Особенности периферического кровообращения и микроциркуляции при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева

Состояние периферического кровообращения и микроциркуляции нами были изучены у 21 пациента с наличием ревматоидного артрита III-IV стадии и 4 пациентов с болезнью Бехтерева, которым произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. По данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов нижних конечностей, нарушения магистрального кровообращения в форме гемодинамически не выраженного стеноза артерий голени и подколенной области выявлялись у 6 (24%) пациентов с ревматоидным артритом. Характерно, что достоверные нарушения магистрального кровотока определялись в зоне задней большеберцовой артерии. Это свидетельствует не только о рефлекторной, но и об органической природе поражения сосудов, так как при рефлекторном поражении снижается кровоток преимущественно в проекции ветвей малоберцового нерва и передней большеберцовой артерии. 

У 24% пациентов нарушения микроциркуляции выявлялись до эндопротезирования тазобедренных суставов. По данным лазерной доплеровской флоуметрии, отмечалось нарушение функции микрососудов и их регуляция как в условиях покоя, так и в ходе проведения функциональных нагрузочных проб (температурной, дыхательной, окклюзионной, постуральной). 

По данным компьютерной термографии, в поздние стадии процесса у таких больных выявлялись отчетливые нарушения термотопографии конечностей. У всех отмечалась асимметричная умеренная гипотермия дистальных отделов конечностей типа «носков» с преобладанием ее на пораженной конечности. Это свидетельствовало о снижении поверхностного объемного кровотока мягких тканей и соответствовало данным ЛДФ о преобладании спастико-ишемических микрососудистых расстройств. Гипотермия в области пораженного тазобедренного сустава выявлялась только у 1/3 пациентов. Меньшая взаимосвязь параметров термотопографии проекции тазобедренного сустава с состоянием костно-суставных структур обусловлена значительным мышечным слоем в этой области. В то же время в случаях наличия воспалительного процесса мягких тканей (синовита) у пациентов отмечалась отчетливая гипертермия в проекции сустава. Это служило одним из показаний к назначению противовоспалительного лечения.

Важным, по нашему мнению, было использование термографии для диагностики нестабильности эндопротезов тазобедренных суставов. Нами были обследованы 7 больных с нестабильностью тазобедренных суставов до ревизионного эндопротезирования. У всех были выявлены признаки активации симпатического вазомоторного рефлекса на пораженной конечности вследствие увеличения дополнительной афферентной импульсации за счет нестабильности эндопротеза. Эти факты подтверждают актуальность применения термографического метода, дополняющего рентгенологический диагноз нестабильности эндопротезов. Таким образом, нарушения кровообращения конечностей - один из важных компонентов нарушений трофики тканей в поздние стадии ревматоидного артрита и болезни Бехтерева. Функция микрососудов и микроциркуляция тканей при этом нарушаются в большей степени, чем состояние магистрального кровообращения. Ключевыми звеньями расстройств микроциркуляции служат нарушения венозного оттока и венуло-артериальных реакций, снижение эндотелий-зависимой вазодилатации, а также активация симпатической вазомоторной функции в условиях физиологического покоя. Это приводит к преобладанию спастико-ишемического типа микроциркуляторных расстройств. Для диагностики состояния микроциркуляции и выделения патогенетических звеньев ее нарушений у конкретного пациента целесообразно применение метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), а для исключения воспалительного процесса в зоне сустава или нестабильности эндопротеза - метода термографии. С учетом патогенетических факторов расстройств микрогемодинамики перспективными направлениями коррекции микроциркуляторных нарушений в поздних стадиях ревматоидного артрита и болезни Бехтерева могут служить применение венотоников, антиагрегантов, эндотелиотропных средств (антиоксиданты, сулодексид и др.). 

Нуждин В.И., Крупаткин А.И., Попова Т.П., Бавашев А.С. 

ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», г. Москва