Сложные ортопедические сочетания повреждений таза

Разрыв лобкового симфиза плюс перелом переднего полукольца таза

Изолированные переломы лонной или седалищной костей не влияют на технику оперативного лечения, и остеосинтез лона выполняют обычным порядком. Имеют значение односторонние переломы лонной и седалищной костей, особенно с большим смещением и поворотом свободного фрагмента кпереди. В этих случаях без использования наружного устройства для сдавливания половины таза не обойтись. После обнажения лонных костей из разреза Пфанненштиля при помощи крючка и импактора репонируют свободный передний фрагмент лонной и седалищной костей. Фиксацию лона осуществляют длинной реконструктивной пластиной, перекрывая перелом лонной кости. Обязательна фиксация крестцово-подвздошного сустава винтами. 

Редкое сочетание, но мы в своей практической работе наблюдали его 8 раз в течение 7 лет и 3 больных оперировали. Операции выполняли из двух разрезов одномоментно. Вначале из разреза Пфанненштиля производили остеосинтез лонного сочленения пластиной. Затем поворачивали больного на здоровый бок и из заднебокового разреза осуществляли остеосинтез вертлужной впадины с одновременным вправлением подвывиха. Лонное сочленение во всех случаях срослось в обычные сроки, но в 2 случаях из 3 развился деформирующий артроз тазобедренного сустава, потребовавший эндопротезирования на опорном кольце. 

Вначале выполняли закрытый блокируемый остеосинтез бедра, а затем — остеосинтез лона пластиной. Больших трудностей это сочетание не представило. 

Это не очень редкое сочетание. Вправить закрыто вывих бедра в таких случаях невозможно. Как правило, наблюдается задний вывих, причем головка может находиться не у края вертлужной впадины, а значительно дальше, будучи буквально вколочена под ягодичные мышцы. Отколотый значительный фрагмент головки бедра мы сопоставляли и фиксировали двумя винтами, проведенными со стороны тазобедренного сустава, утопив головку винта. Небольшие отломки, если они располагались не на опорной поверхности головки и не были связаны с круглой связкой, мы просто удаляли. После этого осторожно вправляли вывих головки бедра и осуществляли остеосинтез задней стенки вертлужной впадины пластиной или винтами. 

При переломе шейки бедра с вывихом головки в тазобедренном суставе и переломе заднего края вертлужной впадины (рис. 7-30, а) после артротомии тазобедренного сустава вправляют головку бедра, выполняют репозицию задней стенки вертлужной впадины и фиксируют ее винтами. Затем сопоставляют перелом шейки бедра и фиксируют его 2-3 канюлированными винтами (рис. 1, б, в).

Это тяжелые, сложные повреждения. Для профилактики пролежней больных необходимо рано поворачивать, а для проведения ламинэктомии и остеосинтеза позвоночника нужно, чтобы они могли лежать на животе. Поэтому на реанимационном этапе таким пациентам накладывали АНФ, который позволял поворачивать их на бок. 

Рис. 1. Перелом задней стенки правой вертлужной впадины, перелом шейки правого бедра с вывихом головки бедра: а — рентгенограмма до операции, б, в — после вправления вывиха, остеосинтеза шейки бедра канюлированными винтами, остеосинтеза задней стенки вертлужной впадины винтами. 

После стабилизации состояния и перевода в ОМСТ выполняли одномоментно снятие аппарата и фиксацию лонного сочленения двумя пластинами. Через 5—6 дней этих пострадавших можно было повернуть на живот в тазовом бандаже и выполнить ламинэктомию и заднюю транспедикулярную фиксацию позвоночника. 

В этих случаях на реанимационном этапе накладывают АНФ, делают хирургическую обработку, ревизию раны и дренируют рану промежности двухпросветным дренажем с постоянной ирригацией. Если сфинктер прямой кишки цел, то сигмостому лучше не накладывать. Если имеется перелом крестца, то разрыв лона можно успешно вылечить при помощи АНФ, при чистом разрыве крестцово-подвздошного сочленения после заживления раны промежности переходят на погружной остеосинтез лона пластиной и крестцово-подвздошного сочленения винтами. 

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы