Подготовка бедренной кости при эндопротезировании

Для того, чтобы хорошо визуализировать межвертельную область и подготовить костномозговой канал для имплантации ножки протеза, необходимо под большой вертел подвести широкий ретрактор, приподнять проксимальный отдел бедренной кости, а ноге придать положение приведения, наружной ротации и опустить ее вниз. Второй ретрактор устанавливают по внутренней поверхности бедренной кости на уровне малого вертела. Губчатую костную ткань межвертельной зоны удаляют при помощи коробчатого остеотома, который располагают латерально (в сторону большого вертела) и устанавливают под углом 15° к горизонтальной линии (в положении антеверсии). Ориентиром для установки остеотома служит внутренняя точка шейки бедренной кости (как известно, антеверсия шейки 15° является нормой анатомического строения проксимального отдела бедра). Контролем (особенно при дисплазии, когдаанатомические взаимоотношения нарушаются) может служить положение надколенника и голени. Удаленную губчатую костную ткань можно использовать в качестве пробки при установке ножки протеза на костный цемент. После вскрытия костномозгового канала необходимо при помощи конической развертки Charnley сместиться латерально так, чтобы расстояние между наружным краем развертки и задним краем большого вертела соответствовало предоперационному планированию. 

Следующим этапом при установке круглых ножек (AML - DePuy, Versys - Zimmer) проводят подготовку канала при помощи сверл, которые имеют режущую кромку как на конце, так и по краям. Начинают рассверливание сверлом малого диаметра (8-9 мм) с увеличением размера на 0,5 - 1 мм. Важным моментом является строгое соблюдение направления введения сверла. Существенное эндостальное сопротивление рассверливанию ощущается при размере сверла на 1 - 2 мм меньше, чем планируемый диаметр протеза. Если же сопротивление появляется раньше, то это обычно связано с варусным направлением сверла, которое упирается в наружную стенку бедренной кости. Необходимо проверить направление рассверливания при помощи развертки Charnley или длинного шила. Другая возможная проблема заключается в том, что сверло не проходит за перешеек бедренной кости. Причиной этому является неправильное направление формирования канала, варусное положение сверла. В ряде случаев сверло может упираться в переднюю стенку бедренной кости из-за избыточной ее кривизны. Обычно эта ситуация легко прогнозируется при предоперационном планировании. Для сглаживания кортикальной стенки можно попробовать проходить сверлом меньшего диаметра глубже необходимой отметки (на каждом сверле в зависимости от размера ножки имеется отметка ее длины). 

Критерием для остановки рассверливания является плотная посадка сверла в кортикальной трубке бедренной кости, ощущение значительного сопротивления при вращении сверла. Размер сверла должен быть на 0,5 мм меньше размера предполагаемого рашпиля и, соответственно, ножки протеза. Такая разница необходима для плотной посадки протеза и использования антиротационных желобов, расположенных вдоль дистального отдела ножки эндопротеза. При плотном соприкосновении ножки с кортикальной стенкой и отсутствии щели более 50 -100 микрон создаются предпосылки для заполнения желобов костной тканью, что создает ротационную стабильность протеза. Последний рашпиль, который вводят в бедренную кость для окончательной подготовки ложа протеза, должен соответствовать размеру предполагаемой ножки протеза. Положение рашпиля считают идеальным, если его передняя и задняя стенки параллельны кортикальным стенкам межвертельной области (шейке бедра на уровне ее остеотомии). В этом положении антеверсия протеза соответствует антеверсии шейки бедренной кости данного пациента. Если удается расположить рашпиль точно по направлению антеверсии шейки, то в этом случае можно рассчитывать на использование наибольшего размера ножки протеза. Исключением является дисплазия тазобедренного сустава, когда угол антеверсии превышает 20°, и имеется необходимость в изменении естественного угла с целью профилактики передней нестабильности сустава. Рашпиль должен продвигаться в кость с каждым ударом молотка. Учитывая, что при этом формируется ложе для эндопротеза по всей эндостальной поверхности кости, требуются определенные физические усилия для его введения. 

Однако случаются ситуации, когда продвижение рашпиля становится очень медленным, и в этом случае дальнейшие действия должны быть осторожными, чтобы не вызвать перелом бедренной кости. Если продвижение рашпиля остановилось, а его размер не соответствует планируемому бедренному компоненту, необходимо его удалить и внимательно осмотреть костное ложе с целью выявления мест, препятствующих его введению, а при необходимости, обработать места плотного контакта конической разверткой Charnley. Основная причина затрудненного продвижения рашпиля - его варусная установка с упором конца инструмента в наружную стенку костномозгового канала. Значительно реже причиной блокировки рашпиля является дебрис, который заполняет режущие кромки и препятствует продвижению инструмента. Решением проблемы является проверка направления введения рашпиля, очистка режущих кромок от костной ткани и промывание бедренного канала. Если даже после этого рашпиль не будет продвигаться в бедренную кость, необходимо рассверлить костномозговой канал «размер-в-размер», например, использовать сверло диаметром 13 мм для рашпиля 13 мм. Геометрия проксимального отдела протеза, циркулярно расположенное пористое покрытие и разница в 1 мм между рашпилем и реальным размером протеза для «press-fit» эффекта обеспечивают достаточную ротационную стабильность даже без блокирования дистального отдела ножки. 

В тех случаях, когда рашпиль легко прошел глубже планируемого уровня посадки на 3 - 5 мм, необходит мо перейти к следующему размеру. Если же этого не случилось, и посадка рашпиля плотная, необходимо проверить его ротационную стабильность при помощи специального устройства. Тест на ротационную стабильность определяют при использовании рашпиля, который, как предполагается, является последним и служит ориентиром для определения размера оригинальной ножки протеза. На рашпилях малых размеров этот тест не проводится, т. к. насильственная ротационная подвижность может привести к сминанию губчатой костной ткани. Тест определяют только на стабильность рашпиля по направлению к ретроверсии. Это связано с тем, что силы, действующие на протез в момент вставания со стула, подъема по лестнице, направлены на ротационное смещение ножки кзади в положение ретроверсии и составляют от 60 до 75 кг. Суть исследования заключается в том, что на рукоятку рашпиля надевают устройство, состоящее из измерительной планки и ручки, позволяющей создавать ротационные усилия необходимой величины. Бедро фиксируют рукой, ручку устройства вращают кзади с силой приблизительно 60-75 кг. Однако это не всегда удается сделать, т.к. требует больших усилий от хирурга. При проведении теста необходимо внимательно наблюдать за подвижностью рашпиля. При наличии его подвижности необходимо перейти к рашпилю большего размера. Если и в этом случае нет ротационной стабильности, целесообразно использовать ножку цементной фиксации. 

Важно также подчеркнуть, что проксимальный отдел бедренной кости должен быть заполнен протезом в максимально полной мере. Для этого рашпиль располагают параллельно стенкам шейки бедра. В этом случае лимитирующим фактором, как правило, является медио-латеральный размер, который заполняется рашпилем в первую очередь. Если после введения рашпиля сохраняется губчатая костная ткань по медиальной поверхности, необходимо попытаться использовать инструмент большего размера при условии его прохождения через перешеек бедренной кости. Однако размер перешейка также не является большим ограничением, т.к. может быть увеличен путем рассверливания. После установки максимального размера рашпиля поверхность шейки бедра (опил) выравнивают параллельно плоскости основания протеза при помощи специальной фрезы. Это важно для правильной и максимально плотной посадки воротничка протеза на медиальную часть шейки бедренной кости.

Подготовка канала для прямой клиновидной ножки бесцементной фиксации (Spotorno, VerSys ET) имеет некоторые особенности. Костномозговой канал должен быть открыт коробчатым остеотомом достаточно широко для правильной ориентации рашпилей и ножки протеза. При имплантации клиновидной ножки как никогда важно избежать ее варусной установки. Вход в канал обрабатывают конической разверткой, измеряют расстояние от наружной стенки канала до заднего края большого вертела, которое должно соответствовать предоперационному планированию. Далее канал формируют при помощи рашпилей без предварительной обработки сверлами. В процессе подготовки канала важно сохранить губчатую костную ткань на передней и задней стенках бедренной кости толщиной не менее 2 мм. Это связано с тем, что на клиновидной ножке протеза имеются жесткие ребра (с каждой стороны) высотой 2,5 мм, и если эти ребра в момент введения ножки будут упираться в кортикальную костную ткань, то это может привести к расколу проксимального отдела. В случае возникновения трещины дальнейшее продвижение ножки в планируемую позицию допустимо лишь после наложения серкляжного проволочного шва. 

При установке клиновидных ножек прямоугольного сечения (Zweymuller) небольшая толщина ножки в переднезаднем направлении редко приводит к возникновению расколов проксимального отдела. Но поскольку обработка канала производится очень острыми рашпилями, необходимо следить, чтобы не была избыточно истончена передняя стенка бедренной кости. Некоторые этапы операции представлены на рисунке.

Обработка канала бедра для имплантации клиновидных ножек, изогнутых в проксимальном отделе (Corail, Miiller, Taperloc), не требует излишнего смещения кнаружи, что способствует сохранению мышц. Вскрытие канала производится со стороны шейки бедренной кости, а последовательная обработка рашпилями осуществляется с постепенным изменением положения с варусного на соответствующее оси бедренной кости.

При подготовке костномозговой полости для установки цементной ножки сразу после ее вскрытия коробчатым остеотомом начинают формирование ложа протеза при помощи бедренных рашпилей с учетом правильной ориентировки инструмента, о чем уже сообщалось ранее. Наибольший рашпиль, который плотно вошел в проксимальную часть бедра, будет служить ориентиром для размера протеза. В отличие от бесцементной фиксации, цементная мантия обеспечивает заполнение всех неровностей и плотную посадку имплантата, поэтому не требуется столь точного выбора размера рашпиля и его соответствие костномозговому каналу. После удаления бедренного рашпиля в канале бедренной кости устанавливают костную или полиэтиленовую пробку, которая будет препятствовать распространению костного цемента в дистальном направлении и создает возможность для введения цемента под давлением. 

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов 

РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб