Плазменный гемостаз при эндопротезировании крупных суставов на фоне антитромботической профилактики клексаном

Целью работы являлось изучение показателей плазменного звена гемостаза при эндопротезировании крупных суставов и оценка его изменений на фоне антитромботической профилактики низкомолекулярным гепарином (НМГ) - клексаном. В исследование включено 30 больных в возрасте 37-72 лет с дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренного (24 пациента) и коленного (6 пациентов) суставов III ст., которым выполнена операция эндопротезирования. Все пациенты в качестве медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений получали клексан в дозе по 40 мг за 12 часов до хирургического вмешательства, затем через 12 часов после операции и далее - один раз в сутки в течение 3 недель после операции. Плазменный гемостаз оценивали в динамике, на 1, 3, 5, 7, 10 и 20-е сутки послеоперационного периода. Определяли общие клоттинговые показатели (АЧТВ, тромбиновое время, протромбиновое время), фибриноген, антитромбин III, маркеры активации системы гемостаза (ТАТ, РФМК, Д-димер). Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 6.0. 

В дооперационном периоде наблюдали тромбинемию, увеличение концентрации фибрин-мономерных комплексов, повышенное образование и лизис нерастворимого фибрина в 36,7%, 43.3% и 46% случаев соответственно, что свидетельствует о значительной активации системы гемостаза у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями в суставах. 

Оперативное вмешательство вызывало гиперкоагуляционные сдвиги у всех больных уже на первые сутки, что выражалось в существенном увеличении тромбинообразования, значительной активации образования растворимого фибрина. Определенный вклад в развитие тромбинемии в раннем послеоперационном периоде могло вносить существенное снижение уровня антитромбина. Восстановление активности антикоагулянта происходило к 5 суткам и его нормальные значения сохранялись до конца исследования. Высокий уровень коагуляционной активности сохранялся до 5-х суток, затем происходило его постепенное снижение. Аналогичные изменения обнаружены для фибриногена - субстрата фибринообразования и маркера острофазной воспалительной реакции.

Иной характер имела динамика Д-димера, являющегося маркером не только активации свертывания крови, но и фибринолиза. Через сутки после операции наблюдали существенный рост продуктов деградации фибрина без дальнейшего нарастания к 3 суткам. Возможно, это связано с депрессией фибринолиза в раннем послеоперационном периоде. Значительное увеличение концентрации продуктов лизиса фибрина наблюдали с 5-х суток, данный повышенный уровень сохранялся до конца срока наблюдения, что связано, по-видимому, со стимуляцией препаратами гепарина эндогенного фибринолиза и усилению формирования Д-димера. 

При оценке состояния системы плазменного гемостаза после 20-дневного курса профилактики тромбоэмболических осложнений клексаном обнаружено сохранение протромботических изменений. Так, повышенный уровень тромбинообразования выявлялся у 86,7% пациентов, повышение активности образования растворимого фибрина - у 90% обследованных, продуктов лизиса нерастворимого фибрина - у 96 % , концентрация фибриногена превышала норму у 55,2% больных. 

Таким образом, у значительного числа пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями крупных суставов уже на дооперационном этапе выявляется повышенная активность свертывающей и фибринолитической систем. Эндопротезирование существенно усиливает процессы тромбино- и фибринообразования, которые достигают максимума на 3-5-е сутки. Протромботические гемокоагуляциониые изменения сохраняются в течение трех недель послеоперационного периода, несмотря на пролонгированное профилактическое использование НМГ. 

Антропова И.П., Рейно Е.В., Осипенко А.В. 

ФГУ «Уральский НИИТО им В. Д. Чаклина Росздрава», г. Екатеринбург