Выявление скрытых и редких повреждений внутренних органов и костей скелета

На этапе реанимации не всегда удается диагностировать все повреждения. Это происходит в тех случаях, когда они не проявляют себя какими-либо отчетливыми симптомами, а также в тех случаях, когда они могут быть выявлены с помощью сложных специальных исследований. Нужно быть особенно внимательными к пациентам, переведенным из районных больниц, которые не имеют в своем распоряжении той диагностической аппаратуры, которая есть у крупных лечебных учреждений, и достаточного опыта в лечении пострадавших с политравмой. 

«Двухэтапные» разрывы селезенки происходят в случаях подкапсульных разрывов. Увеличение двигательной активности, повышение артериального давления, продолжающееся кровотечение с увеличением подкапсульной гематомы, приводят к разрыву капсулы селезенки и излиянию крови в свободную брюшную полость. Абдоминальные симптомы обычно стертые и на первый план выходят расстройства гемодинамики в виде коллапса. Со стороны живота может быть небольшое вздутие, болезненность и некоторое напряжение мышц брюшной стенки в левом подреберье. У подавляющего большинства пациентов имеются переломы нижних ребер слева, поэтому нельзя сразу определенно сказать, вследствие чего имеется болезненность и напряжение мышц в левом подреберье. 

При малейшем подозрении на разрыв селезенки необходимо экстренное УЗИ брюшной полости, которое является наиболее быстрым и информативным диагностическим мероприятием. На физикальные симптомы можно опираться только в далеко зашедших случаях, когда в брюшной полости большое количество крови. Понятно, что до такого состояния пострадавшего нельзя допускать. Методомлечения разрыва селезенки является операция спленэктомии, которую выполняет дежурный хирург. Пострадавшего после операции вновь помещают в реанимационное отделение и возвращают в ОМСТ через 2—4 дня, после восстановления перистальтики кишечника и восполнения кровопотери. 

Обычно эти гематомы диагностируют в реанимационном отделении по данным УЗИ. Клинически они могут себя не проявлять. Этим пострадавшим мы назначали ежедневное УЗИ печени. Если гематома увеличивалась, что свидетельствовало о продолжающемся крово- или желчетечении, то этого пациента передавали хирургам для активных действий. 

Поздние внутричерепные гематомы мы выявляем у 2—5 пациентов в течение года, т.е. у 0,5—1,2% пострадавших, переведенных из реанимационного отделения. За редкими исключениями они не являются полной неожиданностью и находкой. Признаки черепно-мозговой травмы присутствуют сразу с момента поступления в реанимационное отделение в виде амнезии, оглушения, наличия ран и гематом волосистой части головы. Этих пациентов обследуют по обычной программе (рентгенография черепа, спинномозговая пункция, компьютерная томография) и находят небольшие очаги ушибов мозга или субдуральные гематомы не более 20 см3. В связи с регрессом черепно-мозговой симптоматики этих больных переводят в ОМСТ. 

Первые сутки после перевода состояние пациента остается стабильным, однако затем появляется неадекватность поведения, потеря ориентации, что расценивается как начинающийся делирий. У части больных о нарастании внутричерепной гематомы свидетельствует постоянное угнетение сознания вплоть до комы или (редко) появление судорог (эпилепсия Джексона). При нарастании черепно-мозговой симптоматики, угнетении сознания необходимо немедленно вызвать нейрохирурга, который направит пострадавшего на КТ головного мозга. Если на КТ не определяют существенных изменений по сравнению с КТ, сделанной при поступлении пострадавшего, то необходимо исключить жировую эмболию большого круга кровообращения, а при неадекватности поведения — алкогольный делирий. 

Больной М.,29 лет, 28.11.04 попал в автоаварию. Получил черепно-мозговую травму, открытый перелом обеих костей левой голени. Доставлен в РО НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в тяжелом состоянии, с АД 95/60 мм рг. ст., пульсом 112 ударов в 1 мин, в состоянии поверхностнойкомы. На КТ головного мозга имеются признаки острой субдуральной гематомы в правой лобно-теменной области (23 см3), конвексиальное САК, смещение срединных структур на 2 мм влево. На рентгенограмме имеется оскольчатый перелом левой голени с небольшим смещением. В области перелома рана 3x1 см, проникающая до зоны перелома. Больному начата противошоковая инфузионная терапия, выполнена хирургическая обработка открытого перелома, отломки сопоставлены и фиксированы АНФ. Поскольку после терапии была положительная динамика, больной пришел в себя, стал активным и, учитывая небольшой объем субдуральной гематомы, решено от трепанации воздержаться и продолжить противошоковую терапию в условиях РО. 

В связи с нарастанием расстройств дыхания 29.11.04 наложена трахеостома и проводилась ИВЛ в режиме вспомогательной вентиляции. Постепенно состояние улучшилось, сознание восстановилось, 06.12.04 был деканюлирован и 07.12.04 был переведен в ОМСТ. 08.12.04 состояние внезапно ухудшилось, больной впал в кому, появилась анизокория, выраженная ригидность затылочных мышц. На КТ головного мозга — гидрома правой лобно височной области (63 см3) и левой височно теменной области (50 см3), посттравматическая ишемия левой лобной доли (5 см3), конвексиальное САК. 08.12.04 была сделана операция — наружное дренирование субдуральных гидром с обеих сторон через трепанационные отверстия. Послеоперационный период тяжелый, но постепенно состояние улучшилось, больной пришел в сознание и 23.12.04 вновь переведен в ОМСТ. Выздоровление.

Как казуистические случаи, могут наблюдаться разрывы диафрагмы, пищевода, двенадцатиперстной кишки и разрыв аорты. Они наблюдались нами, как правило, у пациентов, переведенных из других больниц, где у врачей был недостаточный опыт лечения политравм. 

Разрыв левого купола диафрагмы может быть заподозрен по обзорным рентгенограммам грудной клетки, сделанным при поступлении пострадавшего в реанимационное отделение. Обычно имеются множественные переломы ребер слева и затемнение в нижних отделах левой плевральной полости. Нередко виден высоко стоящий газовый пузырь желудка. Однако если в левой плевральной полости имеется средний или большой гемоторакс, количество излившейся крови более 500 мл, то на фоне общего затемнения левой половины грудной клетки заподозрить разрыв диафрагмы бывает трудно. Он может быть относительно ясен, если сделать рентгенограмму сразу после пункции или дренирования левой плевральной полости. 

В этих случаях на рентгенограмме остается затемнение без четкого уровня неправильной формы, определяются газовый пузырь желудка и характерные раздутые петли ободочной кишки, что позволяет быть уверенным в том, что у пациента есть разрыв левого купола диафрагмы.В этом диагнозе также можно быть уверенным, если при пункции левой половины грудной клетки в VI межреберье по средне-подмышечной линии получают застойное желудочное содержимое. Для окончательной диагностики через тонкий зонд, вставленный в желудок, вводят водорастворимый контраст и делают рентгенограмму грудной клетки, на которой тень желудка будет располагаться в левой плевральной полости. 

Разрыв правого купола диафрагмы встречается значительно реже и сочетается с разрывами печени. Его диагностируют во время экстренной лапаротомии. В ОМСТ неустановленный ранее разрыв правого купола дифрагмы мы не наблюдали. 

К крайне редким повреждениям, которые были выявлены в ОМСТ, относится разрыв аорты. Мы наблюдали его у двух пациентов. Один из них погиб на 11-й день после травмы от профузного желудочного кровотечения вследствие пенетрации ложной аневризмы аорты в желудок, второго удалось спасти. Это был первый в нашей стране успешный случай ушивания разрыва аорты и разрыва диафрагмы. 

Больной К. ,40 лет, переведен в отделение сочетанной травмы Московского НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 09.07.86, через 8 сут после автоаварии, в момент которой он был фиксирован «ремнем безопасности». Сразу после травмы у больного, в одном из стационаров г. Москвы, куда он был доставлен, были выявлены перелом V-VII ребер слева, гемопневмоторакс, сотрясение головного мозга. Производились плевральные пункции с эвакуацией жидкости и воздуха из плевральной полости, однако на контрольных рентгенограммах продолжала сохраняться тень в проекции нижней доли левого легкого с горизонтальным уровнем. При поступлении в Институт произведена плевральная пункция с эвакуацией 460 мл серозно-геморрагического экссудата и при повторном рентгеноконтроле плевральной полости выявлено смещение пневмотизированного селезеночного угла толстой кишки выше левого купола диафрагмы в переднем его отделе. На 9-е сутки после травмы по неотложным показаниям больной оперирован с диагнозом: «Травматический разрыв диафрагмы слева с пролабированием в плевральную полость селезеночного угла толстой кишки» (хирург В.А.Соколов). 

Под общим обезболиванием в положении больного на правом боку произведена переднее-боковая торакотомия в VII межреберье. На операции по вскрытии плевральной полости обнаружены около 200 мл геморрагической жидкости и рыхлые плевральные наложения. По переднему скату, медиальнее, с переходом на сухожильную часть диафрагмы, имеется линейная рана диафрагмы длиной 6 см, через которую в плевральную полость пролабирует умеренно раздутый участок толстой кишки. Стенки кишки рыхло сращены с перикардом, нижней долей левого легкого, внутренней грудной стенкой и диафрагмой. Рана диафрагмы расширена, края раны взяты на держалку и после ревизии участка кишки произведена ее инвагинация в брюшную полость. Рана диафрагмы ушита отдельными шелковыми швами. При дальнейшей ревизии плевральной полости на передней стенке грудного отдела аорты в ее нисходящей части выявлена гематома размером 5x3 см. При слабом дотрагивании до нее гематома стала нарастать. Кончиком пальца удалось пальпировать дефект стенки аорты размером 1,5 х 0,6 см, с четкой передаточной пульсацией, т.е. диагностирован травматический субадвентициальный разрыв передней стенки аорты. Произведено ушивание дефекта аорты атравматической иглой. При дальнейшей ревизии органов грудной клетки патологии не выявлено. Послойное ушивание грудной стенки, дренирование плевральной полости. На контрольной аортографии — контуры нисходящего отдела грудной аорты четкие, ровные, экстравазации не отмечается. На 30-й день после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Через 1,5 мес больной приступил к труду. 

На профильном клиническом этапе появляется возможность более точной топической диагностики переломов позвоночника, таза, внутрисуставных повреждений. Это представляет не академический интерес, а необходимо для определения показаний к оперативному лечению. Методы точной диагностики будут описаны в соответствующих разделах ниже. 

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы