Баланс связок при первичном эндопротезировании коленного сустава

Результаты долгосрочных исследований показывают, что успех в артропластике коленного сустава может быть достигнут при соблюдении основных принципов эндопротезирования, восстановления нормальной анатомической оси и воссоздания сбалансированной работы сохраненного связочного аппарата коленного сустава. 

За 12 лет работы в отделении эндопротезирования выполнено более 1500 первичных артропластик коленного сустава. 

Варусная деформация в нашей практике встречалась намного чаще вальгусной и сочеталась со сгибательной контрактурой сустава, что отмечено в основном у больных с идиопатическим гонартрозом. 

Вальгусная деформация в сочетании с комбинированной контрактурой сустава наиболее часто встречалась у больных ревматоидным полиартритом и с посттраматическими поражениями суставов. 

В наших наблюдениях имплантация эндопротеза проводилась по общепринятой схеме, рекомендуемой производителем. 

После завершения спилов бедренной и большеберцовой костей мы удаляли остеофиты на задних и боковых частях мыщелков бедренной кости, внутрисуставные тела из задних отделов капсулы, после чего при помощи специальных вставок разной толщины проверяли симметричность и равность давления сгибательного и разгибательного промежутков. 

Подбирался тибиальный компонент необходимой высоты и определялся баланс и равномерность натяжения боковых коллатеральных связок. Для этого выполняли варусное и вальгусное отклонение голени. В норме баланс коллатеральных связок и степень их натяжения определялись расширением суставной щели при боковой нагрузке при варусном и вальгусном отклонении голени от 1 до 1,5 мм. При отсутствии симметричности сгибательно-разгибательной шели баланс достигается путем воздействия на параартикулярные мягкие ткани. 

При варусной деформации наблюдали сужение суставной щели в медиальном отделе и выполняли освобождение передней порции большеберцовой коллатеральной связки на тибиальной части. Мобилизацию глубокой порции внутренней коллатеральной связки проводили путем отсечения изогнутым остеотомом от места прикрепления к большеберцовой кости. При недостаточности - поднадкостнично обнажали внутренний мыщелок большеберцовой кости и далее выполняли пробное вправление, при необходимости от места прикрепления отсекали поверхностную порцию внутренней коллатеральной связки.

При вальгусной деформации последовательно проводили релиз капсулы от заднелатерального отдела тибиального плато. Отсечение илиотибиального тракта от места его прикрепления к большеберцовой кости выполняли, если при пробном вправлении выявляли плохое скольжение надколенника. При недостаточном балансе разрез продлевали в поперечном направлении: кпереди до наружного края собственной связки надколенника, кзади до наружной боковой связки. Если была показана дальнейшая мобилизация, то наружную коллатеральную связку и сухожилие подколенной мышцы отсепаровывали от надмыщелка бедра и смещали кзади, далее оценивали натяжение задней крестообразной связки и при необходимости иссекали ее. 

Величину коррекции оси конечности, амплитуду движений и стабильность сустава оценивали во время пробной сборки и после установки всех компонентов эндопротеза. 

После достижения сбалансированности связочного аппарата и достаточного объема движений производилась имплантация эндопротеза. 

С целью профилактики послеоперационной контрактуры послойное ушивание операционной раны производилось в положении сгибания коленного сустава под углом 160°, послеоперационная иммобилизация коленного сустава проводилась не более 3 суток, после чего больным начинали ЛФК с целью разработки движений коленного сустава. 

При артропластике коленного сустава важно сбалансировать медиальные и латеральные отделы сустава для равномерности распределения нагрузки на эндопротез с целью сохранения объема движений и предотвращения преждевременного износа компонентов эндопротеза. 

При невозможности достичь нормального баланса связочного аппарата показана имплантация эндопротезов связанного типа. 

В. М. Прохоренко, С. М. Фоменко 

ФГУ НИИТО, г. Новосибирск