Рентгеноконтрастные методы диагностики повреждений позвоночника

При осложненных повреждениях позвоночника обычные рентгенои томограммы иногда недостаточно информативны для постановки точного диагноза. Поэтому используют рентгеноконтрастные методы исследования по следующим показаниям: 

— несоответствие уровня неврологических расстройств уровню повреждения костных структур позвоночника; 

— наличие неврологических расстройств и отсутствие деформации позвоночного канала; 

— появление или ухудшение неврологической симптоматики после хирургических вмешательств и манипуляций на позвоночнике; 

— наличие грубых неврологических расстройств и незначительной деформации позвоночного канала; 

— замедление или полная остановка начавшегося восстановления утраченных функций после травмы позвоночника и спинного мозга или операции. 

Дискография — введение контрастных веществ типа верографина в межпозвоночный диск после его пункции. Метод показан в остром и раннем периодах травмы при подозрении на разрыв межпозво­ночного диска в шейном отделе позвоночника с выпадением фрагментов пульпозного ядра в межпозвоночный канал и сдавлением спинного мозга. 

Контрастное вещество вводится легко и накапливается в большом объеме перед задней продольной связкой или в эпидуральном пространстве. Для диагностики повреждения диска дискография более информативна, чем миелография. 

Веноспондилография — метод контрастирования внутренних и наружных систем венозных сплетений позвоночника путем введения в губчатую часть тела шейного позвонка или в остистый отросток поясничного либо грудного позвонка верографина или урографина. Исследование проводят при наличии застарелых повреждений позвоночника и спинного мозга для определения характера сдавления сосудистых образований позвоночного канала. Картина «обрыва», истончение или смещение либо переднего, либо заднего продольного венозного сплетения косвенно свидетельствуют о сдавлении твердой оболочки спинного мозга. 

К назначению веноспондилографии и дискографии следует относиться с осторожностью в остром периоде травмы при подозрении на разрывы твердой мозговой оболочки вследствие опасности проникновения контрастного вещества в субарахноидальное пространство. 

Пневмомиелография (ПМГ) — контрастирование субарахноидальных пространств различными газами (кислород, закись азота, стерильный воздух). Газы вводят после выполнения люмбальной пункции и удаления спинномозговой жидкости в количестве, равном объема вводимого газа. Для получения более четкого изображения на грудных ПМГ после введения газа эндолюмбально 

выполняют томограммы в сагиттальной плоскости. Из-за необходимости сложных укладок в остром периоде травмы выполнение шейных ПМГ противопоказано, а поясничная ПМГ используется ограниченно. На ПМГ можно выявить сдавление твердой оболочки спинного мозга и самого спинного мозга грыжей диска, костными осколками позвонков; выявляются локальное расширение спинного мозга при его отеке, гематомиелии, при внутримозговом очаге ушиба, рубцово-спаечные изменения в субарахноидальном пространстве, локальная или диффузная атрофия спинного мозга. ПМГ может быть использована для оценки эффективности декомпрессии твердой оболочки спинного мозга в послеоперационном периоде, а также для профилактики и лечения рубцово-спаечных процессов в субарахноидальном пространстве. 

Миелография — исследование спинного мозга после введения контрастного вещества. Масляные контрастные препараты майодил, этиотраст наряду с высокой степенью контрастности имеют ряд недостатков: они не смешиваются со спинномозговой жидкостью, почти не всасываются, действуют раздражающе на оболочки спинного мозга. Поэтому их применение оправдано в случаях, если планируется оперативное вмешательство, во время которого возможно удалить это вещество. Шейная и грудная нисходящая миелография осуществляется путем введения в большую затылочную цистерну после ее пункции 3—6 мл препарата с приподнятым головным концом рентгеновского стола под контролем ЭОПа. Момент задержки прохождения контрастного вещества фиксируется рентгеновским снимком. Для контрастирования поясничного отдела майодил вводят через поясничный прокол. Миелография с майодилом позволяет правильно поставить диагноз в 88 % случаев. При полном блоке субарахноидального пространства виден только один край патологического очага, о протяженности которого можно судить, дополнив исследование пневмомиелографией. Водорастворимые неионогенные препараты (амипак, метризамид, димерикс) имеют преимущества перед масляными. Они хорошо переносятся больными, обладают незначительной нейротоксичностью, хорошей разрешающей способностью, быстро элиминируют из субарахноидального пространства, могут применяться для обследования детей с раннего возраста. Информативность миелографии с метризамидом, амипаком очень высока: в 95 % случаев рентгенологические данные верифицируются при оперативных вмешательствах.

В настоящее время синтезированы и используются такие неионогенные контрастные вещества, как йопомитол, йоглюкомид, йогексол, DI 3-117, которые обладают меньшей нейротоксичностью, чем метризамид, еще лучшей переносимостью [Tuhn F., 1983 J. К новейшим методам диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга относится рентгеновская компьютерная томография (КТ). 

Впервые КТ предложена в 1973 г. J. Ambrose для исследования головного мозга. В последующем были созданы аппараты для исследования туловища. Оценка результатов исследования производится визуально и количественно по цифровым показателям (денситометрия). Благодаря высокой разрешающей способности КТ позволяет различить ткани, если они отличаются друг от друга на 0,5 %. 

Методика КТ позвоночника и спинного мозга заключается в получении серии поперечных срезов исследуемого сегмента с возможностью реконструкции изображения в заданных плоскостях. Это позволяет визуально оценить состояние всех структур определенного сегмента позвоночника и выявить минимальные отклонения от нормы, подтвердить это количественно. Дополнительную информацию можно получить, используя КТ в сочетании с миелографией. В остром периоде травмы на КТ можно визуализировать спинномозговой канал, ткань спинного мозга, очаги ушиба его, набухание мозга и различную степень компрессии. В позднем периоде можно выявить различные типы патологических изменений: дислокацию спинного 21 мозга с окклюзией субарахноидального пространства, кисты в субарахноидальном пространстве, спинном мозге выше места поражения, атрофию спинного мозга выше места поражения, экстрадуральный фиброз, полную облитерацию субарахноидального пространства на уровне поражения в результате экстрадурального фиброза и внедрения костных фрагментов в позвоночный канал. В последние годы созданы компьютерные томографы, в которых использован принцип ядерно-магнитного резонанса. Они позволяют визуализировать структуры спинного мозга (серо-белое вещество) и патологические изменения в нем. 

Миелосцинтиграфия — метод исследования спинального субарахноидального пространства мечеными соединениями. Эндолюмбально вводят радиофармацевтический препарат в виде жидкости или газа, затем исследуемый участок позвоночника располагают под сканирующим устройством, которое, перемещаясь, регистрирует излучение и переносит его в виде штрихового изображения на бумагу или фоточувствительный материал. Регистрация может быть цифровой. Затем получают рентгеновский снимок и сопоставляют его со сканограммой. При помощи этого метода определяют полное или частичное нарушение проходимости субарахноидального пространства, его деформацию на уровне травмы, ликворные фистулы. Метод ограниченно применим из-за длительности проведения обследования, особенно в остром периоде травмы.