Остеосинтез, вправление и резекция в области локтевого сустава

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости.

Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. 

Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. 

Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1). 

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях. 

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. 

В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации. 

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками. 

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами. 

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами. 

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера. 

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 

1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 

2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва. 

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва. 

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.