Лечение рецидивов спонтанного пневмоторакса после ранее выполненных противорецидивных операций

27.05.2026

Лечение рецидивов спонтанного пневмоторакса после ранее выполненных противорецидивных операций

Несмотря на обилие способов облитерации плевральной полости, обеспечить абсолютную профилактику рецидива спонтанного пневмоторакса (СП) невозможно

Введение. 

Методы и материалы

Проведен анализ результатов лечения 24 пациентов с эпизодами СП, находившихся под наблюдением авторов с 2004 по 2023 гг., которым ранее проводилось противорецидивное лечение в других лечебных учреждениях. Среди них было 14 женщин (0,58) и 10 мужчин (0,42) в возрасте от 18 до 57 лет. У 14 пациентов (0,58) пневмоторакс расценен как первичный, у 10 - вторичный (0,42). Причинами вторичного СП были эмфизема легких (2 больных, 0,08), лимфагиолей-омиоматоз (4 больных, 0,16), эндометриоз-ассоци- ированный СП (4 больных, 0,16). У 16 пациентов (0,67) ранее проводились противорецидивные вмешательства на обеих плевральных полостях, у 8 - односторонняя индукция плеродеза (0,33). Первичная индукция плевродеза проводилась путем торакоскопической плеврэктомии у 8 больных (0,33), торакотомии с плеврэктомией - у 4 больных (0,16), введения склерозантов через плевральный дренаж - 12 больных (0,50), причем вид склеро- занта пациентам во всех случаях известен не был. Объем первоначальной плеврэктомии, как указано в медицинской документации, - от апикальной (7 больных) до субтотальной (5 больных). У 3 пациенток с эндометриоз-ассоциированным пневмотораксом плеврэктомия дополнялась резекцией купола диафрагмы.

В диагностике рецидива важное значение имела компьютерная томография грудной клетки с выполнением функциональной пробы (исследование «на выдохе»), позволяющей выявить так называемый «рентгеннегативный» пневмоторакс. Для оценки функционального статуса кандидатов на оперативное лечение проводилось общеклиническое обследование, дополненное спирометрией (при отсутствии рецидива СП и плеврального дренажа в момент обследования), эхокардиографией. Для женщин обязательной являлась консультация гинеколога на предмет возможного эндометриоз-ассоциированного характера пневмоторакса. Атипичные резекции легких проводились с использованием сшивающих аппаратов УО-40 и Echelon-45 (60). В качестве склерозанта использовался медицинский порошкообразный тальк. Длительность наблюдения за пациентами составила от 18 до 168 месяцев.

Результаты.

Временной интервал от проведенного ранее противорецидивного лечения до развития рецидива составил от 1 месяца до 21 года, в среднем 14 месяцев.

Рецидив во всех наблюдениях был спонтанным и заподозрен клинически. Основными симптомами была интенсивная боль в груди на стороне пневмоторакса (у всех больных) и связанное с болью затруднение вдоха. Рецидив пневмоторакса во всех случаях носил отграниченный характер, тотального спадения легкого не выявлено ни в одном наблюдении.

Наличие скопления воздуха в плевральной полости установлено при рутинной рентгенографии в двух проекциях (21 больной, 0,88). У остальных 3 больных при рентгенографии воздух в плевральной полости (0,12) выявлен не был, пневмоторакс диагностирован только при компьютерной томографии; причем у одного из них потребовалось проведение исследования на выдохе, так как классическая методика выполнения компьютерной томографии на вдохе также не установила наличие воздуха в плевральной полости (рис. 1).



На выбор лечебной тактики влияла локализация скопления воздуха в плевральной полости (в области костальной или медиастинальной париетальной плевры, в междолевой щели, над диафрагмой), количество воздуха в плевральной полости, состояние легочной паренхимы (степень ее деструкции вследствие эмфиземы, интерстициального заболевания), а также характер выполненного ранее противорецидивного лечения.

6 пациентам (0,25) произведена торакоскопическая костальная плеврэктомия, еще в 2 наблюдениях потребовалась конверсия торакоскопического доступа в торакотомию в связи с неадекватностью ревизии и невозможностью разделения плотных плевральных сращений. 6 больным (0,25) субтотальная костальная плеврэктомия проведена через торакото- мический доступ. В 1 наблюдении (0,04) у больной с лимфангиолейомиоматозом и одномоментным двусторонним рецидивом СП выполнена стерното- мия с двусторонней субтотальной костальной плев- рэктомией. Таким образом, субтотальная костальная плеврэктомия произведена 15 больным из 24 (0,63). Во всех этих наблюдениях ранее костальная плевра не удалялась вообще или удалялась только в верхних отделах плевральной полости (рис. 2).

У 3 пациентов (0,12) доступом послужила торакоскопия с распылением порошкообразного талька. Скопление воздуха имело место над диафрагмой, в области медиастинальной плевры и междолевой щели, ранее этим больным выполнялась костальная плеврэктомия (рис. 3).




2 больным (0,08) проведено дренирование плевральной полости в области скопления воздуха и введение через дренаж 3 грамм тальковой взвеси в 15-20 мл физиологического раствора после предварительного (за 2-3 мин) введения в полость 2 мл 10 % лидокаина. У этих пациентов скопление воздуха было маленького объема. Нежелательных явлений, связанных с введением склерозанта, не отмечено.

  Осложнений после операций и дренирования плевральной полости не отмечено ни в одном наблюдении. Интра- и послеоперационных кровотечений не было. Во всех наблюдениях удалось достичь полного расправления легочной паренхимы, герметичности легкого сразу после операции. Дренажи удалялись на 2-3-и сутки послеоперационного периода. При последующем наблюдении - после выполненной плеврэктомии рецидивов пневмоторакса не выявлено. После распыления талька через дренаж через год у одной из пациенток в междолевой щели выявлено появление незначительного скопления воздуха, не вызывающее симптомов. Еще один пациент периодически отмечал эпизоды усиления боли в грудной клетке со стороны пневмоторакса, купирующиеся самостоятельно; при неоднократном проведении компьютерной томографии грудной клетки признаков накопления воздуха в плевральной полости не отмечалось.

У 4 больных (0,16) никаких инвазивных процедур не проводилось в связи с малым объемом пневмоторакса и отсутствием прилегания скопления воздуха к грудной стенке. Симптомы ограниченного пневмоторакса купировались в течение 1-3 суток, полное расправление легкого (при компьютерной томографии) достигалось в течение 10-14 суток. В отдаленные сроки клинически значимых рецидивов пневмоторакса не отмечено.

Обсуждение.

Большинство авторов сходятся во мнении, что лучший результат профилактики рецидива СП обеспечивается костальной плеврэк- томией, выполненной посредством торакоскопии или, что в последние годы реже, торакотомии [1, 6, 7]. Однако ни одна хирургическая противорецидивная технология не подразумевает физического воздействия на медиастинальную, диафрагмальную и, особенно, междолевую плевру. Методы плевродеза с помощью распыления разного рода порошков, вроде бы способные решить эту проблему, также не приносят желаемого результата. И здесь, вероятно, эффективность зависит и от используемого агента, и от метода его введения в плевральную полость, и от качества проведения манипуляции [8-10]. В первую очередь это относится к введению в плевральную полость склерозантов через дренаж в виде взвеси или в жидком виде, применяемое, как правило, в общехирургических отделениях.

При трансдренажном введении распределение склерозанта в плевральной полости неизбежно будет неравномерным. Это нередко может приводить к формированию ограниченных плевральных осумкований, иногда нескольких, что не позволяет легкому полноценно расправляться из-за накопления жидкости в этих полостях. Все это существенно затрудняет лечение больного при развитии в будущем нового рецидива СП.

Следует также отметить, что даже после париетальной костальной плеврэктомии процесс облитерации плевральной полости до полного его завершения длится несколько недель (4-12 недель). И большую часть этого срока плевральные листки должны быть в полном контакте, исключающем наличие осумкованных воздушных или жидко ст- ных полостей, в которых в последующем может развиться рецидив пневмоторакса.

Очевидно, если развился рецидив после ранее выполненной индукции плевродеза, риск последующих рецидивов максимальный. Из этого положения вытекает, что лечение такого рецидива по возможности должно быть максимально агрессивным, обеспечивающим наибольший противорецидивный эффект. В то же время риск повторных хирургических вмешательств будет высоким. Обусловлено это возможной травмой легочной ткани в процессе выделения легкого из плевральных сращений, что особенно значимо при исходном патологическом процессе в легких, эмфиземе, интерстициальном заболевании и др., а также повышенным риском кровотечения из грудной стенки.

В научной медицинской литературе последних лет очень мало работ, оценивающих особенности лечения рецидивов СП после предшествующей попытки индукции плевродеза. В небольшом количестве публикаций на эту тему среди терапевтических подходов упоминаются повторные операции (плев- рэктомия, распыление талька) путем торакотомии или торакоскопии, дренирование плевральной полости (с введением склерозанта через дренаж и без), а также простое наблюдение за пациентом без инвазивных манипуляций [5, 11, 12]. Самый крупный материал лечения рецидивов СП после ранее проведенной индукции плевродеза представлен в исследовании из Кореи, включающем 188 больных [5]. Лечение такого рецидива включало плеврэктомию в 76 наблюдениях (40 %), активное наблюдение у 60 больных (32 %), еще 52 больным (28 %) установлен плевральный дренаж. Частота последующих рецидивов составила 3 %, 20 % и 33 % соответственно. Еще в одном исследовании, включающем 34 больных, частота последующих рецидивов после повторной торакоскопии документирована у 2,9 % больных, после наблюдения у 68 % и после дренирования - у 57 % больных [13].

При планировании операции мы применяли индивидуальный подход. Вопрос выбора доступа и метода лечения решался с учетом данных компьютерной томографии грудной клетки, позволяющей оценить не только состояние легкого, но и распространенность плевральных сращений, локализацию отграниченных воздушных плевральных полостей. Учитывая лучшие результаты плеврэктомии по сравнению с другими методами облитерации плевральной полости, этот метод применен нами у 15 больных (0,63). Если во время операции предполагалось разделение массивных плевро-легочных сращений, мешающих полноценному расправлению легкого, предпочтение отдавалось торакотомии, т. к. малоинвазивные вмешательства не всегда могут решить эту проблему. Однако торакоскопия, как показывает опыт последних лет, может быть вполне эффективной у большинства больных даже при наличии значимой облитерации части плевральной полости [11]. В таких случаях операция предусматривает удаление костальной плевры, которая при первой операции осталась неудаленной. Указания в медицинской документации, что ранее уже выполнялась субтотальная плеврэк- томия, сами по себе не должны быть основанием для отказа от повторной операции, так как почти всегда обнаруживаются значимые неудаленные участки париетальной плевры.

При попытке торакоскопической плеврэктомии у таких больных полностью избежать конверсии доступа в торакотомию не удастся. Анализ литературы позволяет оценить риск конверсии около 30 % [11, 12].

Нам пришлось расширять доступ в 2 случаях из 8 (0,25).

Особо следует отметить непропорционально большое количество пациентов женского пола в нашем исследовании, 14 из 24 больных (0,58). Среди пациентов с первым эпизодом СП подавляющее большинство составляют мужчины. Этот факт свидетельствует о том, что определение этиологии пневмоторакса у женщин требует более углубленного обследования и дополнительного анализа.

Выводы.

Выбор метода лечения рецидива СП после индукции плевродеза должен быть индивидуальным - от субтотальной плеврэктомии путем торакотомии или торакоскопии до дренирования и распыления склерозанта или даже простого наблюдения, что зависит от состояния легочной паренхимы, объема и локализации скопления воздуха в плевральной полости. Такое лечение должно проводиться только в специализированных торакальных отделениях.

ЛИТЕРАТУРА

1.      Клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса: утверждены на общем собрании Ассоциации торакальных хирургов России на IV Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии» (28.06.14). СПб., 2014. С. 1-24.

2.      Kim S. J., Lee H. S., Kim H. S. et al. Outcome of video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous secondary pneumothorax. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2011. Vol. 44. P. 225-8. 

3.      Пищик В. Г., Оборнев А. Д., Атюков М. А. и др. Опыт лечения эндоме- триоз-ассоциированного пневмоторакса. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2017. Т 176, № 3. С. 56-60. 

4.      Porcel J. M., Lee P. Thoracoscopy for Spontaneous Pneumothorax. J Clin Med. 2021. Vol. 10, № 17. P. 3835. 

5.      Cho S., Jheon S., Kim D. K. et al. Results of repeated video-assisted thoracic surgery for recurrent pneumothorax after primary spontaneous pneumothorax. Eur. J. Cardio-Thoracic Surg. 2017. Vol. 53. P. 857-861. 

6.      Акопов А. Л., Агишев А. С. Видеоторакоскопическая костальная плеврэктомия при первичном и вторичном спонтанном пневмотораксе. Хирургия. 2012. № 11. С. 15-18. EDN: PJNBEH.

7.      Sim S. K. R., Nah S. A., Loh A. H. P. et al. Mechanical versus Chemical Pleurodesis after Bullectomy for Primary Spontaneous Pneumothorax: A Systemic Review and Meta-Analysis. Eur J Pediatr Surg. 2020. Vol. 30, № 6. P. 490-496.

 

Теги: пневмоторакс
234567 Начало активности (дата): 27.05.2026
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  спонтанный пневмоторакс, противорецидивное лечение, плевродез, рецидив, плеврэктомия
12354567899