Тактика травматолога при наиболее частых жизнеопасных внетазовых повреждениях

Стабильные и изолированные переломы таза не представляют проблемы и не влияют на тактику лечения. Пациенту можно придать требуемое положение для выполнения операций на животе, черепе, груди и позвоночнике. Трудности возникают при нестабильных переломах таза, особенно если для выполнения операций по поводу внетазовых повреждений требуется поворот пациента на бок или на живот. Иммобилизация тазовых костей также необходима для уменьшения и остановки кровотечения из зоны переломов таза. 

Во всех случаях тяжелых повреждений основным методом оперативной фиксации остается внеочаговый остеосинтез АНФ. Погружной остеосинтез лобкового симфиза возможен только как этап операции по поводу внутрибрюшного повреждения мочевого пузыря. Если имеются внебрюшинные разрывы мочевого пузыря или уретры, погружной остеосинтез лучше не выполнять, так как нет уверенности в герметизме шва мочевого пузыря и возможно развитие мочевой флегмоны. Металлическая пластина будет вовлечена в гнойный процесс и будет его поддерживать. 

При повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства АНФ накладывают сразу после зашивания лапаротомной раны. Бригада травматологов сменяет бригаду хирургов. Если по поводу ЧМТ пострадавшему выполняют трепанацию, то вполне возможно одновременно наложить АНФ на таз, поскольку череп и таз расположены достаточно далеко друг от друга и травматологи не будут мешать нейрохирургам. 

Обширные раны промежности также обрабатывают в первую очередь. До операции обязательно катетеризируют мочевой пузырь. При ревизии раны выявляют ее глубину и определяют, есть ли повреждения прямой кишки, мочеиспускательного канала и предстательной железы у мужчин и влагалища у женщин. Если повреждена стенка прямой кишки на всю глубину с вскрытием ее просвета, то кишку ушивают трехэтажным швом, рану промежности дренируют и ушивают редкими швами. Расширяют анальное отверстие в прямую кишку и вводят толстый зонд и отмывают ампулу прямой кишки от каловых масс. Затем из отдельного лапаротомного разреза в левой подвздошной области накладывают сигмостому, отключая прямую кишку. После этого вводят по 3 стержня в гребни подвздошных костей и монтируют АНФ. 

Если стенка прямой кишки не повреждена или повреждена не полностью (без вскрытия просвета), то сигмоанус можно не накладывать. Достаточно произвести пальцевое расширение ануса и отмыть от каловых масс ампулу прямой кишки. Если анус полностью поврежден, то накладывают сигмостому, при частичном повреждении этого можно избежать. 

Частым сочетанием являются одновременные переломы таза и нижних конечностей. При закрытых переломах нестабильные переломы таза фиксируют АНФ, на переломы бедра и голени накладывают скелетное вытяжение, переломы голеностопного сустава и стопы иммобилизуют гипсовыми лонгетами после ручной репозиции. 

Открытые переломы бедра и голени обрабатывают в первую очередь и фиксируют АНФ. Затем накладывают АНФ на таз по поводу его нестабильного перелома. Соединение АНФ в одну систему имеет смысл только при открытых переломах верхней трети бедра, в остальных случаях лучше оставить возможность движений в тазобедренном суставе.

Сложную задачу для лечения представляют одновременные нестабильные переломы таза и позвоночника. Переломы позвоночника локализуются, как правило, в нижнегрудном (Тхп ) и поясничном отделах. Причиной этих травм является падение с большой высоты на какое-нибудь выступающее препятствие. Если пострадавший в сознании, то значительно выражен болевой фактор. Внутренняя кровопотеря тоже значительна, поскольку забрюшинную гематому подпитывают не только сосуды таза, но и венозные сплетения позвоночника. 

После проведения рентгенографии и КТ исследования встает вопрос об оперативной стабилизации переломов позвоночника и таза. Ситуация осложняется, если имеется повреждение спинного мозга. Целью оперативного лечения является придание пострадавшему необходимой мобильности в постели, поскольку при рассматриваемом сочетании повреждений легко развиваются пролежни, особенно при повреждении спинного мозга. Кроме того, операции на позвоночнике производят в положении на животе. Поэтому сначала выполняют фиксацию тазовых костей АНФ, а затем поворачивают пациента на живот и производят операцию на позвоночнике. 

При сочетании тяжелых повреждений таза с повреждениями груди приоритет принадлежит травме груди, особенно если имеются острые нарушения дыхания. При помощи физикального обследования и рентгенографии выясняют причину ОДН, выполняют дренирование плевральной полости и устраняют пневмогемоторакс, а затем через 2—3 ч после стабилизации гемодинамики — фиксацию таза АНФ. 

Смещенные переломы заднего полукольца таза и главным образом переломовывихи вертлужной впадины приблизительно в 10% случаев осложняются повреждением седалищного нерва, которое не бывает тотальным, а захватывает в основном малоберцовую порцию нерва. Нейропатия седалищного нерва проявляется отсутствием тыльного сгибания стопы и нарушениями чувствительности в первом межпальцевом промежутке. Если пациент в сознании, эту патологию можно установить еще в реанимационном отделении, в большинстве случаев диагноз нейропатии ставят после перевода в ОМСТ. На жизненный прогноз нейропатия не влияет. 

Крайне редко наблюдается повреждение бедренного нерва, поскольку он исходит из поясничного сплетения и проходит под m. psoas. Нейропатия этого нерва вызывает частичный или полный паралич четырехглавой мышцы бедра, что проявляется в отсутствии активного разгибания в коленном суставе. Это повреждение мы наблюдали в 2 случаях и выявили только в ОМСТ. 

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы