22.07.2015
Клинико-анатомические аспекты выбора бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава при бесцементном эндопротезировании
Количество предложенных в разное время конструкций для эндопротезирования тазобедренного сустава исчисляется сотнями. Одним из главных факторов, способным улучшить так называемую «выживаемость» эндопротеза, по нашему мнению, является изначальное соответствие типа ножки эндопротеза форме конкретного канала бедренной кости, в который он будет имплантирован.
Количество предложенных в разное время конструкций для эндопротезирования тазобедренного сустава исчисляется сотнями. Одним из главных факторов, способным улучшить так называемую «выживаемость» эндопротеза, по нашему мнению, является изначальное соответствие типа ножки эндопротеза форме конкретного канала бедренной кости, в который он будет имплантирован. Однако концепция абсолютного соответствия представляется нам несостоятельной. Более предпочтительна концепция адаптации кости к имплантату (в отличие от выбора анатомической или индивидуальной ножки, когда, напротив, имеется приспособление имплантата к кости). Эта адаптация происходит по закону Вольфа под действием изменяющегося после имплантации распределения нагрузок и связанного с этим перераспределения напряжений в кости.
Успешная остеоинтеграция (для которой достаточно прорастание поверхности эндопротеза на 15-20%) возможна при стабильной первичной фиксации. С учетом недостаточной прочности губчатой кости при циклических нагрузках, что подтверждено механическими испытаниями, максимально стабильная первичная фиксация может быть достигнута только при плотном контакте ножки эндопротеза бесцементной фиксации с кортикальным слоем кости. Чем протяженнее зона этого контакта, тем жестче первичная механическая фиксация и тем лучше условия для образования остеоинтеграции кости и структурированной поверхности эндопротеза. Если же имплантируемая конструкция фиксируется в проксимальном метаэпифизе, в губчатой кости, то для успешной вторичной фиксации необходим более длительный период ограничения нагрузки, достаточный для восстановления замкнутой ячеистой структуры губчатого костного вещества. Кроме стереометрических параметров имеет значение и величина модуля упругости имплантируемой конструкции и особенности ее поверхности.
Одним из главных условий жесткой первичной фиксации является «соответствие» формы бедренного канала и ножки эндопротеза. Это не означает, что форма ножки должна идеально соответствовать форме костно-мозгового канала, но ее форма должна обеспечивать как можно более протяженную зону опоры на кортикальный слой кости, сохраняя при этом эндостальное кровоснабжение кости.
В качестве критериев прогнозирования исхода эндопротезирования мы оцениваем клинический результат по шкале Харрис, а также рентгенологические изменения в динамике. Анализ последовательных рентгенограмм позволяет нам делать выводы о предпочтительных типах бедренных ножек для разных по форме бедренных каналов.
Уровень гипер- и гипотрофических изменений соответствует разным зонам преимущественной фиксации бедренной ножки эндопротеза. Эти различия имеют прогностическое значение и могут быть ориентиром в выборе наиболее подходящего типа фиксации для конкретного пациента. По нашему мнению, отправной точкой в выборе подходящего варианта ножки должен быть тщательный анализ формы и состояния бедренной кости. При этом мы исходим из положения о том, что применения ножек дистальной фиксации следует избегать при первичном эндопротезировании у молодых активных пациентов в связи с угрозой затруднений при фиксации ножки при реэндопротезировании в случае развития нестабильности. Однако в случаях значительных морфологических изменений проксимальной и промежуточной зон, а также таких типов бедер, при которых невозможно достижение достаточно протяженного контакта поверхности протеза и кортикального слоя кости, применение ножек с дистальной фиксацией является методом выбора. Для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава мы считаем целесообразным применение ножек проксимальной фиксации при отсутствии грубых анатомических изменений бедренной кости и признаков остеопороза. В основном это касается относительно молодых пациентов. На полноценную проксимальную фиксацию можно рассчитывать при наличии достаточного объема губчатой кости нормальной плотности в метафизарной части бедра. Ножки промежуточной фиксации являются наиболее универсальными, так как допускают стабильную первичную фиксацию даже при измененном метафизарном отделе и в случае развития нестабильности остеолитические изменения в истмальной зоне не будут катастрофическими, что сохранит возможность применения ножки дистальной фиксации при реэндопротезировании. Форма ножки промежуточного типа фиксации должна быть подобрана с учетом обеспечения как можно более протяженной зоны контакта протеза с кортикальной костью. Во время ревизии, связанной с асептической нестабильностью эндопротеза, в большинстве случаев показано применение ножек дистальной фиксации бесцементного крепления.
Загородный Н.В., Елкин Д.В., Макунин В.И., Карданов А.А., Банецкий М.В., Гребченко Н.В.
Российский университет дружбы народов, Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, Городская клиническая больница № 31, г. Москва
Теги:
234567 Начало активности (дата): 22.07.2015 16:13:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: тазобедренный сустав,бедро
12354567899
