наличие антигипоксанта в инфузионном растворе способствует восстановлению клеточных процессов окислительного метаболизма в условиях недостаточного кислородообеспечения тканей, а также корригирует кислородно-основное состояние организма. Полиоксидин представляет собой коллоидный кровезаменитель гемодинамического действия на основе полиэтиленгликоля-2000. У этого препарата не выявлено аллергизирующего и иммунодепрессивного действия; возможности коррекции гемодинамики аналогичны полиглюкину, но полиоксидин в большей степени улучшает реологические свойства крови.

При исходной гиповолемии или использовании для анестезии препаратов, увеличивающих емкость сосудистого русла, объем вливаемых растворов соответственно увеличивали (под контролем ЦВД). Избыточного инфузионного подпора старались избегать, так как он увеличивает кровопотерю.

При достижении величины кровопотери в 6 - 7 мл/кг добавляли коллоидные кровезаменители в объеме 4-5 мл/кг и контролировали показатели красной крови.

В настоящее время полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль уступают позиции коллоидным кровезаменителям на основе гидроксиэтилкрахмала.

Инфузия в остром периоде после массивной кровопотери раствора гидроксиэтилкрахмала в дозе 1,5 - 2,75 кг/ч обеспечивает одновременно стойкий реологический и волемический эффекты.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, оценивая ГЭК с различной молекулярной массой, позволили найти компромисс между волемическим эффектом, его длительностью и влиянием на систему гемостаза. Наиболее сбалансированными в этом отношении оказались растворы - 130/0,4 (Волювен). Установлена безопасность использования растворов ГЭК - 6% 200/0,5 в объёме до 33 мл/кг и ГЭК 130/0,4 - до 50 мл/кг.

ГЭК 130/0.4 (Волювен) обладает улучшенными фармакокинетическими свойствами. Учитывая фармакокинетические параметры, полученные в результате исследования, установили, что препарат HES 130/0,4 (500 мл 6%) может назначаться даже больным с тяжелой почечной недостаточностью, многократно, до тех пор, пока сохраняется мочеотделение. При этом отсутствует риск накопления препарата в плазме.

Соответствующее объему кровопотери переливание компонентов крови для восполнения дефицита глобулярного объема, связанного с операцией, считаем исключительно важным фактором поддержания гомеостаза в течение и тотчас после этих вмешательств.

С учетом имбибиции тканей и дренажных потерь суммарная потеря эритроцитов в значительном числе случаев требует переливания эритроцитосодержащих сред.

Основным предсказателем вероятности трансфузии после тотального эндопротезирования суставов считают дооперационный уровень гемоглобина.

Больным с дооперационным гемоглобином менее чем 100 г/л требовалось переливание в 90% наблюдений; среди пациентов с содержанием Hb от 100 до 135 г/л вероятность трансфузии уменьшалась до 40 - 60%, а при значении Hb, превышающем 135 г/л становилась равной 15 - 25%. К другим факторам, определяющим потребность в трансфузии, относят исходный объем циркулирующей крови, вес, возраст, величину кровопотери, лечение аспирином, пол, сопутствующие заболевания, тромбоцитопению и необходимость двустороннего тотального эндопротезирования. Для пациентов моложе 65 лет с содержанием гемоглобина больше чем 135 г/л вероятность переливания составляла 3%, если им не заготавливали аутокровь.

J.A Salido полагает, что пациенты с дооперационным уровнем гемоглобина < 130 г/л имеют в четыре раза большую вероятность переливания, чем больные с показателями гемоглобина от 130 до 150 г/л, и в 15,3 раза большую, чем при содержании гемоглобина > 150 г/л].

По данным J.J. Callaghan, нормы переливания составили 2,0 ± 1,8 дозы для первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и 2,9 ± 2,3 дозы для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Как установлено многочисленными наблюдениями, при переливании крови от нескольких доноров одномоментно в послеоперационном периоде возможны осложнения (респираторный дистресс-синдром взрослых, почечная недостаточность и т. д.), что многократно увеличивает срок пребывания больных в палатах реанимации и интенсивной терапии, требует применения дорогостоящих препаратов.

В последние годы произошли следующие изменения в тактике трансфузиологического обеспечения: отказ от переливания цельной донорской крови, строгое следование принципам компонентной гемотерапии и (при наличии интраоперационного мониторинга витальных функций) допустимость большей, чем постулировалось ранее, степени снижения концентрации гемоглобина и содержания эритроцитов в условиях нормоволемии у больных без сопутствующей сердечно-легочной патологии.

Компонентная гемотерапия.

Основным принципом гемокомпонентной терапии являются строго дифференцированные показания к применению компонентов крови и соблюдение принципа достаточности.

Значение транспорта кислорода, равное 350 мл/ мин/м2, является, по мнению Ю.Н. Шанина, критическим, так как при более низких его значениях возникает устойчивая корреляционная связь между транспортом и потреблением кислорода.

Острая кровопотеря с невозможностью быстрого гемостаза требует применения больших объемов эритроцитной массы, но необходимо учитывать, что переливание свыше 2 доз (> 0,5 л) в сутки увеличивает риск проявления синдрома гомологичной крови и возникновения других посттрансфузионных осложнений. Авторы предлагают следующее соотношение трансфузионных сред при купировании острой массивной кровопотери, к которой относят утрату свыше 1 л крови. На 1 литр кровопотери превышающей 0,5 л, они считают необходимым перелить 1 - 2 дозы эритроцитной массы (200 - 500 мл), 1 - 2 дозы свежезамороженной плазмы (в среднем 200 - 400 мл) и 1 - 1,5 л солевых и коллоидных растворов.

В своей практике мы старались по возможности ограничивать трансфузии компонентов донорской крови у пациентов с нарушениями функции паренхиматозных органов. Для этого, используя дополнительные приемы при проведении общей анестезии (искусственная гипотония, острая гемодилюция) и преимущества регионарных блокад, уменьшали объем интраоперационной и общей кровопотери.

Для сокращения числа переливаний гомологичной крови или эритроцитов прибегали к допустимому снижению уровня гематокрита и содержания гемоглобина. Для некоторых клинических ситуаций показатель гематокрита 30% как предельный для назначения переливания эритроцитов неоправданно завышен.

К больным, которые нуждаются в трансфузии согласно правилу 100/30, относили пациентов с заболеваниями клапанов сердца, ишемической болезнью и лиц старше 65 лет, не имеющих возможности увеличения сердечного выброса и скорости кровотока. У молодых пациентов без сопутствующей патологии при нормоволемии и тщательном мониторном контроле допускали большую (до Ht?25%) степень разведения крови.

Уровень гемодилюции и достаточность замещения контролировали по серийно определяемым показателям гематокрита, содержанию гемоглобина.

Одним из направлений улучшения качества кровезамещения при операциях, сопровождающихся большой кровопотерей, стало внедрение в практику аутогемотрансфузии и обратных переливаний крови.

Появление аппаратов «спасателей крови» типа Cell Saver, C.A.T.S. резко увеличило интраоперационное использование аутоэритроцитов. Возврат клеток осуществляли из крови операционной раны и продолжали после операции обработкой отделяемого дренажа, что становилось экономически выгодным при более чем трех циклах возврата.

Трансфузию отмытых эритроцитов изливающейся из раны крови (аутоэритроцитного концентрата) начинали по мере её накопления в резервуаре аппарата. При дальнейшем нарастании кровопотери или снижении Ht до 32 - 30%, а Hb до 110 - 105 г/л дополняли трансфузию консервированной аутокровью. Общий объем замещения на операционном столе составлял 200 - 260%, при этом 60 - 80% объема кровопотери восполняли кровью или эритроконцентратом больного, добавляя при необходимости компоненты донорской крови (эритромасса, свежезамороженная плазма).

Поступление конгломератов клеток и жира в сосудистое русло пациента предупреждали использованием фильтра инфузионных систем с размером пор до 40 мк и исключением из инфузии конечных 30 - 40 мл аутоэритроцитарной взвеси. Соблюдение последнего условия исключало и возможность попадания воздуха в систему для переливания, а, следовательно, сводило до минимума опасность воздушной эмболии.

Ревизионные операции чреваты значительно большей кровопотерей (до 3500 мл, в среднем 1274 ±111 мл). Необходимость высоких скоростей введения разных по текучести препаратов учитывали при выполнении доступа к венозному руслу. Предпочитали катетеризацию центральных вен, что допускает высокую объемную скорость инфузии и контроль центрального венозного давления в динамике.

Анализ 2470 наблюдений показал, что, несмотря на достаточный опыт врачей, осуществляющих катетеризацию центральных вен, и использование современного оснащения, число осложнений этой манипуляции не имеет тенденции к уменьшению, хотя в процентном отношении и не превышает средних величин, приводимых в литературе.

При инфузионно-трансфузионной терапии в случаях массивной кровопотери применяли все виды трансфузионных сред:

полифункциональные кровезаменители;

консервированную аутокровь;

аутоэрироцитарный концентрат, полученный как во время, так и после операции;

свежезамороженную аутоплазму;

компоненты донорской крови.

На этапе умеренной кровопотери тактика возмещения и состав инфузии соответствовали описанным выше.

В дальнейшем у больных с нормальными исходными показателями красной крови операционную кровопотерю восполняли растворами и аутоэритроконцентратом. Если циклы отмывания аутоэритроцитного концентрата (АЭК) следовали через 30 - 45 минут, в промежутках между переливаниями взвеси эритроцитов возникала опасность чрезмерной гемодилюции и связанного с этим снижения кислородной емкости крови. Продолжительность эпизодов гемической гипоксии сокращалась за счет более высокого темпа переливания собственных клеток крови, но иногда требовалась дополнительная гемотрансфузия. Чрезвычайно выгодно иметь для этого некоторое количество собственной крови и/или плазмы больного, заготовленной и консервированной до операции. Во избежание снижения компенсаторных резервов эритрона объем предоперационной эксфузии у этой категории больных не должен превышать 10% ОЦК. Возвращенная взвесь аутоэритроцитов составляла от 48,9 до 53,4% величины кровопотери.

При необходимости дополнительно использовали донорскую эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму, но уже в значительно меньших количествах, чем при трансфузионном обеспечении без предоперационной заготовки аутогенной крови и интраоперационного возврата.

Описанная тактика позволила в абсолютном большинстве наблюдений обеспечить устойчивость гемодинамических показателей как во время вмешательства, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов

РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб