Пробное вправление (эндопротезирование тазобедренного сустава)

Направляющую ручку удаляют, а на оставшийся в бедренном канале рашпиль одевают пробную шейку и тест-головку (нулевой размер длины шейки, как правило, соответствует предоперационному планированию) и производят вправление бедра. После этого проверяют длину и стабильность сустава путем выполнения сгибательно-разгибательных, ротационных движений, отведения и приведения, амплитуду движений. При переднем доступе особое внимание обращают на стабильность сустава в положении разгибания, приведения и наружной ротации и сгибания с внутренней ротацией; при заднем - сгибания, приведения и внутренней ротации. В норме при вытяжении бедра люфт головки должен составлять 2-3 мм. Если он превышает эту величину, то необходимо заменить головку другой, с большей длиной шейки. 

В ходе проверки стабильности сустава возможны следующие ситуации. Одной из них является вывихивание бедра кпереди в положении приведения и наружной ротации. Такая ситуация может быть связана с несколькими причинами: избыточная антеверсия чашки, ножки протеза или обоих этих компонентов; короткая шейка (что создает предпосылку к упору шейки на задний край чашки протеза); упор большого вертела на оссификат заднего края вертлужной впадины. Указанные причины можно устранить следующим образом. При избыточной антеверсии чашки протеза необходимо первым этапом компенсировать передний отдел выступающим краем антилюксационного валика. Затем можно воспользоваться головкой с более длинной шейкой. И, наконец, если планируется установка цементной ножки, можно задать бедренному компоненту меньшую антеверсию. Если этого недостаточно, требуется переустановка вертлужного компонента. Избыточное положение антеверсии ножки протеза можно попытаться устранить путем формирования нового канала. Однако это не всегда возможно, поэтому в случае анатомических особенностей проксимального отдела бедра (избыточная антеверсия при дисплазии) целесообразно установить бедренный компонент цементной фиксации либо коническую ножку Вагнера и задать необходимый угол антеверсии.

«Импинджмент»-синдром легко устраняют путем замены головки на другую с более длинной шейкой (что не существенно увеличивает длину ноги и в основном, направлено на увеличение «offset») с резекцией оссификата заднего края вертлужной впадины при помощи остеотома и кусачек Люэра. 

Другой сложностью может стать вывихивание бедра кзади в положении сгибания и внутренней ротации. Это осложнение чаще всего связано с установкой чашки эндопротеза в нейтральном положении или ретроверсии (в сагиттальной плоскости), либо недостаточной антеверсии при заднем доступе. Кроме того, возможен «импинджмент»-синдром, обусловленный контактом протеза с передней стенкой вертлужной впадины. Алгоритм действий в такой ситуации аналогичен изложенному выше. 

Возможен также избыточный люфт головки при вытяжении ноги (даже при длинной шейке). Такая ситуация чаще всего связана с тем, что не удается в должной мере восстановить «offset» (возможно более глубоко, чем планировалось, был установлен вертлужный компонент, или использовалась ножка меньшего размера, а значит и с меньшей длиной шейки, или была выполнена избыточная мобилизация бедра и т.д.). Во всех этих случаях, если не удается восстановить натяжение мышц за счет применения головки с более длинной шейкой, возможно два пути решения проблемы. Лучше использовать латерализованную ножку, а если это невозможно - поставить бедренный компонент большего размера в более высокое положение, но при этом возникает опасность удлинения конечности. 

Следующей неприятностью может быть затруднение при вправлении головки бедренной кости. Указанная проблема может возникнуть при попытке компенсировать имеющееся укорочение ноги более 3 см за счет протеза. Из этой достаточно сложной ситуации можно попытаться выйти за счет мобилизации мягких тканей проксимального отдела бедренной кости. Некоторые хирурги рекомендуют также субпериостальную мобилизацию ягодичных мышц от крыла подвздошной кости. Если и это не помогает, то единственным выходом является дополнительная остеотомия шейки бедренной кости и более низкая посадка бедренного компонента протеза. 

В ряде случаев наблюдается резкое ограничение амплитуды движений после вправления бедра. Причиной такой контрактуры может быть гиперпрессия после компенсации укорочения ноги или на фоне Рубцовых изменений в мышцах, например, на фоне анкилоза сустава. Первым шагом должна быть мобилизация мягких тканей. Если и в этом случае будет сохраняться контрактура сустава, выполняют укорачивающую остеотомию шейки бедренной кости. 

В некоторых ситуациях, особенно при ревизионной артропластике причиной нестабильности является слабость (отсутствие) мышц. В таких случаях вывихи возможны даже при идеальном положении компонентов, и альтернативой может стать применение головки большого размера или связанного эндопротеза. 

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов 

РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб