Замена наружной фиксации переломов на внутреннюю

Прежде всего возникает вопрос: зачем нужно менять? 

1. Сохраняющееся смещение костных отломков, неустранимое в АНФ (78%). 

2. Повторно появившееся смещение костных отломков из-за несостоятельности аппаратов наружной фиксации (11%). 

3. Отсутствие рентгенологических признаков начала консолидации через 6—8 нед с момента травмы (6,6%). 

4. Выявленная интерпозиция мягкими тканями. 

5. Высокая вероятность развития стойких контрактур крупных суставов, особенно при переломах соседних сегментов конечностей и околосуставных переломах, когда для стабильности приходится «замыкать» коленный, голеностопный или локтевой суставы. Стержни и спицы, проведенные через мышцы, воспалительные изменения и рубцевание мышц вследствие их повреждения также способствуют образованию контрактур. 

6. Необходимость постоянного ухода за аппаратами наружной фиксации и постоянного наблюдения и коррекции квалифицированным травматологом-ортопедом. 

7. Желание самого больного. Большинство пострадавших с политравмой — активные молодые люди и их, особенно женщин, угнетает наличие громоздких наружных конструкций аппарата (стержней, штанг, колец), видимых окружающими даже через широкие штанины. Аппараты затрудняют общение, а интимную связь делают во многих случаях вообще невозможной. 

До появления малоинвазивных способов остеосинтеза блокируемыми штифтами, несмотря на недостатки и неудобства внеочаговой фиксации, она оставалась доминирующим способом остеосинтеза приоткрытых переломах, главным образом из-за опасности послеоперационной раневой инфекции. 

Блокируемый остеосинтез снял эти опасения, поскольку штифты вводят из минимальных разрезов вдали от места перелома, костномозговой канал не рассверливают, а прочная фиксация перелома сама по себе предупреждает распространение инфекции. Поэтому в 77,1% случаев мы выполнили замену АНФ на блокируемый штифт и только в 22,9% случаев АНФ являлся окончательным способом стабилизации переломов. В 2004 г. АНФ был заменен на блокируемый штифт почти в 90% случаев открытых переломов. 

Сроки замены по большей части зависят от типа открытого перелома и от заживления раны мягких тканей. 

При открытых переломах I—II ст. можно не дожидаться полного заживления раны и снятия швов, а оперировать блокируемым штифтом после 4—6-го дня с момента травмы. Остеосинтез пластинами мы выполняли несколько позже — после 7-го дня с момента травмы, а разрез делали в пределах здоровых тканей. 

При открытых переломах ИВ и III ст., когда раны более 5 см и заживление более длительное, мы дожидались полного заживления ран, снимали швы и только после этого осуществляли блокируемый остеосинтез. Это происходило на 12—15-й день с момента травмы. 

Если стояли промывные системы или была вторичная обработка открытого перелома, то блокируемый остеосинтез делали не ранее, чем через 1—3 нед после полного заживления ран и удаления дренажной системы под защитой антибиотиков широкого спектра действия. В этих случаях сроки погружного остеосинтеза удлинялись до 4— 6 нед с момента травмы, а иногда и дольше.

В тех случаях, когда стержни АНФ были без признаков воспаления, аппарат наружной фиксации снимали непосредственно на операционном столе. Если в области введения стержней имелось покраснение, сукровично-гнойное отделяемое, нестабильность стержней, то на голень или плечо накладывали заднюю гипсовую лонгету, аппарат полностью снимали и оперировали через 1—2 нед после заживления мест введения стержней и отсутствия гнойного отделяемого. Сломанную резьбовую часть стержней удаляли во время операции блокируемого остеосинтеза, рассверливая кость специальной полой фрезой. 

В ряде случаев после демонтажа АНФ может наступить смещение отломков. Если оно менее, чем на диаметр кости и длина кости не изменилась, то это смещение может быть легко исправлено во времяоперации блокируемого остеосинтеза. Сложнее обстоит дело, если появилось захождение отломков и еще хуже, если оно не было исправлено изначально при первичной хирургической обработке и наложении АНФ. Ко 2—3-й неделе после травмы наступает ригидная ретракция мышц, которую трудно устранить вытяжением по длине на ортопедическом операционном столе. Исключением являются многооскольчатые переломы типа С, когда мышцы бедра или голени в значительной степени лишены своих точек опоры. 

В случаях захождения отломков во время операции блокируемого остеосинтеза вначале накладывали большой дистрактор, растягивали под контролем ЭОПа бедро или голень до устранения захождения и появления диастаза около 0,5 см, фиксировали в этом положении конечность на ортопедическом столе и осуществляли блокируемый остеосинтез. Если дистрактор мешает закрытому устранению боковых смещений, его можно удалить, так как тракции ортопедического стола будет достаточно. 

При поздних сроках (после 4—6 нед) закрытое устранение боковых смещений может оказаться невыполнимым, главным образом, при переломах бедра. В этих случаях мы вводили блокируемый штифт в проксимальный отломок до места перелома, под ЭОПом намечали место перелома, где делали небольшой разрез длиной 4—5 см до места перелома. Двумя однозубыми крючками устраняли боковое смещение отломков и проводили штифт в дистальный отломок. Если захождение отломков бедра или голени было более 1 см, а с момента травмы прошло более 3 нед, одномоментно исправлять этот вид смещения опасно из-за возможных сосудистых расстройств. В такой ситуации на голень мы накладывали аппарат Илизарова и проводили постепенную тракцию по 2—3 мм в сутки. На бедре тракцию осуществляли при помощи стержневого аппарата наружной фиксации с резьбовыми штангами таким же образом. 

Важнейшим элементом при поздних операциях блокируемого остеосинтеза бедра и в меньшей степени голени является устранение контрактуры коленного сустава. После перекладывания пациента на каталку, пока еще действует спинномозговая анестезия, необходимо произвести насильственное сгибание (редрессацию) голени в коленном суставе до 80°. Сгибание должно быть постепенным, чтобы не сломать надколенник. В послеоперационном периоде со 2—3-го дня начинают пассивные движения на электро-механическом тренажере, через 6—7 дней — активные сгибательно-разгибательные движения, в том числе и лежа на животе, если позволяют другие повреждения. 

Остеосинтез открытых внутри- и околосуставных повреждений осуществляли в большинстве случаев при помощи пластин АО. Основным условием было полное заживление мягких тканей и кожи. Разрез кожи проводили вне прежних ран. Техника операций не отличалась от техники остеосинтеза закрытых переломов. 

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы