Родовая травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Разрыв органов брюшной полости и забрюшинного пространства во время родов может быть причиной гибели ребенка в первые часы или дин жизни. В литературе имеется ограниченное количество сообщений о родовой травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Lundguist, 1930; Arden, 1951; Stein, Wright. 1953; Greaves, 1955, и др.). Большинство работ основано на анализе патологоанатомических вскрытий. Отмечено, что подобные повреждения встречаются сравнительно редко. Potter (1940) на 2000 вскрытий мертворожденных и детей, умерших в первые дни жизни, обнаружил 24 случая повреждения печени. По данным Henderson (1941), среди 55 детей один прожил больше недели и одни выздоровел. 

Только в последние годы появляются сообщения, основанные на собственных наблюдениях (Г. А. Баиров, В. М. Соловская, 1965; Г. А. Баиров, А. П. Шапкина, 1970; Carlson и соавт., 1962; Brown, 1957, и др.). По мнению большинства авторов, родовая травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства возникает у недоношенных или чрезмерно крупных детей. Наиболее часто отмечаются подкапсулярные разрывы печени или травма надпочечников. Другие органы при родовой травме повреждаются реже. 

По данным литературы, у новорожденных кровоизлияния в надпочечники — частое явление. Э. Поттер (1971) считает, что это утверждение неправильное. Данный вид патологии наблюдается редко. 

Мы наблюдали 28 новорожденных с различными видами травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 

Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по нашим данным, происходит в связи с несоответственно узким тазом матери и размером ребенка или же патологическим положением плода. Среди наших наблюдений 21 из 28 новорожденных имел вес 4000—5000 г и только 7 детей — 2600—3800 г. Во время родов в четырнадцати случаях отмечались осложнения: дважды применяли вакуум-экстрактор, у двоих детей наблюдали обвитие пуповины вокруг шеи, три раза накладывали выходные щипцы. В одном случае роды были стремительными, в двух — затяжными и трудными. Все это, очевидно, предрасполагало к родовой травме. Lundguist (1930) большое значение придает асфиксии новорожденных. Шесть наблюдаемых нами детей родились в синей асфиксии. 

Определенное значение в возникновении кровотечения имеют анатомо-физиологические особенности новорожденного: нежные ткани ребенка, пониженная свертываемость крови, сравнительно большой размер паренхиматозных органов. Незначительная травма может привести у новорожденных к разрывам печени, в связи с ее сравнительно большими размерами (4,2% по отношению к весу тела), податливостью грудной клетки и некоторой слабостью соединительнотканной стромы органа (А. П. Шапкина, 1968, Schwartz, 1964).

Разрыв паренхиматозного органа иногда происходит при наличии врожденных предрасполагающих моментов (аномалийное расположение печени или селезенки, сосудистая опухоль). 

Кровотечение в брюшную полость может возникнуть в связи с разрывом пупочной вены при ее канюлировании во время обменного переливания крови новорожденному (2 наших наблюдения). Повреждение обычно возникает в связи с грубыми манипуляциями или несоответствии диаметра канюли и просвета сосуда. 

Как показывают данные клинических наблюдений, операций и патологоанатомических вскрытий, в большинстве случаев при родовой травме происходят незначительные подкапсульные разрывы ткани печени или селезенки, но постепенно увеличивающаяся гематома ведет к обширной отслойке и затем разрыву нежной капсулы с последующим кровотечением в свободную брюшную полость. Повреждение сосудов почки или травма надпочечников сопровождается обширными кровоизлияниями в околопочечную клетчатку. Разрыв полых органов происходит редко при тяжелой родовой травме. 

В зависимости от характера повреждения органов симптоматология может быть несколько различной. Однако в большинстве случаев клиническая картина обусловливается наличием внутреннего кровотечения, явлениями коллапса и перитонита. 

Дети с разрывами паренхиматозных органов или сосудов брыжейки в первые дни после рождения выглядят здоровыми. Обычно они активны, хорошо сосут. В ряде случаев постепенно выявляется некоторая бледность, новорожденный становится вялым. Катастрофа наступает на 2—8-й день в связи с разрывом подкапсулярной гематомы и нарастающим кровотечением в брюшную полость. Внезапно состояние ребенка резко ухудшается, он становится бледным, вялым, глаза западают, черты лица заостряются. 

У пяти детей отмечена иктеричность склер. Артериальное давление падает. Появляется вздутие или асимметрия живота, иногда многократная рвота желчью. Одним из характерных симптомов внутрибрюшного кровотечения можно считать синюшность в области пупочного остатка, возникающую из-за просвечивающей крови через истонченную кожу. Этот симптом мы наблюдали у 6 детей. У мальчиков обычно выражена синюшность и отек мошонки из-за скопления в ней крови. 

Пальпация живота болезненна, ребенок реагирует на нее криком и беспокойством. Изредка можно отметить незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки. У четырех детей удалось прощупать в правом верхнем квадранте живота увеличенную печень, выстоящую из подреберья на 3—4 см.

Перкуссия позволяет определить притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При повреждении печени в положении на левом боку притупление справа не исчезает, когда уменьшается его интенсивность, что можно объяснить наличием сгустков крови под печенью и жидкой крови в свободной брюшной полости. 

Кровотечение, связанное с повреждением пупочной вены, обычно развивается вслед за окончанием обменного переливания крови. Симптомы внутрибрюшного кровотечения нарастают настолько, что малейшее промедление с радикальной операцией ведет к гибели ребенка. Вследствие недостаточного развития компенсаторных механизмов дети первых дней жизни очень чувствительны к кровопотере, поэтому с самого начала внутрибрюшное кровотечение сопровождается резким падением гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови (при наблюдении в динамике снижение этих показателей особенно наглядно). 

При помощи рентгенологического исследования брюшной полости устанавливают диагноз, подозревая повреждение паренхиматозного органа. 

На рентгенограммах можно определить участки затемнения брюшной полости, соответствующие местам скопления крови. 

Schwartz отмечает оттеснение восходящей и печеночного угла толстой кишки к средней линии как характерный симптом разрыва печени у новорожденных. У троих детей, наблюдаемых нами, обзорная рентгенограмма живота в латеропозиции показала затемнение и расширение забрюшинного пространства и оттеснение петель кишечника кпереди (при гематоме брыжейки и травме печени). 

Повреждение полого органа может быть выявлено сравнительно рано. С первых часов после рождения у ребенка появляется беспокойство, рвота. Повышается температура тела. Общее состояние прогрессивно ухудшается. Развивается интоксикация и эксикоз. Пульс частый, слабого наполнения, живот вздут, определяется отечность передней брюшной стенки, напряжение и болезненность при пальпации. У мальчиков появляется и быстро нарастает отек мошонки. Анализ крови показывает высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемию. Большое значение для своевременного распознавания травмы имеет правильное рентгенологическое обследование. Ребенку производят снимки брюшной полости в латеропозиции и в вертикальном положении. Обнаруженный в брюшной полости свободный газ подтверждает разрыв полого органа.

Обзорная рентгенограмма в переднезадней проекции при родовом повреждении полых органов. Виден свободный газ в брюшной полости

Повреждение почки сопровождается прогрессивным ухудшением общего состояния ребенка вскоре после рождения. Появляется срыгивание, может быть рвота. Мочи отходит малое количество, иногда с кровью. В поясничной области определяется припухлость без четких границ, над которой постепенно нарастает отечность кожи. Температура тела повышена. Анализы крови показывают лейкоцитоз и нарастающую анемию. У некоторых детей кровоизлияние в околопочечную клетчатку бывает незначительным и тогда анемия мало выражена. Гематурия может отсутствовать или выявляться только при микроскопическом исследовании. Ведущим симптомом подострого кровотечения будет опухолевидное образование поясничной области, которое иногда расценивают как врожденный гидронефроз или эмбриональную саркому почки. Урологическое обследование и динамическое наблюдение позволяют уточнить диагноз. 

Кровоизлияние в надпочечники проявляется обычно на 3—5-й день жизни ребенка. Быстро ухудшается общее состояние, ребенок становится вялым, появляется срыгивание, может быть рвота, периодически ребенок беспокоен. Меконий отходит в обычном количестве, иногда задержан. Живот вздут. Постепенно нарастает абдоминальный синдром, что позволяет заподозрить врожденную непроходимость (Л. И. Ленюшкин, А. Г.Сафина, Л.М.Билас. 1964; К. Л. Дрейер, 1966; Е. А. Островский, 1967; Э. А. Монашкин 1969, и др.). 

На фоне выраженных симптомов заболеваний органов брюшной полости быстро наступает резкое ухудшение общего состояния. Интенсивно нарастает иктеричность покровов, бледность, рвота становится частой, с желчью. Пульс нитевидный, артериальное давление падает, температура тела понижена. Подобные явления коллапса сопровождаются анемией. При осмотре ребенка видна значительная припухлость в поясничной области, болезненная, эластической консистенции. Кровоизлияние в надпочечник может сочетаться с разрывом сосудов почки. 

Лечение при родовой травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства состоит из мероприятий, направленных на подготовку ребенка к операции. 

Консервативные методы допустимы только при кровоизлияниях в надпочечник или околопочечную клетчатку с подострим течением. В таких случаях проводят активную борьбу с кровотечением (введение витамина К, хлористого кальция, плазмы крови). Ликвидируют анемию трансфузиями крови. Недостаточность функции надпочечников купируют введением гормонов. Поднятие реактивных сил организма и предупреждение инфекции осуществляют витаминотерапией, введением антибиотиков, физиотерапией. 

При консервативном лечении возможно нагноение гематомы, что мы наблюдали у одного ребенка. Повышение температуры тела, появляющаяся в поясничной области гиперемия кожи и болезненность позволяют распознать осложнение. Анализ крови в таких случаях показывает лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. 

Диагностированное нагноение гематомы является показанием к операции — вскрытию гнойника небольшим поясничным разрезом. 

Предоперационную подготовку проводят энергично в сжатые сроки: производят трансфузию крови, хлористого кальция, вводят викасол, сердечные и обезболивающие средства, согревают больного, дают увлажненный кислород. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом закисью азота с релаксантами деполяризующего типа действия и защитным переливанием крови. 

Производят срединную верхнюю лапаротомию и тщательно ревизуют брюшную полость. Дальнейший ход операции зависит от найденной патологии. Установив источник кровотечения, при необходимости расширяют разрез. Поврежденную селезенку удаляют обычным способом. Разрыв печени ушивают отдельными швами типа Кузнецова — Ленского с подведением к ним сальника. В редких случаях при наличии гемангиомы или отрывах части органа показана краевая атипичная резекция. 

Повреждение пупочной вены при ее канюлировании обычно происходит в области перехода сосуда в печеночную ткань. При подозрении на разрыв вены следует тщательно осмотреть круглую связку, которая иногда имбибируется кровью. Связку мобилизируют, перевязывают места кровотечения проксимальнее или прошивают печеночную ткань вокруг входящих сосудов и лигируют. 

Разрывы сосудов брыжейки сопровождаются обширной гематомой. Необходимо удалить сгустки крови, тщательно осушить брюшную полость и только после этого можно найти и лигировать кровоточащий сосуд. В ряде случаев к моменту операции сосуд тромбируется и перевязки его не требуется. 

Повреждение полого органа выявляют по наличию свободного газа и гнойного выпота, выделяющихся при вскрытии брюшины. При раннем поступлении ребенка локализацию разрыва определяют путем ревизии кишечных петель и желудка. Если новорожденный направлен из родильного дома спустя сутки и более, то во время лапаротомии хирург встречается с большими трудностями при ревизии брюшной полости. Кишечные петли покрыты фибринозными налетами, спаяны между собой. В таких случаях для ориентировочного выявления места повреждения кишки в брюшную полость наливают теплый 0,25% раствор новокаина с антибиотиками и осторожно массируют пальцем кишечные петли. Брюшную полость осушивают электроотсосом. Поврежденную кишку (желудок) ушивают двухрядными швами. Через отдельный прокол в брюшную полость вводят тонкий ирригатор и рану послойно ушивают наглухо. 

Производят люмботомию. В околопочечной клетчатке обычно скапливается жидкая кровь и сгустки. 

После опорожнения гематомы осматривают почку. Если имеется кровотечение, обусловленное разрывом ее капсулы, то рану ушивают отдельными кетгутовыми швами. Однако чаще травмированным оказывается надпочечник. Ткань его настолько изменена в связи с кровоизлиянием, что легко удаляется со сгустками крови. После удаления поврежденного надпочечника производят тщательный гемостаз, к его ложу подводят тампон с гeмостатической губкой и рану послойно зашивают. За брюшинная гематома, возникшая при разрыве надпочечника, иногда вскрывается в брюшную полость. 

В послеоперационном периоде в первые 12—24 часа проводят парентеральное питание. Затем начинают кормление через рот. Аппарат капельного вливания снимают через 1—2 дня. Ребенку в первые 5—7 дней вводят сердечные средства, витамины, антибиотики, назначают повторные трансфузии крови и плазмы. В случаях повреждения надпочечника показано введение преднизолона 3—5 дней по 5 мг ежедневно 2 раза. Длительный курс гормонотерапии противопоказан. Оставленные тампоны в брюшной полости или забрюшинном пространстве подтягивают на 5—6-й и удаляют на 8—10-й день. Швы снимают на 9—11-й день после операции. Наиболее тяжело протекает послеоперационный период у новорожденных с комбинированной травмой полых и паренхиматозных органов в связи с развивающимся перитонитом на фоне кровотечения и печеночной недостаточности.

Среди оперированных нами 22 новорожденных 7 погибло. Эти дети поступили в поздние сроки, в тяжелом состоянии, двое из них с комбинированной травмой. Причиной смерти был шок, интоксикация, острая кровопотеря и в одном случае перитонит. 

Отдаленные результаты, проверенные у перенесших операцию новорожденных, показывают, что дети хорошо развиваются и практически здоровы. 

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ