Операции на грудном отделе позвоночника из заднебокового доступа

Заднебоковой доступ в грудном отделе позвоночника используется в виде предложенной Менаром костотрансверзэктомии для дренажа паравертебральных абсцессов и удаления секвестров тел позвонков при их туберкулезном поражении. В поясничном отделе применяются различные варианты люмбовертебротомий. При доступе по Менару (рис. 1.17) разрез выполняют паравертебрально, послойно рассекают кожу, клетчатку, фасции, мышцы. Резерцируют соответственно уровню поражения суставные отростки и задние отделы I—II ребер. После отслойки плевры становится доступной для дренирования, удаления казеозных масс, секвестров заднебоковая поверхность тел грудных позвонков. Доступ по Базилевской (рис. 1.18) позволяет выделить остистые отростки, дужки, поперечные отростки и латеральные массы тел позвонков. Удалив дужки, поперечные отростки, можно выполнить заднебоковую декомпрессию спинного мозга. 

При заднебоковом под надкостничном доступе (рис. 1.19) после отслойки мышц, резекции дужек и суставных отростков становятся доступными передняя и боковая поверхности твердой мозговой оболочки, передняя и боковая части поврежденного тела позвонка. Методика декомпрессивно-стабилизирующей операции при осложненных переломах. Положение больного на животе. Разрез кожидолжен соответствовать длине поврежденного сегмента позвоночника и как минимум захватывать по одному смежному позвонку. Разрез кожи, клетчатки, фасции выполняют над линией остистых отростков. Отступя до 5 мм от линии остистых отростков и параллельно ей с двух сторон рассекают апоневроз. В верхнем и нижнем углах раны апоневроз рассекают поперечно, что после отделения длинных мышц спины позволяет максимально развести края раны. Мышцы спины от остистых отростков и дужек отделяют широким распатором начиная от неповрежденных остистых отростков и дужек до зоны повреждения поднадкостнично. Поднадкостничное отделение мышц позволяет уменьшить кровотечение из раны. Возникшее кровотечение останавливают тугой тампонадой салфетками. Зона повреждения обычно хорошо определяется, так как имеются разрыв мышц, их имбибиция кровью, разрыв над остистых и межостистых связок, избыточная подвижность остистых отростков. Мышцы в зоне травмы позвоночника отделяют с помощью ножниц и электрокоагулятора. Необходимо исключить дополнительную травматизацию спинного мозга вторичным смещением отломков либо хирургическим инструментарием. 

После скелетирования остистых отростков и дужек тщательно осматривают поврежденный сегмент позвоночника, выявляют свободно лежащие осколки дужек, суставных и остистых отростков, осколки, сдавливающие твердую оболочку спинного мозга, уточняют объем оперативного вмешательства. Остистые отростки удаляют кусачками Листона и ножницами Купера. Щипцами типа Бохардта, Егорова удаляют свободно лежащие осколки, сдавливающие твердую оболочку спинного мозга. Остатки поврежденных дужек удаляют до суставных отростков. Если нет перелома суставных отростков, смещения отломков, сдавливающих спинной мозг, резекцию дужек не следует производить далее суставных отростков, так как чрезмерный объем операции увеличивает нестабильность поврежденного сегмента, создает предпосылки для вторичного смещения тел позвонков. Кроме того, при чрезмерном удалении дужек возможно повреждение вен с последующим обильным, трудно останавливаемым кровотечением. При скусывании дужек следует избегать грубых движений, не оказывать давления на твердую оболочку спинного мозга инструментарием во избежание вторичной травмы спинного мозга.

После удаления дужек в ране выявляется твердая оболочка спинного мозга, прикрытая эпидуральной клетчаткой, которая при травме чаще всего пропитана кровью. В клетчатке проходят внутрипозвоночные вены, стенки которых фиксированы к клетчатке. При необходимости обнажения твердой оболочки спинного мозга вены следует тщательно коагулировать, так как при повреждении их возникает обильное кровотечение. После расслоения эпидуральной клетчатки видна твердая мозговая оболочка. При отсутствии сдавлен и я спинного мозга костными фрагментами, эпи- и субдуральной гематомой отмечается его пульсация. Твердая оболочка спинного мозга серо-матового цвета. Если отсутствует пульсация последней, имеются напряжение, пропитывание оболочки кровью, то производят вскрытие ее. Разрез выполняют по средней линии длиной 1—2 см. При выявлении субдуральной гематомы, кисты, участков размозжения спинного мозга с образованием детрита разрез твердой мозговой оболочки расширяют, чтобы можно было произвести полную ревизию поврежденного участка мозга. 

Кровь удаляют с помощью отсоса. Участки со свободным мозговым детритом отмывают охлажденным изотоническим раствором хлорида натрия. Если нет участков размозжения спинного мозга, развития отека, твердую мозговую оболочку ушивают наглухо. В случаях дефекта твердой мозговой оболочки, опасности развития отека мозга производят пластику фасциальным лоскутом. Во всех случаях необходим осмотр передней стенки твердой оболочки спинного мозга для исключения переднего сдавления спинного мозга разорванным диском или осколками тела позвонка, его задневерхним краем. При удалении 2—3 дужек оперативное вмешательство должно завершаться стабилизацией поврежденного сегмента позвоночника металлоконструкциями. Предпочтение следует отдавать фиксаторам ХНИИОТ, типа Харрингтона. Если необходимы заднебоковая декомпрессия спинного мозга и стабилизация поврежденного сегмента позвоночника в грудном отделе, можно использовать экстраплевральный доступ, разработанный в Новокузнецком институте усовершенствования врачей (рис. 1.20). 

Вначале из заднего доступа с обнажением остистых отростков и дужек устраняют заднее сдавление спинного мозга. Для ликвидации переднего сдавления твердой мозговой оболочки доступ расширяют за счет пересечения длинных мышц спины и резекции ребра длиной до 4—5 см. От боковой поверхности тела позвонка отслаивают плевру. Резецируют суставной отросток. Таким образом становится доступной боковая поверхность тела. Приподнимая и отодвигая твердую мозговую оболочку (кверху и к средней линии), можно с помощью узких долот, острых ложечек произвести удаление выступающих кзади и сдавливающих спереди мозг осколков тела позвонка. Затем удаляют диски, боковую поверхность компримированного тела и замыкательные пластины смежных тел. Межтеловой спондилодез осуществляют ауто- или аллотрансплантатами. При введении трансплантата возможно пересечение корешка.