28.02.2025

Отдаленный прогноз течения туберкулеза и факторы, его определяющие, у больных туберкулезом, перенесших COVID-19

Известно, что заболевание новой коронавирусной инфекцией COVID-19 у пациентов с туберкулезом (ТБ) несет дополнительные риски, которые могут привести к неблагоприятному исходу

Введение

Известно, что заболевание новой коронавирусной инфекцией COVID-19 у пациентов с туберкулезом (ТБ) несет дополнительные риски, которые могут привести к неблагоприятному исходу [1, 2, 3]. Было выяснено, что проводились единичные исследования относительно отдаленного прогноза у пациентов с ТБ и ВИЧ/ТБ после перенесенной новой инфекции COVID-19, но с малым количеством пациентов. Так, Д.А. Сутягина и соавторы показали, что за период наблюдения от 2 до 3 лет из 38 человек достигли клинического излечения 65,8% пациентов, выбыли из-под наблюдения 7,9%, умерли 13,2% пациентов [4]. Выявление факторов неблагоприятного отдаленного прогноза у пациентов с туберкулезом после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 является важным фактором для выбора дальнейшей персонифицированной терапии и тактики ведения пациента.

Цель исследования: выявить факторы, влияющие на отдаленный прогноз по туберкулезу у больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 95 историй болезни пациентов в возрасте от 18 до 75 лет с течением туберкулеза (ТБ) и с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19, проходивших лечение в БУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4». Отдаленный прогноз этих пациентов и текущая группа диспансерного учета были уточнены в электронном регистре пациентов, состоящих на учете у фтизиатра по месту жительства.

Критерии включения в исследование: возраст 18–75 лет, подтвержденная новая коронавирусная инфекция COVID-19, подтвержденный случай активного туберкулеза органов дыхания, выписка из стационара после излечения COVID-19 и курса лечения туберкулеза. Критерии невключения в исследование: возраст младше 18 и старше 75 лет, снятие с учета по причине выбытия с территории и в исправительно-трудовые учреждения. Протокол исследования одобрен на заседании локального этического комитета ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, протокол № 11 от 16.09.2022 г.

Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от отдаленных исходов. Группу 1 составили пациенты с клиническим излечением туберкулеза – 38 человек – и снятые с учета по окончании сроков диспансерного наблюдения – 12 человек (n=50). Группа 2 включала умерших от туберкулеза и других причин (n=29). В группу 3 вошли пациенты с прогрессированием туберкулеза – 2 человека, с переходом в хроническую форму – 4 человека и с рецидивом туберкулеза – 10 человек (n=16).

Полученные результаты обработаны с помощью программы IBM SPPS Statistics, версия 26. Для определения нормальности распределения использовались критерии Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Сравнение трех групп по количественному признаку с нормальным распределением осуществляли посредством однофакторного дисперсионного анализа. Оценку однородности дисперсий проводили с помощью критерия Ливиня. Сравнение трех и более групп по количественному признаку с распределением, отличным от нормального, осуществляли с помощью критерия Краскела–Уоллиса (H) с анализом попарных сравнений, в значение значимости вносили поправку Бонферрони. Для сравнения номинальных показателей использовали таблицы сопряженности с подсчетом показателя Хи-квадрат Пирсона (χ2).

Критический уровень значимости в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Для показателя возраста была проведена проверка нормальности распределения, которая показала, что возраст в общей выборке представляет собой нормальное распределение, а срок после выписки имеет распределение, отличное от нормального (табл.1).

Средний возраст пациентов в общей выборке составлял 48,0±1,2 года.

Медиана срока после выписки составляла 446,0 [12; 1178] дней.

В связи с нормальным распределением возраста во всех группах исхода были использованы параметрические критерии (табл. 2).

Средний возраст в группе 1 составлял 48,19±1,65 года, в группе 2 – 50,42±2,06 года, в группе 3 – 43,03±3,03 года.

Медиана срока после выписки в группе 1 составляла 455,0 [58; 1130] дней, в группе 2 – 253,0 [12; 1056] дня, в группе 3 – 616,5 [48; 1178] дня.

 

Исход ТБ не зависел от возраста пациентов (F=2,11, p=0,127).

При анализе сроков наблюдения после выписки были выявлены достоверные различия в группах исхода ТБ (H=12,609, p=0,002). При анализе попарных сравнений в группе умерших от ТБ и других причин пациенты достоверно меньший период времени наблюдались у фтизиатра, в отличие от пациентов с клиническим излечением, снятых с учета, и с возникшим рецидивом ТБ (H=28,86, p=0,002).

Также обнаружено, что умершие от ТБ и других причин достоверно меньший период времени наблюдались у фтизиатра, чем пациенты после клинического излечения и снятые с учета (H=16,742, p=0,028). Не выявлено значимых различий между группами пациентов с клиническим излечением и снятых с учета и пациентами с рецидивом, прогрессированием ТБ и переходом в хроническую форму (p>0,05).

Проведен анализ гендерных и социальных факторов и их влияния на отдаленный прогноз. У пациентов без инвалидности достоверно чаще наблюдался благоприятный прогноз, в отличие от пациентов с инвалидностью, у которых достоверно чаще отмечался летальный исход в дальнейшем (p<0,05) (табл. 3). Пол, место жительства, наличие жилья, семейное положение, наличие работы, пребывание ранее в ИТУ, наличие детей, проживание с сожителями или родственниками и уровень образования не являлись достоверными факторами, влияющими на отдаленный исход ТБ (p>0,05) (табл. 3).

Проведен анализ медицинских факторов в группах. Пациенты без ВИЧ-инфекции достоверно чаще в дальнейшем имели благоприятный прогноз по течению ТБ (p<0,05). 

Хронические гепатиты В, С, В+С, сахарный диабет 2-го типа, лечение в ОРИТ во время лечения COVID-19 и нежелание пациента продолжать лечение COVID-19 в стационаре достоверно не влияли на отдаленный прогноз ТБ (p>0,05) (табл. 4).

При анализе отдельных форм туберкулеза было выявлено, что при фиброзно-кавернозном туберкулезе достоверно чаще в дальнейшем наблюдался летальный исход (табл.5).

В исследовании выявлены факторы, которые влияют на отдаленный прогноз у пациентов с ТБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19. Так, одним из факторов неблагоприятного исхода являлось наличие инвалидности. Согласно методическим рекомендациям «Медико-социальная и военно-врачебная экспертиза в пульмонологии и фтизиатрии» (2020 г., Российское респираторное общество), критерием установления инвалидности является нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, в диапазоне от 40 до 60% для III группы и выше для I и II групп [5]. Вероятнее, снижение резервных возможностей организма в дальнейшем ведет к неблагоприятному исходу. 

Другим выявленным фактором являлось наличие ВИЧ-инфекции. В последнее время регистрировалось увеличение доли впервые выявленного ВИЧ-ассоциированного туберкулеза до 25,1% [6]. В Омской области отмечается улучшение эпидситуации по туберкулезу, однако снижение показателя инвалидности вследствие ТБ непропорционально, так как происходит увеличение числа коморбидных пациентов преимущественно трудоспособного возраста, в том числе ВИЧ-инфицированных с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя [7]. Также было обнаружено, что пациенты с фиброзно-кавернозным туберкулезом в дальнейшем имели неблагоприятный отдаленный прогноз.

Заключение

Настоящее исследование выявило, что наличие инвалидности и ВИЧ-инфекции существенно ухудшало отдаленный прогноз у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19. Эти факторы являются значимыми детерминантами как краткосрочного, так и долгосрочного исхода заболевания, что подчеркивает необходимость специализированного подхода к лечению и реабилитации данной группы пациентов. Результаты исследования авторов указывают на важность интегрированной медицинской и социальной поддержки для улучшения качества жизни и уменьшения риска неблагоприятных исходов у пациентов с сопутствующими хроническими состояниями. В дальнейшем требуется более углубленное изучение влияния различных коморбидных патологий на течение и исход COVID-19 для разработки более эффективных стратегий вмешательства.

  Литература :

1. Global Tuberculosis Network and TB/COVID-19 Global Study Group, Casco N, Jorge AL, et al. Long-term outcomes of the global tuberculosis and COVID-19 co-infection cohort // Eur. Respir. J. 2023. Vol. 62, № 5. P. 1-12. 

2. Sy K.T.L, Haw N.J.L, Uy J. Previous and active tuberculosis increases risk of death and prolongs recovery in patients with COVID-19 // Infect Dis (Lond). 2020. Vol. 52(12). P. 902-907.

3. Tamuzi J.L., Ayele B.T., Shumba C.S., Adetokunboh O.O., Uwimana-Nicol J., Haile Z.T., Inugu J., Nyasulu P.S. Implications of COVID-19 in high burden countries for HIV/TB: A systematic review of evidence // BMC Infect Dis. 2020. Vol. 20(1) P. 744

4. Сутягина Д.А., Шпрыков А.С., Наумов А.Г., Чистякова И.В., Даутова И.В. Клиническая характеристика и исходы терапии случаев сочетанной инфекции туберкулез и COVID-19 в Нижегородской области // Вестник новых медицинских технологий. 2024. №2. С. 49-55.

5. Методические рекомендации «Медико-социальная и военно-врачебная экспертиза в пульмонологии и фтизиатрии». 2-е изд., испр. и доп. М.: РРО, 2020. 64 с.

6. Клинические рекомендации «Туберкулез у взрослых 2024»

7. Шамшева Е.В., Бородкина С.П., Муканова А.К., Зубенко О.В., Багишева Н.В., Мордык А.В. Изменения показателей инвалидности по туберкулезу легких в Омской области // Туберкулез и болезни легких. 2019. Т. 97, №5. С. 16-21.

Авторы:

Кухлов В.В. (1), Кухлова Д.О. (1),  Мордык А.В. (1),  Ситникова С.В. (2)

1 ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России

2 БУЗОО "Клинический противотуберкулезный диспансер №4"

Теги: туберкулез
234567 Начало активности (дата): 28.02.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  туберкулез, ВИЧ-инфекция, вич-ассоциированный туберкулез, covid-19, отдаленные исходы, прогноз
12354567899